Ruiz Viñals AT, Palacín Miranda B, Buil Calvo JA, Tuñí Picado J, Castilla Céspedes M

Caso clínico: Mujer blanca de 31 años de edad con alta miopía (equivalente esférico de –10,5 D OD y de –11,25 D OI) a la que se practicó una queratomileusis in situ asistida con láser (LASIK) bilateral en Noviembre de 1999. Tres meses después de la cirugía su agudeza visual sin corrección era de 20/25 en AO. Un año después de la intervención, la paciente consultó por una disminución súbita de la visión central de su ojo izquierdo. La exploración de la retina reveló una ruptura de la membrana de Bruch (estría de laca) que comprometía la mácula.

Discusión: No existe evidencia de que el procedimiento LASIK cause patología vitreorretiniana y la miopía por sí misma puede producir serias complicaciones maculares. Pero es razonable sospechar que los cambios mecánicos inducidos por el LASIK puedan facilitar las rupturas de la membrana de Bruch.

Palabras clave: Ruptura de la membrana de Bruch, estría de laca, LASIK, alta miopía, patología macular.

Case report: A 31 years old white woman with high myopia (spheroequivalent about –10,5 D OD and –11,25 D OS) underwent bilateral laser assisted in situ keratomileusis (LASIK) in November 1999. Three months after surgery visual acuity without correction was 20/25 OU. A year after surgery the patient complained of a sudden central visual loss of her left eye. The retinal examination revealed a Bruch’s membrane rupture (lacquer crack) involving macula.

Discussion: There is no evidence that LASIK procedure causes vitreoretinal pathology, and myopia itself may cause serious macular diseases. But it is reasonable to suspect that mechanical changes induced by LASIK may facilitate Bruch’s membrane ruptures.

Key words: Bruch´s membrane rupture, lacquer crack, LASIK, high myopia, macular disease.

Actualmente muchos de nuestros pacientes miopes se someten a cirugía refractiva mediante queratomileusis in situ asistida con láser excimer (LASIK). Se han descrito muy pocas complicaciones vitreorretinianas asociadas a este procedimiento quirúrgico y la aparición de enfermedades maculares relacionadas con el LASIK ha sido todavía más excepcional. Sabemos que la maculopatía miópica en fase degenerativa puede presentarse como: atrofia coriorretiniana parcheada, neovascularización coroidea, mancha de Fuchs y rupturas en la membrana de Bruch también conocidas como estrías de laca (fig. 1). La prevalencia de las estrías de laca en ojos miopes con una longitud axial mayor de 26,5 milímetros es del 4%. Éstas son más frecuentes en los hombres jóvenes miopes que en la población miope general. Sus complicaciones son: membranas neovasculares coroideas y hemorragias subretinianas en ausencia de neovascularización.

 
Fig. 1. Estría de laca en un ojo con coriorretinopatía miópica.

Presentamos el caso de una mujer de 31 años de edad sin antecedentes patológicos sistémicos de interés que acudió a nuestro servicio en noviembre de 2000 refiriendo una disminución brusca de la visión central de su ojo izquierdo.

Como antecedentes oftalmológicos destacamos una miopía magna bilateral (equivalente esférico de –10,5 D en OD y de –11,25 D en OI), un área periférica de degeneración en empalizada en su ojo derecho que había sido fotocoagulada en octubre de 1999 y una queratomileusis in situ bilateral asistida con láser excimer practicada en noviembre de 1999 con resultado funcional óptimo y agudeza visual sin corrección óptica de 20/25 en ambos ojos a los tres meses de la cirugía.

Durante la exploración oftalmológica en noviembre de 2000, evidenciamos una agudeza visual no corregida de cuenta dedos a 60 centímetros en su ojo izquierdo que no mejoraba con agujero estenopeico y una agudeza visual no corregida de 20/25 en su ojo derecho. La exploración del segmento anterior y de la tonometría de aplanamiento ofrecieron resultados normales en ambos ojos. La funduscopia del ojo izquierdo reveló una ruptura horizontal de la membrana de Bruch centromacular que alcanzaba la coriocapilar, sin hemorragia subretiniana secundaria. La angiografía fluoresceínica del ojo enfermo mostró una ruptura de la membrana de Bruch que interesaba a la fóvea, sin neovascularización coroidea subyacente (figs. 2, 3 y 4).

 
Fig. 2. Angiografía fluoresceínica en tiempos medios: gran ruptura de la membrana de Bruch que interesa a la mácula.

 
Fig. 3. Angiografía fluoresceínica en tiempos tardíos: ruptura de la membrana de Bruch macular sin neovascularización coroidea subyacente.

 
Fig. 4. Angiografía fluoresceínica en tiempos tardíos: ruptura de la membrana de Bruch macular que afecta a la fóvea.

Existen dos hipótesis que intentan explicar la patogenia del daño retiniano asociado a la técnica LASIK. La primera de ellas se basa en el efecto del propio láser excimer sobre el polo posterior. Las ondas de choque producidas por el láser podrían incrementar el riesgo de desprendimiento del vítreo posterior y de desgarros retinianos secundarios así como también podrían causar alteraciones inespecíficas en los vasos submaculares y en el epitelio pigmentario de la retina. La segunda hipótesis hace referencia al efecto del anillo de succión del microqueratomo. El súbito aumento de la presión intraocular durante la succión y la rápida disminución de ésta durante la liberación del anillo de succión del microqueratomo podrían ejercer una fuerza mecánica de extensión y contracción de la base del vítreo y afectar secundariamente a la retina causando desgarros retinianos y rupturas en la membrana de Bruch. Otro posible mecanismo patogénico que se imputa al anillo es el bloqueo de la circulación retiniana durante la succión seguido por el súbito retorno al flujo circulatorio normal cuando ésta cesa, lo que causaría alteraciones hemodinámicas en el polo posterior que podrían dar lugar a una hemorragia subfoveal en ausencia de neovascularización (1- 3).

A pesar de la aparente verosimilitud de las teorías etiopatogénicas comentadas, existen muy pocos casos descritos de patología macular asociada al procedimiento LASIK. El último trabajo de revisión de complicaciones vitreorretinianas tras LASIK que pudimos encontrar en la bibliografía fue publicado por Loewenstein y colaboradores en el 2002 (1) y solamente recoge 16 enfermedades maculares asociadas al LASIK, de las cuales únicamente dos son rupturas de la membrana de Bruch o estrías de laca. Pallikaris describe el primer caso en 1997 ocurrido tres meses después de la intervención y Ellies en el año 2000 describe el caso de una hemorragia macular sin neovascularización asociada ocurrida cuatro días después de la queratomileusis en un ojo de –18,0 D en el que la angiografía fluoresceínica reveló al mes de evolución la resolución de la hemorragia y la presencia de estrías de laca en la misma zona (4). Otras complicaciones maculares asociadas al LASIK que han sido descritas son: las hemorragias maculares tanto en presencia como en ausencia de neovascularización, las oclusiones de rama venosa macular, las membranas neovasculares subretinianas con o sin hemorragia asociada y los agujeros maculares (5).

La pregunta que debemos hacernos es si la asociación descrita entre la queratomileusis in situ asistida con el láser excimer y la ruptura de la membrana de Bruch responde a una relación causal o simplemente es fruto del azar. Para establecer una relación de causalidad en una asociación descrita es esencial que ésta cumpla los siguientes requisitos:

1. Temporalidad: la causa debe preceder siempre al efecto y ambos deben estar separados por un intervalo razonable en función del mecanismo patogénico. En nuestro caso la ruptura de la membrana de Bruch sucede al LASIK, pero el intervalo entre los dos acontecimientos parece excesivo.

2. Fuerza de asociación: no hemos encontrado en la bibliografía ningún estudio prospectivo y controlado capaz de medir el riesgo relativo de complicaciones maculares después del LASIK por lo que desconocemos la fuerza de la asociación entre ambos sucesos.

3. Relación dosis-respuesta: tampoco hemos hallado ningún trabajo capaz de medir la relación entre la dosis, entendida como cantidad de energía liberada por el láser excimer y/o como fuerza de vacío del anillo de succión, y la respuesta o incidencia de patología macular después de la queratomileusis.

4. Reversibilidad: como en cualquier otro procedimiento quirúrgico, en nuestro caso esta premisa no es aplicable.

5. Consistencia de la asociación: hace referencia a la descripción de sucesos iguales o similares por otros autores en condiciones diferentes. Consideramos que la consistencia de la asociación es muy baja, ya que sólo existen dos casos descritos de rotura de la membrana de Bruch tras LASIK.

6. Plausibilidad biológica: efectivamente todas las teorías comentadas cumplen criterios de verosimilitud.

7. Especificidad: la asociación no es específica ya que el LASIK puede producir distintos efectos y la ruptura de la membrana de Bruch puede tener diferentes causas.

8. Analogía: no encontramos asociaciones similares a ésta que cumplieran criterios de causalidad.

Por todo lo anterior, creemos que podemos concluir que:

1. La alta miopía por sí misma puede causar patología macular.

2. La incidencia de la patología macular tras LASIK es desconocida, pero no parece mayor que la incidencia de patología macular en la historia natural de la miopía magna.

3. No se ha descrito ningún caso de patología macular tras LASIK para corrección de hipermetropía.

4. Es razonable por tanto pensar que la ruptura de la membrana de Bruch no está causada por el LASIK, y que nuestro caso es fruto de la casualidad.

5. Es importante explicar a los pacientes que se van a someter a una intervención de LASIK que con ella sólo se pretende corregir el error refractivo y que la miopía tiene todavía el potencial de producir serias complicaciones vitreorretinianas.