Domene-Hinojosa JL, Caamal-Olvera IY, Moreno-Puente M

Mostrar el efecto tectónico, visual y terapéutico del implante de membrana amniótica, en un caso de úlcera de Mooren severa, con riesgo inminente de perforación en ojo único y describir la cirugía realizada con algunas modificaciones de las anteriores descritas.

Los resultados fueron excelentes, ya que la patología se detuvo debido a las propiedades del tejido y los cambios fueron muy favorables en la anatomía ocular y el pronóstico visual de este paciente.

Palabras clave: Trasplante, membrana amniótica, ulcera corneal, úlcera de Mooren

To show the tectonic, visual and therapeutic effect implanting amniotic membrane in one case of severe Mooren’s ulcer, with impending perforation in unique eye and describe the surgery witch involves some modifications comparing with previously described techniques. The result was excellent, because the pathology process was stopped for the properties of this tissue and the change was very favourable in the ocular anatomy, prognosis and in vision of this patient.

Key words: Amniotic membrane transplantation, corneal ulcer, Mooren’s.

La úlcera de Mooren es un trastorno crónico y doloroso que se inicia con una degeneración marginal en la porción superior de la córnea, que puede extenderse de manera circunferencial y centrípeta, volviéndola opaca, adelgazada y vascularizada, con consecuencias permanentes que van desde la inflamación y cicatrización con pocos síntomas visuales hasta la ceguera y la pérdida del órgano (1). Se la ha asociado a fenómenos inmunológicos y autoinmunes, por lo que en su tratamiento se ha intentado el uso de agentes inmunosupresores, quirúrgicos, etc., con resultados poco alentadores (2).

El implante de membrana amniótica (MA) ha sido usado en el campo de la oftalmología para cubrir superficies corneales y esclerales con defectos (3-5) o en su reconstrucción desde el año 1940 por De Roeth (6) y posteriormente por Sorsby (7); en 1992 se inició su aplicación en Latinoamérica (8). Su asociación en el tratamiento de la úlcera de Mooren es poco frecuente y sólo con el fin de conservar el órgano (9).

Mostramos el efecto tectónico, terapéutico y visual del recubrimiento con membrana amniótica en un caso severo de úlcera de Mooren, de localización superior, con riesgo de perforación inminente en ojo único, así como la descripción de la técnica utilizada, la cual es una modificación de las técnicas ya descritas.

Paciente del sexo femenino, de 78 años de edad, la cual ingresa a nuestro hospital con diagnóstico de úlcera de Mooren bilateral severa. Sólo refería como antecedente de importancia cirugía extracapsular de catarata con implante de lente intraocular en ambos ojos.

Refería evolución de 6 meses con dolor ocular bilateral y disminución de la agudeza visual; en su primera consulta en su clínica local se inició tratamiento con lubricantes sin mejoría; por lo cual es enviada a nuestro servicio oftalmológico en donde se encontró una visión de no percepción de luz en el ojo derecho y percepción de luz en el izquierdo; a la biomicroscopia se observa en el ojo derecho nivel superior, úlcera de Mooren, de aproximadamente 6 mm, perforada, protrusión de iris a través de la misma, tejido circundante licuefacto, atalamia y lente intraocular de cámara posterior in situ; en el ojo izquierdo se observa también úlcera de Mooren del mismo tamaño, con adelgazamiento importante del tejido (perforación inminente) y lente de cámara posterior in situ (fig. 1). Se efectúa evisceración del ojo derecho y se propone recubrimiento con MA del izquierdo, procedimiento que se realiza nueve días después sin complicaciones, al comprobarse que tenía perforación por adelgazamiento severo y tejido licuefacto.

 
Fig. 1. Preoperatorio.

La técnica quirúrgica empleada fué la siguiente:

Se realizó perilimbotomía en 360° con tijeras Wescott y separación de conjuntiva y Tenon de esclera, con dos incisiones relajantes hacia el meridiano de las IX y las III; se colocó injerto de MA (membrana amniótica de Laboratorios SOPHIA) sobre la totalidad de superficie corneal y se fijó a epiesclera con 12 puntos separados de nylon 10-0; se realizó una ventana central en el injerto de aproximadamente 3 mm; no se realizó fijación con suturas a córnea; las incisiones relajantes conjuntivales se cerraron con Vicryl 7-0 (figs. 2 a, b, c y d ).

La tabla 1 resume la evolución del cuadro clínico.

Posquirúrgica (1.er día ): injerto in situ, con visión de percepción de luz (fig. 2).

 
Fig. 2. 24 horas.

Primera revaloración: se realizó dos semanas posteriores a la cirugía, encontrándose injerto in situ, transparente y visión de cuenta dedos a 2 metros (figs. 3 a, b, c y d).

 
Fig. 3. 2.ª semana.

Segunda revaloración: se realizó dos meses posteriores a la cirugía, encontrándose injerto in situ, transparente y visión de 20/200 (figs. 4 a, b, c y d).

 
Fig. 4. 8.ª semana.

Hay que mencionar que el paciente evolucionó a no percepción de luz en ojo contralateral terminando en evisceración, poco tiempo antes y debido a úlcera de Mooren.

El objetivo de cubrir la córnea con membrana amniótica con el fin de preservar el ojo y la visión de nuestro paciente, nos llevó a modificar la técnica quirúrgica dejando una ventana en el eje visual, a diferencia de otros centros (6) en donde se colocó el injerto de MA cubriendo la córnea completa, sin liberar el eje visual, dando importancia sólo a la reconstrucción de la estructura anatómica.

Observamos una adherencia firme de la membrana amniótica al sitio de la lesión y la duración de la misma sin retracción no sufriendo alteración la córnea sana.

Consideramos que el resultado obtenido en la paciente fue exitoso debido a las propiedades de la membrana amniótica y su histología, pues se trata de un tejido similar al de la conjuntiva, con la variante de disponer de una sola capa de epitelio, así como poseer diversos efectos sobre el ojo: estimular la reepitelización, inhibir la neovascularización, inflamación y cicatrización, no producir rechazo inmunológico (falta de HLA), estimular la apoptosis de células inflamatorias, adherirse fácilmente con una fuerza tensil muy alta, permitir la migración y diferenciación de las células epiteliales sobre ella, proteger los tejidos, facilitar el recrecimiento nervioso y poseer leves efectos antimicrobianos (8).

En este caso se tuvo la oportunidad de conservar y mejorar la visión de un ojo único, al crear una ventana central que respetaba el eje visual, lo que ayudó también a mejorar la calidad de vida de nuestro paciente.

Como conclusión, en casos úlcera de Mooren severa, con riesgo inminente de perforación, recomendamos considerar como primera opción el implante de membrana amniótica.