Alfonso Sánchez JF, Baamonde Arbaiza B, Fernández-Vega Sanz L, Blázquez JI

Objetivo: Conseguir un espesor de la lamela inferior o igual al 25% del espesor total de la córnea y programar una fotoablación inferior o igual al 20%, para asegurar un lecho estromal postlaser superior al 55% en todos los casos de LASIK miópico.

Método: 930 ojos de 503 pacientes fueron intervenidos de LASIK miópico durante el segundo semestre del año 2001 mediante el microqueratomo Moria LSK-One y el láser excimer VISX S3. El cálculo de la relación de espesores se realizó por sustracción, mediante un programa informático diseñado específicamente para ello, tras tomar a medida de la paquimetría inicial de la córnea y la del lecho estromal después de la queratotomía lamelar.

Resultados: La media del espesor de la lamela fue del 19,8%, estando solo el 2,4% de los casos por encima del 25% (rango: 13,5% - 28,9%). La media de la fotoablación programada fue del 11,3% (rango: 1,2% - 20%). En el 100% de los casos el lecho estromal postlaser fue superior al 55%, oscilando entre el 56,3% y el 82,7%.

Conclusiones: Se puede asegurar y documentar un lecho estromal postláser superior al 55% con la ayuda de un programa informático y controlando el corte y la fotoablación para que no superen el 25% y el 20% respectivamente de la paquimetría inicial. El nomograma propuesto con una relación de espesores de 25-20-55% se puede tomar como referencia para determinar los límites paquimétricos del lasik miópico.

Palabras clave: LASIK miópico, espesor del flap, fotoablación, lecho estromal residual.

Objective: To achieve a lamellar thickness less or equal to 25% of the total thickness of the cornea and programme a photoablation less or equal to 20%, in order to guarantee a postlaser stromal bed greater than 55% in all cases of myopic LASIK.

Methods: 930 eyes (503 patients) were operated on for myopia with LASIK between January and July 2001. Surgery was made by means of Moria LSK-One and excimer laser VISX S3. The calculation of the relationship of the thicknesses was made using a computer programme specifically designed for this, after making the measurement of the initial pachymetry of the cornea and of the prelaser stromal bed.

Results: The mean of the lamellar thickness was 19.8%, this being greater than 25% in only 2.4% of the eyes (range: 13.5% - 28.9%). The mean programmed photoablation was 11.3% (range: 1.2% - 20%). In 100% of the cases the postlaser stromal bed was greater than 55%, this ranging between 56.3% and 82.7%.

Conclusions: A postlaser stromal bed greater than 55% can be guaranteed and recorded with the help of a computer program and by controlling the cut and the photoablation in order that they do not exceed the 25% and 20% respectively of the initial pachymetry. The proposed nomogram with a relation of thicknesses of 25-20-55% can be taken as a reference for establishing the pachymetric limits of myopic LASIK.

Key words: Myopic LASIK, flap thickness, photoablation, stromal residual bed

En la cirugía de la miopía mediante LASIK, la paquimetría corneal se divide en tres zonas: el espesor de la lamela, la fotoablación programada y el lecho estromal residual postláser. En la actualidad no existe un criterio unánime sobre cuál debe ser el espesor del lecho estromal residual que garantice el equilibrio estructural de la córnea habiéndose sugerido valores entre 250 y 300 micras (1-3). Se han propuesto, también, límites absolutos para la paquimetría corneal final post-LASIK de 400 micras (3).

Si asumimos estos conceptos clásicos y los aplicamos a una córnea de 500 micras, podemos relacionarlos con una cierta lógica de la siguiente forma:

Paquimetría inicial: 500 micras.
Lecho residual postlaser: 250 micras.
Paquimetría final: 400 micras.
Fotoablación máxima: 100 micras.
Espesor de la lamela: 150 micras.

Como vemos, la fotoablación máxima corresponde al 20% de la paquimetría inicial y el espesor de la lamela corresponde al 30%.

Esta relación de 30% lamela, 20% fotoablación y 50% lecho residual, nos puede servir inicialmente como referencia para elaborar un nomograma de tratamiento en LASIK miópico dependiendo de la paquimetría corneal. Así, podemos aplicar también, estos mismos porcentajes a cualquier córnea, por ejemplo, a una de 600 micras, obteniendo unos valores absolutos específicos para ella:

Paquimetría inicial: 600 micras.
Lecho residual postlaser: 300 micras.
Paquimetría final: 480 micras.
Fotoablación máxima: 120 micras.
Espesor de la lamela: 180 micras

Este concepto, sin embargo, plantea algunas dudas. La primera, qué método debemos seguir para obtener una determinada relación de espesores de forma sistemática. La segunda, que el porcentaje del 30% que corresponde a la queratotomía lamelar puede ser excesivo e innecesario; si se pudiera reducir al 25%, también mejoraría el lecho estromal residual postlaser del 50% al 55%. Y la tercera y última, que nadie hasta el momento, ha demostrado cuál es la relación de espesores corneales ideal en la cirugía del LASIK miópico, al no documentarse en series extensas de cirugía; es decir, no se ha definido cual es el espesor ideal de la lamela, cual es la fotoablación máxima que puede soportar una cornea o si el 50% de lecho estromal postlaser es el límite de seguridad para evitar una ectasia.

El objetivo que nos planteamos con éste trabajo es conseguir estos porcentajes de espesor corneal (25%-20%-55%) de forma habitual en los pacientes intervenidos de lasik miópico, de manera que aseguremos en todos, un lecho estromal mínimo del 55% del grosor total de la córnea. Estos datos quedarán además registrados en una base de datos informática lo cual nos permitirá extraer conclusiones sobre nuestros resultados a largo plazo.

En primer lugar, elaboramos un nomograma paquimétrico (tabla 1) con la relación de espesores propuesto: 25% lamela – 20% fotoablación – 55% lecho estromal postláser. Para una córnea de 500 micras, el espesor máximo de la lamela sería de 125 micras, la fotoablación máxima de 100 micras, el lecho estromal postlaser de 275 micras y la paquimetría final de 400 micras. Para una córnea de 600 micras, el espesor máximo de la lamela sería de 150 micras, la fotoablación máxima de 120 micras, el lecho postláser de 330 micras y la paquimetría final de 480 micras. Como vemos la máxima fotoablación posible para una córnea de 600 micras se corresponde con 11.00 dioptrías en zona óptica de 6,00 mm según el programa standard del laser excimer utilizado, VISX S3.

En segundo lugar, desarrollamos un programa informático intraoperatorio que nos calcula de forma inmediata la relación de espesores en cada caso, y que registra en una base de datos el resultado de nuestra cirugía (fig. 1). Los datos paquimétricos que debemos introducir son los siguientes: la paquimetría corneal inicial, la fotoablación programada, y la paquimetría del lecho estromal preláser.

 
Fig. 1. Diseño del programa informático para calcular la relación de espesores a partir de la paquimetría corneal inicial, la fotoablación programada y la paquimetría post-queratotomía.

Al introducir en el programa la paquimetría inicial, se determina el valor máximo aconsejable de la lamela (25%) y de la fotoablación (20%). Después, al introducir la fotoablación programada, se determina la paquimetría final, el porcentaje de fotoablación y el máximo espesor que debe tener la lamela para mantener el lecho residual postlaser del 55%. Por último, al introducir el lecho estromal prelaser, nos indica el espesor real de la lamela y el lecho postlaser teórico, tanto en valores absolutos como en porcentajes. Todos los registros obtenidos se almacenan automáticamente en la base de datos.

En tercer lugar, es necesario controlar la técnica de corte para que el espesor de la lamela no sobrepase el 25% de la paquimetría inicial. En este estudio hemos empleado el microqueratomo manual Moria LSK – One (único que empleamos en la actualidad). Los factores de los que depende el espesor del corte con este microqueratomo son: el cabezal elegido (100 / 130 / 160), las características de la cuchilla, la presión de vacío, la velocidad de corte y las características de la cornea (curvatura, diámetro y espesor). En un estudio previo no publicado, basado en la medición intraoperatoria sistemática del lecho estromal prelaser, pudimos comprobar que el espesor del corte depende fundamentalmente del cabezal elegido, de las cuchillas utilizadas y de la paquimetría inicial.

Realizamos la cirugía con el cabezal de 100, y empleamos habitualmente cuchillas nuevas pulidas electroquímicamente (Moria). En ocasiones, cuando el corte debe ser muy preciso, bien porque la córnea es fina o bien porque sea necesario hacer una fotoablación elevada, empleamos cuchillas usadas previamente y que denominamos «calibradas». Es decir, en un primer paciente medimos y registramos el espesor del corte obtenido, se almacenan y se emplean en un segundo paciente. El espesor del corte suele ser similar o inferior al primero. De esta forma tenemos un stock de cuchillas que nos permite seleccionarlas y asegurar el espesor de la lamela siempre que sea necesario. Lógicamente las cuchillas reutilizadas son limpiadas previamente con ultrasonidos, esterilizadas y valoradas al microscopio, para descartar cualquier anomalía en su filo.

La fotoablación se realiza mediante el láser excimer VISX S3/S4 con su programa habitual, seleccionando la zona óptica en función de las dioptrías a corregir, el diámetro pupilar y la paquimetría corneal.

El estudio fue realizado durante el segundo semestre del año 2001. A lo largo de los 6 meses se fueron seleccionando, e incluyendo en la base de datos, pacientes que eran intervenidos por primera vez de LASIK miópico y que cumplían una serie de requisitos básicos:

• Miopía simple o con astigmatismo.

• Examen biomicroscópico normal.

• Paquimetría ultrasónica entre 500 y 600 micras.

• Estudio mediante ORBSCAN II con los 4 mapas dentro de los límites normales.

• Contaje endotelial superior a 2000 células.

La intervención fue realizada en todos los casos por un cirujano (J.A.S.) con amplia experiencia en cirugía refractiva.

Como señalábamos anteriormente, los datos introducidos en la base de datos fueron la paquimetría inicial, la fotoablación programada y la paquimetría del lecho estromal prelaser, lo cual nos permitió obtener por sustracción los valores de espesor del flap y del lecho estromal residual, al igual que el porcentaje de espesor con respecto al grosor inicial de la córnea de cada una de las tres zonas. Estos datos paquimétricos se obtuvieron mediante el paquímetro Sonogage que tiene una capacidad de resolución de 25 micras. En cada ojo se efectuaron siempre tres medidas consecutivas seleccionando la de menor valor.

El diseño del estudio puede considerarse transversal porque, aunque se desarrolla durante 6 meses, cada paciente es valorado solo en un momento determinado, durante la cirugía, y las características de la población, el cirujano y las condiciones en las que se realiza el tratamiento son las mismas en todos ellos.

En total la muestra quedó formada por 930 ojos de 503 pacientes intervenidos de miopía entre –0,50 y –11,00 dioptrías sin o con astigmatismo hasta –5,00 dioptrías. La edad media de los pacientes fue de 32 ± 5 años; 286 eran mujeres y 217 hombres.

En la actualidad estos pacientes continúan siendo revisados periódicamente para evaluar resultados a largo plazo en cuanto a aparición de ectasias y estabilidad refractiva y que serán objeto de próximos trabajos.

Los resultados que presentamos se obtienen después del estudio de la base de datos y vienen reflejados en las tablas 2 y 3. En la tabla 2 se muestran las medias, con sus correspondientes desviaciones estándar, y el rango de los valores absolutos en micras de la paquimetría inicial y final, el grosor del flap, la paquimetría postqueratotomía, la fotoablación teórica y el lecho estromal residual.

Los porcentajes de espesor con respecto al grosor total previo de la córnea se pueden observar en la tabla 3. Prácticamente la totalidad de la muestra se encuentra dentro de los porcentajes objetivo del 25-20-55% que se intentaban conseguir, especialmente el del lecho estromal residual que en ningún caso fue inferior al 55% (valor mínimo 56,3%) y en 898 ojos (96,6%) superó el 60%.

El grosor del flap resultó superior al 25% en 23 ojos (2.4%), sin embargo, dado que en ellos la miopía a tratar no era muy elevada, se pudo realizar la fotoablación prevista manteniendo en todos un lecho estromal residual suficiente que, concretamente, osciló entre el 58.8 y el 72.6%.

Establecer los límites del LASIK miópico, es y será, uno de los principales problemas en la cirugía refractiva. Y esto es así, porque existen varios factores que influyen en su definición. La paquimetría corneal, la morfología de las caras anterior y posterior, la queratometría y el diámetro pupilar, son los parámetros más valorados a la hora de decidir la cirugía refractiva lamelar.

En cuanto a la paquimetría, concretamente el espesor del lecho estromal residual parece ser un factor clave para prevenir la aparición de ectasias corneales en ojos sin queratocono (4-9). Sin embargo, no existe unanimidad en cuanto a cuál es el espesor seguro para mantener la estructura corneal. La mayoría de los autores proponen espesores absolutos de 250 a 300 micras (1-3,10) y alguno considera que quizás sea mejor hablar en términos de porcentaje de espesor con relación al grosor total de la córnea y sugieren el 50% como límite de seguridad (11), lo cual representaría 250 micras en una córnea de 500 micras, pero 300 micras en una de 600. Lógicamente, si seguimos el planteamiento de mantener un 50% de lecho residual en todos nuestros pacientes intervenidos de miopía, el otro 50% debe repartirse entre el espesor de la lamela y la fotoablación. Definir la relación correcta entre los espesores ha sido uno de nuestros objetivos en este estudio.

Diversos autores han demostrado (12-16), y nuestra experiencia lo confirma, que la profundidad del corte es difícil de controlar y de asegurar. Por lo tanto, es complicado adjudicar a la lamela corneal un porcentaje fijo y, más aún, determinar cuál es su porcentaje ideal.

No obstante, debemos ser capaces de prefijar un límite máximo en cada caso e intentar no sobrepasarlo, como hemos intentado demostrar en este estudio. El límite máximo de la profundidad del corte en el 25% de la paquimetría inicial de la córnea (125 micras para una córnea de 500 y 150 micras para una córnea de 600) nos parece el ideal. En principio, es fácil de conseguir, y la lamela que se obtiene, fácil de manejar durante la cirugía. Si quisiéramos establecer un porcentaje del 20%, la lamela sería difícil de conseguir y demasiado fina (para una córnea de 500 micras sería de 100 micras). Además, los queratocitos más anteriores parecen tener un papel primordial en los procesos de cicatrización corneal y de control de la inflamación de manera que los cortes muy finos (de menos de 100 micras) se asocian con mayor activación estromal (17-19). Si quisiéramos establecer un porcentaje del 30%, los cortes serían fáciles de conseguir, pero demasiado gruesos sin necesidad (para una cornea de 600 micras sería de 180 micras) y, como señalan algunos autores 20, un flap grueso podría limitar el rango de corrección o la zona óptica a emplear.

El conocimiento del microqueratomo por parte del cirujano es básico para controlar el corte; en nuestro caso el uso del Moria LSK – One con el cabezal de 100 y el empleo de cuchillas nuevas y calibradas, nos permite no sobrepasar los límites que nos establecemos previamente a la cirugía.

La queratotomía lamelar limitada a un máximo del 25% del espesor inicial de la cornea la hemos denominado «queratotomía lamelar personalizada» (QLP) o «customized lamellar keratotomy» (CLK)

La fotoablación es un dato concreto determinado por las dioptrías a corregir, por lo que se puede prefijar con exactitud. Si asumimos que una cornea de 500 micras podemos dejarla en 400 micras después de la cirugía, el porcentaje máximo de fotoablación es del 20%.

Si aplicamos este mismo porcentaje a una córnea de 600 micras, obtenemos que la máxima fotoablación posible es de 120 micras, que se corresponden con 11.00 dioptrías en gafa, empleando una zona óptica de 6 mm según la programación del láser VISX S3. Como sabemos, 11,00 dioptrías constituye, aproximadamente, el límite clínico y queratométrico de corrección de la miopía. Efectivamente, 11,00 dioptrías en gafa, se corresponden a plano corneal con 9,69 dioptrías; en queratometrías habituales de 43-44 dioptrías, supone aplanar la cornea a niveles de 33-34 dioptrías, límite normalmente aceptado por la mayoría de los autores.

La fotoablación limitada a un máximo del 20% del espesor inicial de la cornea la hemos denominado «fotoablación personalizada» (FAP) o «customized photoablation» (CPA). No descartamos la posibilidad de realizar una fotoablación levemente superior al 20% en algún caso concreto, pero deberíamos compensarlo con un corte más fino.

El lecho post-láser mínimo del 55% obtenido en esta serie, mejora el valor propuesto clásicamente del 50%. Incluso en la mayoría de nuestros pacientes (96,6%) superó el 60%. Estos porcentajes quedan documentados en una base de datos y los podemos relacionar con los resultados refractivos. La impresión clínica es que se mejora, además de la seguridad de la técnica, la eficacia, la predictibilidad y la estabilidad, como intentaremos demostrar en próximos estudios. Probablemente el porcentaje del 60% sea el ideal.

Por último, creemos que el desarrollo de un programa informático ajustado a nuestros criterios y necesidades, es fundamental. La cantidad de datos que se manejan y las posibles combinaciones entre ellos obliga en ocasiones a una rápida valoración. Por ejemplo, ante una elevada corrección miópica, la posibilidad de disminuir la zona óptica en un intento de ahorrar micras, es una cuestión que se plantea a veces en el propio quirófano después de medir el corte obtenido; en ese momento el cálculo informático nos ayuda a elegir la opción más favorable.

La posibilidad de calcular el corte necesario mediante un programa informático, asegurarlo mediante un control riguroso de la queratotomía lamelar y registrar todos los porcentajes relativos en una base de datos, en toda nuestra cirugía LASIK, es de una gran trascendencia clínica. De entrada, nos sirve para demostrar que cumplimos la ley de espesores en todas las ocasiones; nos sirve, también, para valorar las posibilidades de realizar una reoperación con garantías; nos sirve para demostrar ante una posible ectasia que la causa puede estar relacionada con un problema intrínseco de la cornea no diagnosticado, y no con nuestra cirugía; y nos sirve, por último, como referencia para demostrar en el futuro qué porcentaje de lecho residual es el más seguro para evitar un desequilibrio corneal.