Pérez Suárez RG, Mokey Castellanos MO

Objetivo: Aunque la queratoplastia penetrante es el tratamiento más efectivo en pacientes enfermos de queratocono, los altos astigmatismos así como los defectos esféricos que se observan en el postoperatorio, obligan al uso de lentes de contacto. En el presente estudio nos propusimos evaluar la efectividad del tratamiento con el Láser Excimer, Esiris en las ametropías residuales postqueratoplastia.

Método: Se estudiaron 23 ojos de 18 pacientes, todos con más de 3 años de realizada la queratoplastia y más de 1 año de retiradas las suturas. Queratectomía Refractiva Optimizada con Frente de Ondas (ORK-W) se aplicó en el 87% de los ojos operados (20), en 16 ojos se realizó técnica Lasik y en 4 Lasek. Para este estudio se conformaron dos grupos según la regularidad del astigmatismo: Grupo I: Astigmatismo Regular. Grupo II: Astigmatismo Irregular.

Resultados: La agudeza visual sin corrección en los dos grupos de estudio fue superior a 0,5 y la corrección del cilindro y la esfera está entre el 80-90%.

Conclusión: Con la selección adecuada y aplicación correcta de la técnica quirúrgica los pacientes operados con excimer postqueratoplastia pueden realizar sus actividades sin depender de cristales o lentes de contacto por la buena corrección de sus defectos refractivos.

Palabras claves: Lasek, Lasik, queratectomía refractiva optimizada con frente de onda, queratocono, queratoplastia.

Objective: Allthouth penetrating keratoplasty is the most useful treatment for patients who are complaining keratoconus, very often postsurgery elevated astigmatism and spherical defects need to wear contacts lens. In the present report our principal purpose was to evaluate the effectiveness of Esiris Excimer laser treatment in post keratoplasty refractive errors.

Methods: We studied 23 eyes of 18 patients. Lasik technique was done in 16 eyes and Lasek in 4. Optimized Refractive Keratectomy with Wave Front (ORK-W) was performed in 87% (20 eyes). According with the regularity of the ametropy, two groups were stablished for this study. Group I: regular astigmatism. Group II: irregular astigmatism

Results: The visual acuity without correction in both groups was better than 0.5 and the cylinder/ spherical correction between 80-90%.

Conclusions: We conclude that with good patient selection and efficient Laser Excimer Surgical treatment the patient could performed theirs activity without optical support of contact lens because the good correction of theirs refractive defects post graft.

Key words: Lasek, Lasik, Wave Front Optimized Refractive Keratectomy (ORK-W ) , Keratoconus, Keratoplasty.

El queratocono es una de las principales causas de trasplante corneal perforante en el mundo (1,2), y aunque ha mejorado la supervivencia del injerto con los avances tecnológicos de los últimos años, sin embargo los defectos refractivos residuales pueden asociarse a una decreciente agudeza visual, anisometropía, imagen distorsionada y aniseiconia lo cual puede hacer no exitosa o inefectiva la operación, haciendo depender a estas personas de una corrección óptica permanente (3). Existen diversos métodos para la corrección del astigmatismo post queratoplastia como variadas formas de suturas, ajustes trans y post operatorios de las mismas, diversas formas de trepanación, uso del queratómetro transquirúrgico, retiro de suturas selectivas con auxilio de la topografía corneal, incisiones relajantes, resección en cuña, anillos intra corneales, etc. Todas estas técnicas tienen variados resultados pero en los altos astigmatismos son poco eficaces.

El desarrollo de la cirugía refractiva con Láser Excimer asociado a la aplicación clínica de la ablación corneal a la medida a través de mapas de ondas frontales permitirían que cerca del 80% de las aberraciones puedan ser corregidas operando la córnea misma, ya se trate de errores de desenfoque de esfera o de cilindro (4).

Se realiza un estudio retrospectivo en el período comprendido de enero a julio de 2003, seleccionándose pacientes operados de queratoplastia penetrante por queratocono con ametropías altas, anisometropías o intolerancia a lentes de contacto y a los que se les realizó cirugía refractiva con láser excimer. El tiempo promedio transcurrido entre la queratoplastia y la cirugía refractiva fue de 12,2 años (3-18) y con más de un año de retirada la sutura. El grupo estudio estuvo conformado por 23 ojos, correspondiente a 18 pacientes. El objetivo es el análisis de la aplicación de la Queratectomía Refractiva Optimizada con Frente de Onda (ORK-W) en estos ojos sin tener en consideración la técnica quirúrgica aplicada (Lasik o Lasek) por lo que se retiran del estudio 3 ojos a los cuales se les había realizado tratamiento láser convencional.

Se confeccionaron dos grupos según la regularidad o no del astigmatismo, independientemente del defecto refractivo.

Aplicamos técnica Lasik a 16 ojos (80%) y Lasek a 4 (20%), basándonos en los siguientes criterios:

Lasik:

• Queratometría promedio menor a 48.00 D.

• Paquimetría residual mayor a 250 micras.

Lasek:

• Paquimetría residual menor a 250 micras.

• Mala relación entre el anillo de succión y la córnea.

• Córneas con queratometrías menores de 38.00 D o mayores a 49.00 D.

A todos los pacientes se les realizó en el preoperatorio, agudeza visual (A.V.) sin y con corrección, refracción, topografía, paquimetría, examen biomicroscópico, estudio de la lágrima, tensión ocular y fondo de ojo y en el postoperatorio se evaluaron a los 7, 21días, 3 y 6 meses

Todas las cirugías se realizaron con el Excimer Láser Esiris de la casa comercial Schwind, el microqueratomo usado fue Hansatome para los Lasik, set de Lasek para este tipo de intervención, auxiliado por un topógrafo Keratron Scout versión 3.5.5 y programa ORK – W 1.0.

 
Fig. 1. Topografía y refracción pre y postoperatoria en un ojo operado de queratoplastia y LASIK con astigmatismo miópico compuesto regular.
R pre: -4,50 - 8,00 x 50º 0,5
R post: -2,25 x 125º 0,7.

 
Fig. 2. Topografía y refracción pre y postoperatoria en un ojo operado de queratoplastia y LASIK con astigmatismo miópico compuesto e irregular.
R pre: -8,50 - 3,25 x 106º 0,6.
R post: -1,75 x 75º 0,7.

Del total de ojos estudiados 11 (55%) presentaron un astigmatismo irregular y 9 (45%) un astigmatismo regular en el preoperatorio. La agudeza visual preoperatoria, sin y con corrección, se comportó según tabla 1. Para el astigmatismo irregular de 0,1 y 0,6 respectivamente, correspondiendo al astigmatismo regular una agudeza visual sin corrección de 0,09 y con corrección de 0,5. En el postoperatorio el comportamiento de la visión sin corrección para el irregular fue de 0,56 y con corrección de 0,75; el resultado para el astigmatismo regular no corregido fue de 0,57 y corregido de 0,91.

En ambos grupos la refracción se caracterizó por astigmatismo miópico compuesto y astigmatismo mixto (tablas 2 y 3). En el astigmatismo miópico compuesto los valores en el preoperatorio fueron de –4,29 esfera y –6,75 cilindro en el astigmatismo irregular y de –3,8 esfera y –6,05 cilindro en el regular, modificándose en el postoperatorio a –1,1 esfera y –2,0 cilindro en el irregular y de –0,8 esfera y –1,4 cilíndrico en el regular.

En relación al astigmatismo mixto en el preoperatorio fue de +3,87 esfera y –6,75 cilindro en el astigmatismo irregular y de +3,65 esfera y –7,90 cilindro en el regular observándose en el postoperatorio un cambio en el irregular de +0,7 esfera y –2,90 cilindro y en el regular de –1,2 esfera y –1,75 cilindro

Presentaron complicaciones 3 ojos, dos por detritus y sangre en la interfase y uno por pliegues en el colgajo.

Debido a que la córnea es accesible quirúrgicamente después de una queratoplastia y que toda luz que penetra o sale del ojo tiene que viajar a través de ella (4) damos gran importancia al análisis selectivo del frente de onda corneal el cual permite un tratamiento efectivo de ablación para corregir los defectos refractivos postrasplante empleando el programa Schwind ORK y el excimer láser Schwind 200Hz (5).

En el grupo de pacientes al que realizamos Lasik, el tratamiento se aplicó en un solo tiempo quirúrgico, coincidiendo con otros autores los cuales consideran no necesario realizar el tratamiento en dos tiempos (6,7).

En los 4 ojos a los que se realizó técnica Lasek no observamos haze postoperatorio y la calidad de la visión se comportó igual al grupo que fueron tratados con técnica Lasik. La agudeza visual sin corrección fue superior a 0,5 y con corrección a 0,7 en ambos grupos y fue alentadora la corrección de los defectos esféricos y cilíndricos, lográndose el objetivo de la no dependencia a una corrección óptica permanente. Es de destacar la mejoría de las aberraciones de bajo y alto orden en todos los ojos y aunque no se logró una corrección total de las mismas (8,9), no observamos trastornos en la visión nocturna, ni deslumbramientos.

Las complicaciones que se presentaron fueron solucionadas quirúrgicamente no teniendo repercusión en el resultado visual final. Coincidiendo con otros autores no observamos rechazo en el injerto (10).

1. Las ametropías postqueratoplastia en queratocono fueron el astigmatismo mixto y el astigmatismo miópico compuesto, irregular y regular.

2. La aplicación del ORK-W, nos permitió mejorar la calidad visual sin y con corrección, así como las ametropías y anisometropías que presentaban estos pacientes.

3. En el total de los pacientes se logró la no dependencia de corrección óptica.

4. No se presentaron complicaciones que influyeran en el resultado visual final.