Villar Kuri J, Montenegro Tapia T, Martínez Franco C, Aveleyra Fierro R, Sáez-Espínola F, Villaseñor Díez J, Guevara Chavarría O, Flores Orta R

Objetivo: Comparar los resultados visuales y anatómicos con tres tipos de técnicas quirúrgicas de extracción de catarata traumática asociada o no a otras lesiones oculares.

Material y método: Estudio retrospectivo de serie de casos operados de catarata traumática, con capacidad visual preoperatoria igual o mayor a percepción luminosa.

Resultados: Se estudiaron 89 ojos con diagnóstico clínico de catarata traumática. La diferencia al comparar la capacidad visual postoperatoria con la preoperatoria fue estadísticamente significativa (p= 0,05 U de Mann Whitney).

Conclusiones: Los resultados obtenidos en este estudio demuestran que la catarata traumática tratada con facoemulsificación y colocación de lente intraocular ofrece un amplio rango de seguridad y posibilidades de rehabilitación visual, a menos que esté asociada a patología vitreorretiniana importante.

Palabras clave: Catarata traumática, cirugía extracapsular, facoemulsificación, capacidad visual.

Objetive: To compare visual and anatomical results with three surgical techniques of traumatic cataract associated or not to other ocular pathologies.

Method: Retrospective study of series of cases operated of traumatic cataract, with preoperative visual capacity equal or higher than light perception.

Results: 89 eyes with traumatic cataract diagnosis were studied. Difference between postoperative and preoperative visual capacity was statistically significant (p= 0.05 U Mann Whitney).

Conclusions: Results shows that the traumatic cataract operated with phacoemulsification with an IOL implant offers a wide range of security and visual rehabilitation except in those cases associated to important vitreoretinal pathology.

Key words: Traumatic cataract, extracapsular cataract extraction, phacoemulsification, visual capacity.

En los últimos años ha habido un progreso significativo en el manejo quirúrgico del ojo traumatizado; el avance tecnológico y el desarrollo de las técnicas quirúrgicas han permitido un diagnóstico más preciso y el manejo adecuado de la patología ocular asociada al traumatismo, obteniéndose resultados anatómicos y funcionales cada día más sorprendentes (1-8). Países que manejan cifras estadísticas confiables, como los Estados Unidos de Norteamérica, reportan que casi 2,5 millones de lesiones oculares ocurren cada año (9); Dana (10) reportó, en 1996, que éstas son las responsables de 40% de los casos de ceguera monocular.

Estudio de serie de casos en forma restrospectiva, realizado en el Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes de la Asociación para Evitar la Ceguera en México, entre 1998 y 2002. Se incluyeron aquellos casos con diagnóstico de catarata traumática asociada o no a lesiones abiertas de las paredes del globo ocular como ruptura, laceración o lesiones penetrantes por cuerpo extraño intraocular, a quienes se les practicó, en forma primaria, facoemulsificación, deslizamiento nuclear o lensectomía, con o sin la colocación de un lente intraocular, que tuvieran un seguimiento clínico mayor de 6 meses y que contaran con datos de exploración oftalmológica completos incluyendo los reportes de los estudios de gabinete, en el caso de que se les hubiese realizado, un estudio ecográfico modo A y B, y el reporte de los hallazgos en la cápsula del cristalino, vítreo y retina. Se excluyeron todos aquellos casos que, al ingresar, presentaron lesiones oculares tan importantes que provocaron la pérdida de la percepción luminosa (pérdida de tejido retiniano en el polo posterior, desorganización total del contenido intraocular o daño irreversible del nervio óptico) (11), aquellos que no contaban con un expediente oftalmológico completo y los que tuvieron un seguimiento clínico menor de 6 meses.

El análisis de los resultados se hizo con estadística descriptiva, con uso de límites mínimos y máximos, porcentajes, mediana y estadística inferencial con uso de la prueba U de Mann Whitney; se comparó la capacidad visual en pacientes operados de catarata traumática asociada y no asociada a otras lesiones oculares sin comparar la técnica quirúrgica empleada.

Se estudiaron 100 expedientes de los que se seleccionaron 89 casos por contar con los criterios de inclusión. La edad de los pacientes estuvo dentro de un rango de 2 a 70 años, con una mediana de 30; predominaron los pacientes del sexo masculino en una proporción de 6:1. Entre el momento del traumatismo y la cirugía de la catarata, transcurrieron entre 1 y 12,775 días con una mediana de 200 días.

El límite mínimo de la capacidad visual preoperatoria fue de percepción luminosa (17,98%, n=16) y el máximo de 6/10 (1,12%, n=1), con una mediana de percepción de movimiento de mano a 10 cm (35,96%, n=32). El límite mínimo de la capacidad visual postoperatoria fue el de falta de percepción luminosa (2,25%, n=2) y el máximo de 10/10 (30,34%, n=27), con una mediana de 7/10 (10,11%, n=9). Al comparar la capacidad preoperatoria con la postoperatoria, se encontró un resultado estadísticamente significativo (p = 0,05, prueba U de Mann Whitney) (fig. 1).

 
Fig. 1. Comparación de la capacidad visual preoperatoria con la postoperatoria (p=0,05).

Los dos pacientes (2,25%) sin percepción luminosa presentaban patología vitreorretiniana severa.

En cuanto a daño agregado, 24,72% (n = 22) presentó lesión en la pared del globo ocular, con herida corneal en 19,10% (n=17) de los cuales 12,35% (n=11) con involucro del eje visual, y herida escleral en el 5,62% (n=5).

El tipo de catarata más frecuente fue la total, en 50,56% (n=45), siguiéndole la opacidad subcapsular posterior en 40,45% (n=36), catarata parcialmente reabsorbida en 6,74% (n=6) y subluxada en 2,25% (n=2).

Se practicó estudio de ecografía ocular en 65,16% de los pacientes (n=58), en los cuales la cápsula del cristalino se encontró íntegra en 56,17% (n=50) y rota en 8,99% (n=8); se reportó hemorragia vítrea en 6,74% (n=6) y desprendimiento de retina en 12,35% (n=11).

El tipo de cirugía practicada fue extracción extracapsular de catarata en 97,75% (n=87), con variante de deslizamiento nuclear en 35,95% (n=32) y con facoemulsificación en 61,79% (n=55); se hizo lensectomía vía pars plana en 2,25% (n=2).

En 97,75% de los casos (n= 87) se implantó LIO. En quienes se hizo la variante de deslizamiento nuclear se colocó un LIO de PMMA, mientras que en los que se practicó facoemulsificación se colocó un LIO de acrílico flexible en la bolsa capsular, cuando fue posible, dependiendo de la integridad de la cápsula.

Con fines descriptivos se hicieron tres grupos de acuerdo con la capacidad visual postoperatoria: el primero incluyó a todos aquellos casos con capacidad visual igual o menor a 1,5/10 que correspondieron al 25,84% (n=23); en el segundo grupo quedaron incluidos los pacientes que recuperaron entre 2,5 y 6/10 que atañeron a 13,48% (n=12), y en el tercer grupo los que alcanzaron una capacidad visual entre 7 y 10/10, correspondiente a 59,55% (n= 53).

La catarata traumática se puede presentar como consecuencia de cualquier tipo de traumatismo ocular (12-18), con mayor frecuencia asociada a laceraciones corneales que pueden involucrar al iris, y también asociada a pequeñas heridas penetrantes (19-23).

La decisión de tratar quirúrgicamente una catarata se debe individualizar al conocerse el estado integral del globo ocular; casi nunca implica una situación de emergencia, por lo que puede manejarse en forma electiva (24-26).

Existen indicaciones precisas para remover en forma temprana una catarata, tal es el caso de ruptura de la cápsula del cristalino por la posibilidad de que pueda favorecer la aparición de inflamación ocular, de glaucoma o de los casos en que impida una adecuada visualización para practicar una cirugía vitreorretiniana urgente; sin embargo, cuando existe una lesión en la pared del globo ocular cerrada con contusión o laceración lamelar, lesión abierta con ruptura del globo, laceración penetrante con cuerpo extraño ntraocular o perforante (de acuerdo con la clasificación BETT —Birminham Eye Trauma Therminology—) (27), la prioridad es restaurar la integridad del ojo, manejar el proceso inflamatorio o infeccioso con el objetivo de mejorar las condiciones del órgano para realizar la cirugía de catarata y la colocación de un lente intraocular en un segundo tiempo quirúrgico.

Varios autores (28-35) reportan muy buenos resultados visuales cuando se practica la cirugía de catarata con colocación de un lente intraocular en forma simultánea al tratamiento de otras lesiones, tanto en adultos como en niños.

Para la colocación de un lente intraocular se debe valorar en forma muy cuidadosa el estado de la zónula, si hay subluxación o luxación del cristalino y el estado general del vítreo y de la retina. El tipo del lente intraocular se debe seleccionar tomando en cuenta la modalidad quirúrgica que se va a practicar, la integridad anatómica del segmento anterior, el grado de lesión en el ojo y los riesgos potenciales.

Nuestro estudio corrobora los excelentes resultados visuales y anatómicos reportados por otros autores y se demuestra la posibilidad de realizar la técnica de facoemulsificación con la colocación de un lente intraocular dentro la bolsa capsular, cuando ésta está íntegra (36-38). Los materiales de los lentes intraoculares de nuestra serie fueron PMMA, polímero de acrilato, y evitamos el uso de lentes de silicona ya que los consideramos de alto riesgo en pacientes con antecedentes de traumatismo ocular que han tenido, o que potencialmente puedan tener, lesiones vitreorretinanas, por la posibilidad de que puedan requerir en su tratamiento el uso de aceite de silicona, pues este fluido se adhiere al lente y lo degrada lo que obligaría al cirujano a retirarlo o a cambiar la prótesis por otra de distinto material.

La experiencia en el Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes de la Asociación para Evitar la Ceguera en México es que no existen lineamientos definidos para la selección del tipo de cirugía y de las cualidades del lente intraocular debido a la variedad de presentación clínica de cada caso, lo que hace de este apartado un reto para el cirujano de segmento anterior. Los casos sometidos a lensectomía (áfacos) correspondieron a aquellos que, teniendo un núcleo blando, requirieron el manejo de una patología retiniana severa.

Basados en los resultados visuales consideramos que la facoemulsificación es la mejor opción para el manejo de la catarata traumática, con la posibilidad del implante de un lente intraocular de polímero de acrilato a través de una incisión pequeña con las ventajas que esto implica, salvo en aquellos pacientes en los que dada la dureza previa del núcleo, aunada a lesiones importantes de la cápsula, zónula o de otras estructuras del segmento anterior, la contraindiquen.