Bermúdez A

Las ventajas y beneficios que brinda el uso del Mantenedor de Cámara Anterior (MCA) durante la facoemulsificación, han sido reconocidos por muchos autores, desde hace más de diez años.

El MCA permite compensar de manera espontánea la salida de líquidos de la cámara anterior, sin colapsos que amenacen la cápsula posterior ni el endotelio corneal y sin depender de la irrigación del facoemulsificador o de los viscoelásticos.

La facoemulsificación realizada con MCA, ofrece una vía de infusión continua independiente, una cámara anterior estable y una presurización ocular permanente durante toda la cirugía.

Es una técnica de bajo costo, que brinda seguridad y evita las complicaciones generadas por las fluctuaciones peligrosas de la cámara anterior durante la facoemulsificación.

Palabras clave: Catarata, facoemulsificación, mantenedor de cámara anterior.

The benefits and advantages that offers the use of Anterior Chamber Maintainer (ACM) throughout the phacoemulsification, its have been recognized for many authors, for more than ten years.

The ACM allow to compensate spontaneously the leaking of fluid from anterior chamber, without collapses that threaten the posterior capsule neither the corneal endothelium, and without to depend of the irrigation from phaco or viscoelastics.

Conclusions: The phacoemulsification performed with support of ACM, to offer a line of continued infusion, independent of phaco, an stable anterior chamber and a permanent ocular pressurization during all surgery. This technique is not expensive, offer security and prevent the complications caused for dangerous fluctuations of anterior chamber during the phacoemulsification.

Key words: Cataract, phacoemulsification, anterior chamber mantainer.

La facoemulsificación con implante de lentes plegables, se impone cada vez más entre los cirujanos de catarata, aunque para lograr resultados exitosos es importante cumplir con algunos principios básicos de este procedimiento. Uno de ellos es que debe realizarse dentro de un «sistema cerrado», donde la cámara anterior se mantenga lo más estable posible y con una presión permanentemente positiva. El Mantenedor de Cámara Anterior (MCA) es un elemento simple y de bajo costo que satisface estos requerimientos.

Hace más de 25 años, Kelman intentó usar un tubo de silicona, pero como éste se colapsaba en la entrada limbar, fue abandonado. Luego siguieron otros intentos pero debido al pequeño diámetro utilizado, estos mantenedores no lograban compensar la salida de líquidos de la C.A. Finalmente, el empleo de mantenedores con el extremo biselado y con un diámetro externo de 0,9 mm y el interno de 0,5 a 0,7, resolvieron el problema.

La dinámica de los fluidos intraoculares y los beneficios del MCA durante la cirugía de catarata ha sido especialmente explicada y divulgada por Blumenthal (1). A principios de la década de los 80 comienza a usar MCA en su técnica extracapsular «Mini-nuc», y en 1994 publica con Assia la técnica de facoemulsificación con MCA (2-4). Posteriormente otros cirujanos han publicado trabajos con sus propias evaluaciones acerca de las ventajas del MCA durante la facoemulsificación (5-14).

La técnica requiere básicamente de una vía de infusión continua constituida por un mantenedor de cámara anterior, una guía de suero y una botella de solución balanceada.

Como elemento complementario, utilizamos un set de aspiración manual (fig. 1) compuesto por una cánula con un mango de aspiración, una tubuladura flexible y una jeringa de 5 ml.

 
Fig. 1. Set de aspiración manual: compuesto por una cánula con un mango de aspiración, una tubuladura flexible y una jeringa de 5 ml.

Luego de la anestesia tópica o subtenoniana (según el paciente), colocamos el MCA de BLUMENTHAL o de LEWICKY (fig. 2), ambos auto-estáticos que poseen un calibre 20 g (diámetro externo de 0,9 mm y diámetro interno de 0,6 mm). El mantenedor permanece conectado —a través de una guía de suero— a una botella de solución balanceada durante toda la cirugía.

 
Fig. 2. Mantenedores de cámara anterior set de aspiración manual: el de Lewicky con sus anillos y el de Blumenthal de diseño cónico.

Los pasos de la técnica son los siguientes.

Tanto las paracentesis como la incisión del facoemulsificador deben ser valvuladas.

• Para el MCA: cerca de hora 6. Su fácil y rápida introducción, se logra a través de una incisión biselada corneal, realizada con un estilete de 20g (de BLUMENTHAL o un MVR tipo V-Lance), que le dará el tamaño justo para una buena estabilidad.

• Para el facoemulsificador: realizamos una incisión corneal o limbar de 3 mm en el cuadrante temporal superior.

• Paracentesis laterales (con estilete 20 g): a 45° de la incisión del faco.

Se efectúa con quistitomo, por la paracentesis lateral (derecha para el diestro) La presurización ejercida por la infusión del MCA, que empuja hacia atrás el diafragma cristalino-zonular, es suficiente para realizar una buena capsulorrexis. Para lograr una rexis con el colgajo capsular «planchado» sobre el cristalino, es importante evitar que las maniobras con el quistitomo abran el labio córneo-escleral de la paracentesis.

También es posible efectuar la «capsulorrexis por vacío», la cual es muy simple de realizar y nos brinda un excelente control del calgajo capsular. Se efectúa con una cánula para corteza 0,3 ó 0,4 conectada al equipo de aspiración manual.

 
Fig. 4. Capsulorrexis por vacío: realizada con una cánula conectada al equipo de aspiración manual.

En esta etapa el MCA nos permite entrar y salir con la punta del facoemulsificador, sin provocar la pérdida de la cámara anterior. Asimismo, cuando se libera bruscamente la oclusión del extremo del faco, el mantenedor restituye inmediatamente el volumen perdido. Habitualmente, trabajando con un vacío promedio de 250 y un flujo de 24 nunca experimentamos colapsos que amenacen la cápsula posterior o el endotelio corneal.

Al utilizar el MCA durante la facoemulsificación, tenemos la tranquilidad de disponer de una cámara siempre presurizada, olvidarnos así del pie que mantiene la irrigación del faco para este fin y concentrarnos mejor en las maniobras intraoculares

 
Fig. 5. Facoemulsificación: no se experimentan colapsos que amenacen la cápsula posterior o el endotelio corneal.

Este paso lo realizamos a través de las paracentesis laterales, con el set de aspiración manual. Este sencillo equipo nos proporciona una excelente maniobrabilidad y control de la aspiración, por lo cual no usamos la punta de aspiración mecánica del facoemulsificador.

La infusión del MCA conserva el saco capsular siempre abierto y las paracentesis laterales nos permiten un buen acceso para aspirar fácilmente el material cortical de hora 12 o cualquier área que requiera de un elemento delicado y una aspiración controlada.

También acá, cuando se libera bruscamente la oclusión de la punta de la cánula de aspiración, el mantenedor restituye inmediatamente el volumen perdido evitando el colapso de la cámara anterior.

 
Fig. 6. Aspiración manual: las paracentesis laterales permiten acceder fácilmente a la hora 12.

Habitualmente utilizamos lentes plegables de silicona con inyector, el cual sella completamente la incisión de modo que no hay salida de líquidos mientras introducimos el LIO. El saco capsular permanece siempre abierto durante el implante, por lo que no es necesario usar viscoelásticos, salvo que se deba implantar una lente que deba ser plegada con pinzas.

También podemos colocar lentes rígidas, favorecidos por la expansión del saco que nos da el mantenedor, y un manipulador de lente intraocular para rotar y calzar los hápticos dentro del saco.

 
Fig. 7. Implante de LIO plegable: sin necesidad de viscoelásticos.

Finalmente, retiramos el mantenedor, verificamos el autosellado de las incisiones y efectuamos la hidratación estromal que consideremos necesaria.

Este método nos ha permitido realizar la facoemulsificación con una cámara estable, con mínimas fluctuaciones durante toda la cirugía. Trabajamos con una presión que podemos regular con la altura de la botella del MCA. Al no depender del pedal de irrigación para conservar formada la cámara anterior, podemos concentrarnos mejor durante las maniobras intraoculares.

Cuando sufrimos complicaciones, estuvimos mejor preparados para enfrentarlas, como en el caso de tener que convertir a EECC, lo único que hicimos fue agrandar la incisión y ,aprovechando la infusión del MCA, realizamos la hidroexpresión del núcleo y epinúcleo.

En situaciones más graves, como la ruptura capsular con pérdida de vítreo, el MCA nos beneficia con una vía de infusión ya instalada. Regulamos la altura de la botella a fin de darle al ojo el tono apropiado y evitar la hidratación exagerada del vítreo. Luego le quitamos la manga de irrigación a la punta del vitreotomo y comenzamos la vitrectomía. Si además hubiera ocurrido la caída de material corticonuclear a la cavidad vítrea y estamos capacitados para efectuar una vitrectomía posterior, solo tendremos que hacer las dos incisiones esclerales para las puntas de vitrectomía e Iluminación, pues ya tenemos colocada la Infusión.

En todas estas situaciones, siempre estuvimos operando bajo un sistema cerrado y presurizado.

No tuvimos hipertensiones postoperatorias, que habitualmente se presentan cuando se usan viscoelásticos.

El MCA es el primer instrumento que ingresamos al ojo y el último en retirar. Éste nos ofrece una restitución inmediata y espontánea de líquidos en la cámara anterior, que nos garantiza trabajar permanentemente con una cámara bien presurizada, sin fluctuaciones peligrosas, y nos independiza de la irrigación del facoemulsificador y de los viscoelásticos.

Si bien el mercado nos ofrece equipos de facoemulsificación con sensores de vacío y sistemas anticolapso, su elevado coste impide que estén al alcance de todos los oftalmólogos, como también sucede con las puntas especiales de aspiración mecánica y los viscoelásticos.

Por esto, consideramos que el MCA es un dispositivo económico que nos da seguridad durante la facoemulsificación, previene complicaciones y reduce sustancialmente el gasto operativo.