| Número 4 - Diciembre 2003 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Villar Kuri J, Montenegro Tapia T, Martínez Franco C, Aveleyra Fierro R, Villaseñor Diez J, Guevara Chavarría O, Flores Orta R
Objetivo: Evaluar los resultados del uso preoperatorio de claritromicina sistémica y la aplicación tópica de yoduro de povidona al 5% en pacientes operados de facoemulsificación.
Método: Estudio de serie de casos, prospectivo, longitudinal, no aleatorio, no comparativo. Se incluyeron todos los casos operados de facoemulsificación del año 2000 al 2003 en los que en forma rutinaria se aplicó en forma tópica yoduro de povidona al 5% 10 minutos antes de la cirugía y, por vía oral, claritromicina 500 mg, 2 horas antes de la cirugía y cada 24 horas por 5 días en el postoperatorio.
Resultados: En 1.428 procedimientos de facoemulsificacion no se presentó ningún caso de endoftalmitis bacteriana, ni hubo efectos secundarios relacionados con el empleo de la claritromicina sistémica ni del yoduro de povidona al 5%.
Conclusiones: Nuestro estudio sugiere que la administración preoperatoria y postoperatoria de claritromicina sistémica y la aplicación tópica preoperatoria de yoduro de povidona, son efectivos para reducir el riesgo de endoftalmitis bacteriana.
Purpose: To evaluate the results of preoperative medication with systemic clarithromycin and topical application of povidone-iodine 5% in patients that underwent phacoemulsification.
Methods: Prospective, longitudinal, non-randomized, non-comparative case series.
We included all cases of phacoemulsification from year 2000 to 2003. Clarithromycin 500 mg 2 hours before surgery, and one drop of povidone-iodine 5% was instilled on both eyes just 10 minutes before surgery.
Results: 1,428 cases were studied; there was no postoperative bacterial endophthalmitis in any case. There were no side effects related to clarithromycin or povidone-iodine 5%.
Conclusion: Our study showed that pre and postoperative administration of systemic clarithromycin and preop topical application of povidone-iodine 5% are effective to decrease the risk of bacterial endophthalmitis.
INTRODUCCIÓN
A pesar de los avances en las técnicas de microcirugía y del empleo rutinario de una adecuada asepsia y antisepsia, la endoftalmitis es una de las complicaciones más severas en la microcirugía ocular, ya que sigue siendo causa de la pérdida de la función visual y, frecuentemente la pérdida del órgano (1).
La primera fuente de microorganismos en los casos de endoftalmitis postoperatoria con cultivos positivos, es la superficie ocular y los anexos oculares del paciente. Numerosos estudios reportan que, en estos casos, las bacterias cultivadas en el acuoso y en el vítreo son indistinguibles de las que se encuentran en la superficie ocular del paciente (2-5).
La flora normal de la conjuntiva está constituida mayoritariamente por bacterias Gram positivas, que representan más de 97% de las bacterias aeróbicas aisladas en cultivos.
La bacteria más común es Staphylococcus epidermidis, representa entre 57 y 87% de los cultivos (6), mientras que Streptococcus species corresponde únicamente a 6% de todos los gérmenes aeróbicos aislados de la conjuntiva normal. Las bacterias Gram negativas representan entre 0 y 5% de las bacterias aisladas. Las bacterias anaeróbicas más frecuentes son Propionibacterium species que representan 19% de todos los cultivos aislados y 81% de todas las bacterias anaeróbicas (7).
La profilaxis de la endoftalmitis mediante el empleo de agentes antimicrobianos es un tema de controversia, entre otros, porque existe un número muy limitado de agentes que han demostrado eficacia.
Se sabe que los antibióticos empleados en la profilaxis quirúrgica deben alcanzar niveles plasmáticos y tisulares durante e inmediatamente después de la cirugía. Esto sólo es factible si se inicia el tratamiento en el preoperatorio inmediato. Debe emplearse el menor número de dosis (usualmente una sola) en aquellas cirugías con duración menor de dos horas; siempre que sea posible, la terapéutica debe dirigirse en contra de organismos específicos, usando antibióticos de espectro específico; la combinación de antibióticos debe emplearse sólo cuando es necesario cubrir el espectro en forma amplia para prevenir que se produzcan bacterias resistentes o cuando la sinergia puede lograr un mayor efecto bactericida.
Está reportado el empleo de medidas profilácticas en la cirugía de catarata con la finalidad de abatir la incidencia de endoftalmitis; entre estas medidas se encuentran la aplicación de antibióticos tópicos en el preoperatorio y corte de las pestañas en el preoperatorio, el uso de soluciones irrigantes con antibióticos y la inyección subconjuntival de antibióticos al término de la cirugía.
Muchas de estas medidas han sido evaluadas por diferentes autores sin haber encontrado resultados consistentes en la prevención de la endoftalmitis. La aplicación de yoduro de povidona al 5% en el saco conjuntival es la única medida que ha sido aceptada como moderadamente útil en la prevención, sin embargo, los autores señalan que no existe alguna que sea considerada como de importancia crucial (8).
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio prospectivo, observacional, no experimental, no comparativo de serie de casos. De 1998 a 2003 se incluyeron todos los pacientes programados para facoemulsificación con implante de lente intraocular.
En todos ellos se aplicó yoduro de povidona al 5% en el saco conjuntival de ambos ojos 10 minutos antes de la cirugía, se usaron paquetes desechables de campos estériles, campos plásticos autoadhesivos aislantes de los párpados y las pestañas, prescripción de claritromicina 500 mg vo 2 horas antes de la cirugía y cada 24 horas desde el primer día del postoperatorio y durante 5 días Se prescribió tobramicina con dexametasona en colirio qid por 10 días, tid, por 5 días y bid por 5 días.
Después de cada procedimiento quirúrgico se lavó el instrumental quirúrgico con agua y jabón, limpieza en tina ultrasónica con agua destilada (excepto la pieza de mano de ultrasonido) y esterilización en vapor con el equipo Statim®. No se reusó ningún instrumento o material desechable en ningún caso (casetes del equipo de facoemulsificación, cartuchos para el LIO, cuchilletes, suturas, LIO, viscoelásticos, etc.)
En la revisión oftalmológica rutinaria en los días 1 y 7 del postoperatorio se puso especial atención en la presencia de dolor ocular, disminución de la agudeza visual, reacción ciliar, celularidad mayor a la habitual o presencia de hipopión.
Se evaluaron los pacientes en el postoperatorio los días 1, 7, 14, 21, 30 y 60; a todos se les practicó exploración oftalmológica completa con evaluación de la capacidad visual, evaluación del segmento anterior con lámpara de hendidura, medición de la presión intraocular (aplanación) y funduscopía.
Para el análisis de los resultados se empleó estadística descriptiva con uso de porcentajes, máximos y mínimos.
RESULTADOS
Se incluyeron 1.428 cirugías de catarata con técnica de facoemulsificación e implante de lente intraocular. El todos los casos las incisiones fueron en córnea clara, con una extensión de 3,2 mm para la principal y de 0,5 mm para el puerto lateral.
En cuanto a edad y sexo de los pacientes, el rango de edad fue de 45 a 86 años con un promedio de 65 años, 880 pacientes fueron de sexo femenino y 548 de sexo masculino.
En todos los días de revisión postoperatoria, ninguno de los pacientes refirió datos positivos en los cuestionarios sobre dolor o disminución brusca de la agudeza visual.
La exploración oftalmológica reportó 100% de casos sin signos ni síntomas sugestivos de endoftalmitis en el día 1, y en los días 7, 14, 21 y 60 no hubo ningún caso de endoftalmitis posterior a la cirugía de catarata.
DISCUSIÓN
En este estudio, además del uso rutinario de yoduro de povidona al 5% en sacos conjuntivales en el preoperatorio inmediato, empleamos claritromicina, que es un compuesto semisintético que pertenece a la clase de antibióticos conocidos como macrólidos (anillo macrocíclico de lactona). La claritromicina es soluble en acetona, poco soluble en alcohol y virtualmente insoluble en agua; difiere de la eritromicina en que contiene un grupo metoxi, en lugar de un grupo hidroxil, en la posición 6 del anillo de lactona. Por esta modificación, la claritromicina muestra propiedades farmacocinéticas mejoradas y generalmente es menos tóxica que la eritromicina y otros macrólidos; comparada con la eritromicina, presenta una mayor estabilidad intragástrica con la consecuente disminución de efectos secundarios, así como menor capacidad del medicamento y de sus metabolitos para estimular la motilidad gástrica, lo que da una mayor biodisponibilidad oral del medicamento. La claritromicina se absorbe rápidamente por vía oral con un tiempo de máxima absorción entre 1 a 2 horas después de una dosis de 250 mg con biodisponibilidad de 55% (9,10).
Kohno (11), en un estudio autobacteriográfico, inoculó ratones con S. aureus por vía intraperitoneal o endotraqueal para provocar infecciones sistémicas y respiratorias, y una hora después de la inoculación les suministró [14C] claritromicina o [14C] eritromicina por vía oral a una dosis de 20 mg/kg. Los ratones fueron sacrificados a diferentes horas después de haber recibido el antibiótico y su estudio reveló mayor radiactividad de la claritromicina comparada con la eritromicina así como un significativo menor número de microbios en los órganos de los ratones tratados con claritromicina.
Okravi (12) encontró que la penetración ocular de la claritromicina tiene una actividad adecuada en contra de la biopelícula que se encuentra en los ojos con endoftalmitis. También reporta que los efectos benéficos de la claritromicina oral sobre los resultados visuales han sido demostrados en ojos con cultivos negativos pero con signos altamente sugestivos de endoftalmitis bacteriana, sin embargo, el resultado visual final en aquellos casos con cultivos positivos continúa siendo malo.
La claritromicina posee un amplio espectro de actividad en contra de muchos microorganismos gram positivos y gram negativos, patógenos intracelulares y oportunistas. Al-Sibai (13) examinó la penetración de la claritromicina en pacientes operados de catarata (Grupo I) y de vítreo y retina (Grupo II); los primeros recibieron una sola dosis de 500 mg de claritromicina vía oral a las 4, 8, 10, 12 ó 22 horas antes de la cirugía, y para el segundo grupo la dosis fue de 500 mg cada 12 horas por vía oral 3 días antes de la cirugía con la ultima dosis a las 3, 6, 8, 11 ó 24 horas antes de la cirugía. Se tomaron muestras de humor acuoso, iris y vítreo. Los resultados obtenidos sugieren que la claritromicina penetra amplia y adecuadamente en estos tejidos después de la dosis oral y, por tanto, es efectiva en el manejo de muchas infecciones oculares. Entre los efectos secundarios de este antibiótico está la potencialización de la digoxina.
En pacientes con padecimientos sistémicos cómo diabetes, problemas autoinmunes, inmunodeficiencia, asma, o bajo terapia inmunosupresora son susceptibles de incubar organismos multiresistentes (14).
En el Endophthalmitis Vitrectomy Study, el pronóstico visual está fuertemente asociado con el tipo de organismo infectante, particularmente los gram positivos. La agudeza visual inicial es de mayor utilidad que los factores microbiológicos para considerar el pronóstico visual y para la tomar la decisión de realizar vitrectomía inmediata en los casos de endoftalmitis bacteriana aguda (15,16).
CONCLUSIONES
Los resultados de este estudio sugieren que en la profilaxis de endoftalmitis en la cirugía de catarata se debe considerar además del empleo de técnicas de asepsia y antisepsia rigurosas, manejo adecuado del intrumental, el uso de insumos desechables en forma rutinaria y el empleo de agentes antimicrobianos y antisépticos tópicos en el preoperatorio inmediato y antimicrobianos en el postoperatorio; nuestros resultados sugieren que el uso de la claritomicina vo puede considerarse como un coadyuvante en la prevención de esta patología.
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