| Número 1 - Marzo 2004 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Orts Vila P, Calatayud Hernández M, Rodrigo Auría F, Belmonte Martínez J
Material y métodos: Mediante biomicroscopía especular se evaluó el endotelio de las córneas donadas entre noviembre de 2001 y septiembre de 2002 en el HGU de Alicante. Se estimó la densidad endotelial y su desviación estándar así como el pleomorfismo y la paquimetría, tras la separación de la córnea del globo ocular. Pasado un año de la queratoplastia, se valoraron de nuevo los mismos parámetros en aquellos casos en los que el injerto se mantenía transparente.
Resultados: La densidad celular media en las córneas donadas fue de 2.918 células/mm2. Tras el período de seguimiento la densidad fue de 2.100 células/mm2 (disminución media de 814 células/mm2; 35,26%). El coeficiente de variación y la desviación estándar sufrieron asimismo cambios significativos. La pérdida de células fue mayor en pacientes que sufrieron algún episodio de rechazo, de hipertensión ocular y aquéllos con diagnóstico previo de queratopatía bullosa pseudofáquica.
Material and methods: Using specular microscopy we evaluated the endothelium of corneas donated between November 2001 and September 2002 in Hospital General Universitario de Alicante. The endo-thelial cellular density and its standard desviation, pleomorphism and pachymetrie after separating the cornea from the eye ball, were recorded. A year after the keratoplasties, same parameters were once again studied in all the cases in which the corneas remainded transparent.
Results: The average presurgical cellular density was 2,918 cells/mm2. After the monitoring period the cellular density was 2,100 cells/mm2 (mean reduction of 814 cells/mm2; 35.26%). The coefficient of variation and standard deviation also showed significant changes. There was a larger reduction in patients that had a rejection or hypertensive episode and in patients with previous diagnosis of pseudophakic bullous keratopathie.
INTRODUCCIÓN
La principal función metabólica del endotelio corneal es el mantenimiento de la adecuada hidratación estromal, imprescindible para lograr la transparencia corneal. Para cumplir esta misión, el endotelio corneal normal dispone de una monocapa de 1.600 a 4.000 células/mm2. Debido a la gran reserva funcional del endotelio, la descompensación metabólica sólo se produce cuando la pérdida celular es extrema.
Tras una queratoplastia penetrante, el endotelio del injerto difiere de un endotelio normal presentando: menor densidad celular, mayor pleomorfismo, aumento del tamaño celular y presencia ocasional de nichos acelulares.
Durante el primer año tras el transplante se produce una pérdida celular muy variable entre pacientes. En un intento por explicar estas diferencias se han barajado multitud de posibles causas. El principal determinante es el número de células del botón corneal prequeratoplastia, influido por el tiempo muerte-enucleación, el posible traumatismo durante la obtención de la córnea, las patologías previas del donante. Una vez realizada la queratoplastia, juegan un papel fundamental los factores propios del huésped, así como las complicaciones postoperatorias.
La finalidad de este estudio es objetivar la pérdida celular durante el primer año postqueratoplastia y los factores que más han podido influir en esta pérdida, ya que el conocimiento de esos factores puede ayudar en el manejo y la valoración pronóstica de estos pacientes.
MATERIAL Y MÉTODOS
De forma prospectiva se evaluaron las córneas donadas entre noviembre de 2001 y septiembre de 2002 en el Servicio de Oftalmología del Hospital General Universitario de Alicante. Mediante el microscopio endotelial «I Conan Eye Bank Keratoanalyser 230 for Europe», se midieron los siguientes parámetros: densidad celular endotelial, coeficiente de variación, desviación estándar y paquimetría. De cada córnea donada se recogieron los siguientes datos: hospital de procedencia, forma de transporte, servicio que detectó al donante, causa de la muerte, antecedentes sistémicos y oftalmológicos del donante, edad, sexo, tiempo transcurrido entre la muerte y la enucleación e intervalo entre la enucleación y la cirugía.
De cada receptor se recogió el diagnóstico previo que indicó la queratoplastia, la edad, el sexo, los antecedentes clínicos y oculares, los episodios de hipertensión ocular y el tratamiento instaurado, los episodios de rechazo y la evolución de los mismos, así como las peculiaridades del procedimiento quirúrgico realizado. Al año de la realización de la queratoplastia, se midió en la consulta la densidad celular endotelial, coeficiente de variación, desviación estándar y paquimetría con el «Specular microscope 2000» de Topcon.
Para el estudio de los datos recogidos y su significación estadística, se empleó el programa informático SPSS. Al seguir las variables una distribución normal, se utilizaron para el cálculo la media y la desviación estándar. Se consideró como estadísticamente significativa una p<0,005.
RESULTADOS
Entre noviembre de 2001 y septiembre de 2002, se realizaron 94 queratoplastias penetrantes. De ellas, no se dispone de microscopía especular en 4 de las córneas donadas. En 22 casos no fue posible calcular la densidad celular endotelial al año de la queratoplastia, porque los injertos no estaban lo suficientemente transparentes para obtener imágenes valorables y en 8 casos hubo una pérdida de seguimiento (éxitus o imposibilidad de localización durante el estudio). En total se evaluó la pérdida de células endoteliales en 60 casos, con una media de seguimiento de 14,7 ± 6 meses.
La edad media del donante fue de 38,74 años (1-73) y la del receptor de 55,72 años (13-85).
En el 27,6% de los casos el transplante se efectuó por rechazo de queratoplastia previa, en el 12,9% por queratocono, en el 11,3% por queratopatía bullosa pseudofáquica con LIO de cámara posterior, en el 12% por leucomas herpéticos, en el 4% por distrofias corneales, en el 4% por úlcera corneal perforada y en el 3% por descompensación endotelial por implante de una lente de cámara anterior (tabla 1).
En el 56,5% de los casos el receptor no presentaba antecedentes clínicos de interés. El 7% presentaba Diabetes Mellitus, 12% hipertensión arterial, 3% síndrome de Sjögren y 2% cardiopatías varias (tabla 2). No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes que tenían antecedentes clínicos de interés.
Un 40% de los pacientes carecía de antecedentes oculares de interés, un 20% eran pseudofáquicos, un 6% habían presentado anteriormente una úlcera corneal perforada, un 4% tenían antecedentes de uveítis, un 2% presentaban antecedentes de hipertensión ocular previa a la queratoplastia y un 2% habían padecido algún episodio de glaucoma agudo (tabla 3).
La densidad celular media, en las córneas donantes, fue de 2.918 células/mm2. En el control postqueratoplastia, tras el período de seguimiento, la densidad celular fue de 1.889 células/mm2, lo que supone una pérdida del 35,26% (±21).
No se encontró una relación entre la pérdida de células endoteliales y la edad del receptor (coeficiente de Pearson de 0,007).
Durante el seguimiento 8 pacientes presentaron algún episodio de hipertensión ocular, que se controló de forma satisfactoria con antihipertensivos tópicos. En estos casos la pérdida de células fue algo mayor, aunque con diferencias no estadísticamente significativas (p>0,05). La disminución celular fue un 5% mayor en aquellos pacientes que presentaron, en su evolución, algún episodio de rechazo y que necesitaron el uso de corticoides tópicos o intravenosos (5 ojos), aunque una vez más las diferencias no resultaron estadísticamente significativas.
Los pacientes con diagnóstico previo de queratopatía bullosa pseudofáquica presentaron una mayor pérdida celular (45%) que aquéllos en los que la causa del transplante fue el queratocono (26%), siendo estadísticamente significativo
DISCUSIÓN
La densidad de células endoteliales en los injertos corneales es vital, mide el estado y la capacidad de reserva funcional de la córnea, y por lo tanto la velocidad de pérdida de las mismas condiciona, en parte, la supervivencia de la queratoplastia. Se ha demostrado un declive exponencial en la densidad celular principalmente durante los tres primeros años de la queratoplastia. La pérdida de células ha sido claramente relacionada con traumatismos y ataques inmunológicos, aunque los factores relacionados con el donante y el receptor están menos claros.
En este estudio se han relacionado factores del donante y del receptor con el porcentaje de pérdida de células endoteliales al año del transplante. En nuestro estudio se han evaluado solamente los transplantes que permanecían transparentes tras 12 meses de seguimiento (la mayoría de los casos tras la excisión quirúrgica de la sutura de la queratoplastia). Sin embargo los datos podrían diferir al no ser analizadas las córneas de los pacientes que no pudieron acudir a consultas o que fallecieron, en los que obviamente desconocemos la medición celular. Por otro lado aquellos ojos que presentaban un injerto insuficientemente transparente como para poder realizar un contaje de células correcto o una fotografía de calidad suficiente, presumiblemente existía una mayor merma celular, que podría sesgar los resultados.
En la serie de pacientes presentada, la presencia de uno o varios episodios hipertensivos no ha sido relacionada de una forma estadísticamente significativa con una mayor pérdida de células endoteliales. Sin embargo, el número de ojos que sufrieron hipertensión ocular es relativamente bajo y por ello sería preciso ampliar el estudio para poder afirmarlo. En cambio la pérdida de celularidad sí mostró una correlación positiva con la existencia de rechazos inmunológicos que requirieron el uso de corticoides, aunque las diferencias no resultaron estadísticamente significativas. En cuanto al diagnóstico que motivó la realización de la queratoplastia, es interesante observar cómo la patología previa en la que se ha producido una mayor pérdida de células endoteliales ha sido la queratopatía bullosa pseudofáquica. Quizás en estos casos la presencia de una baja y mala calidad de células endoteliales, en la córnea remanente receptora, condiciona una peor supervivencia de las células transplantadas. De acuerdo con esta suposición, el queratocono fue la patología que ha presentó una menor pérdida de células endoteliales, al disponer de una mayor población endotelial residual en la córnea receptora.
La densidad mínima endotelial sugerida para la realización de un transplante de córnea es de unas 1.600 células/mm2. Debido a la pérdida de celularidad que supone el envejecimiento normal, la cirugía y los posibles problemas postoperatorios, como los episodios de rechazo, hipertensión, etc., resultó en nuestra serie de un 35%, consideramos que para aumentar las probabilidades de permanecer transparente tras la queratoplastia, la córnea donante debe disponer al menos de una población endotelial de 2.000 a 2.500 células.