Devesa Torregrosa P, Orts Vila P, Amat Peral P, Belmonte Martínez J

Introducción: Una vez conseguida la transparencia del injerto, el astigmatismo postqueratoplastia es uno de los mayores problemas postoperatorios.

La queratotomía arcuata, asociada o no a suturas de refuerzo, constituye uno de los tratamientos quirúrgicos propuestos más eficaces, de técnica relativamente simple, aunque de resultados imprevisibles. Pretendemos analizar los resultados obtenidos tanto en la magnitud neta de corrección dióptrica como en la modificación de los ejes principales, tras el tratamiento mediante nuestra técnica basada en los datos queratográficos preoperatorios.

Material y métodos: Se realiza un estudio retrospectivo de 24 ojos, con edad media de 44,64 años, intervenidos previamente de queratoplastia penetrante, superior al año y medio, tras excisión de la sutura, con injerto transparente y astigmatismo residual estable, detectado mediante topografía corneal y pronóstico visual favorable. Se efectuaron incisiones arcuatas, 0,5 mm por dentro de la interfase, en el meridiano más curvo, de amplitud variable, en función de los datos queratográficos, asociadas a puntos de refuerzo, localizados en el meridiano más plano, hasta conseguir la hipercorrección. Se analizaron los ejes principales, la diferencia de curvatura en dioptrías, en el preoperatorio, al mes y a los tres meses de realizar la queratotomía. Los resultados se expresaron en valores dióptricos absolutos y mediante el cálculo del astigmatismo inducido o vector de corrección, por el método de Alpins.

Resultados: El astigmatismo preoperatorio medio de 8,71 dioptrías (D) (± 2,58), se redujo en valores absolutos una media de 4,39 D (± 2,7). El mayor porcentaje de corrección se produjo en el primer mes con un valor medio de 2,85 D (± 3,12). El análisis vectorial mostró, durante las primeras cuatro semanas, un astigmatismo inducido medio de 9,45 D, lo que supone un error de +1,26 D y a los tres meses un astigmatismo inducido medio de 7,43 D con un error de –1,28 D. El eje del vector se situó en 99,95° lo que supone respecto al objetivo de 156,25° una variación angular de 56,30°. Todos los datos eran estadísticamente significativos.

Conclusión: La queratotomía arcuata, asociada a puntos de refuerzo constituye una técnica eficaz en la reducción del astigmatismo postqueratoplastia elevado, aunque de impredecibles efectos, tanto en los valores dióptricos absolutos como especialmente en la modificación de los ejes.

Palabras clave: Astigmatismo, queratoplastia, queratotomía arcuata.

Introduction: Once the corneal graft has become clear, post-keratoplasty astigmatism is one of the main postoperative problems. The arcuate keratotomy, with or without compression sutures, is one of the most effective and relatively simple procedures, although it may lead to impredictable results. We analyzed the keratographic results obtained following arcuate keratotomies in keratoplasty patients as compared with the preoperative data , with regard to both the net amount of correction in dioptries and the changes in the main axes.

Material and methods: We made a retrospective study of 24 eyes, with an average age of 44.64 years, operated of penetrating keratoplasty, over one and a half years previously, following excision of the suture in which the graft was clear, residual astigmatism stable, as shown by corneal topography, and good functional prognosis. Relaxing incisions was made 0.5 mm inside the graft interface, in the most steep meridian, of variable size according to the keratographic data, using compression sutures placed to the flattest meridian, until overcorrection was obtained. The difference in curvature in dioptries of the main axes were analyzed preoperatively, one month and three months after the arcuate keratotomy was done. The results are given as absolute dioptric values and as the calculation of the astigmatism induced and correction vector, using Alpins method.

Results: The average preoperative astigmatism of 8.71 dioptries (D) (± 2.58 ) was reduced, in absolute terms, by an average of 4.39 D (± 2,7). Most ratio correction accurred during the first month, by a mean value of 2.85 D (± 3.12). Vectorial analysis, during the first four weeks showed a induced astigmatism average of 9.45 D which represent an error of + 1.26 D. After three months there was an average induced astigmatism of 7.43 D with an error of -1.28 D. The axis of the vector was 99.95º, which with an objetive axis of 156.25° means an induced angular variation of 56.30°. All data was statistically significant.

Conclusion: Arcuate keratotomy associated with compression sutures is an useful procedure for the reduction of severe postkeratoplasty astigmatism, although its effects are impredictable, with regard to reduction the absolute astigmatic dioptric values and specially modification of the main axis.

Key words: Arcuate keratotomy, astigmatism, keratoplasty.

Una vez conseguida la transparencia del injerto, el astigmatismo constituye uno de los problemas postoperatorios más significativos de la queratoplastia penetrante. Aunque el promedio de error cilíndrico está entre 4-6 dioptrías (D) (1,2), aproximadamente entre el 10 y el 30% de los ojos presentan astigmatismos más elevados (2,3). La corrección con cristales o lentes de contacto es difícil, por la intolerancia, la distorsión en la visión y las dificultades en la función binocular por anisometropía (4).

La etiopatogenia es compleja y posiblemente multifactorial, estando implicados diversos tiempos quirúrgicos, más o menos controlables por el cirujano: la estabilización y fijación del tejido donante y receptor, la trepanación correcta de ambos; la morfología y el diámetro del injerto, la forma y tamaño de la abertura de la córnea receptora, la tensión, profundidad, longitud y configuración de la sutura del injerto donante, el reajuste intraoperatorio de la sutura bajo verificación queratométrica etc. (5,6). Para Troutman (3), una técnica quirúrgica defectuosa constituye la más importante causa del astigmatismo tras el trasplante de córnea.

Durante el postoperatorio, en tanto se mantiene la sutura, la excisión selectiva de los puntos sueltos en el momento oportuno (6,7-15), la aplicación de puntos suplementarios de refuerzo (16,17) o el reajuste de la sutura continua (5,15,18-23), intentan modular la cicatrización y, por consiguiente, controlar el astigmatismo, si bien en este último caso se trata de una maniobra comprometida que obliga a rehacerla en caso de romperse.

Una vez escindida la sutura, la existencia de un astigmatismo significativo exige una corrección quirúrgica. Recientemente, en los casos leves o moderados, se han aplicado con relativa eficacia métodos teóricamente más controlables como la PRK (24-28) o el LASIK (29,30), aunque se ha comprobado en la primera una tendencia a la regresión y a la aparición de opacidad residual (28), una respuesta paradójica con aumento del astigmatismo (32) y, en la segunda, la posibilidad de dehiscencia al aplicar el anillo de succión del microqueratomo.

Las técnicas quirúrgicas convencionales para la corrección del astigmatismo elevado postqueratoplastia constituyen todavía una cuestión polémica, en busca de un procedimiento ideal que, además de su eficacia, permita predecir sus efectos de una forma precisa. La mayoría se basan en la realización de incisiones relajantes en el meridiano más curvo (3,33-35), en los casos moderados, con o sin aplicación de suturas de refuerzo (1,17,36) o resecciones en cuña en el eje más plano (37-39), en los casos más elevados. Las primeras tienen la ventaja de su sencillez técnica, relativa eficacia y rápida rehabilitación, por lo que constituyen en la actualidad el procedimiento más empleado en tanto que las resecciones cuneiformes amplias, al requerir suturas adicionales exigen un período más prolongado hasta la estabilización. Dentro del grupo genérico de incisiones relajantes se han ensayado diversas modalidades: queratotomías transversas en el lecho del injerto (40) incisiones relajantes intraincisionales (17,36-38,43-48), incisiones relajantes graduadas (46), queratotomías arcuatas graduadas repetidas en el postoperatorio (41,45) incisiones arcuatas entre 0,5-1 mm en lecho el injerto (1,48,49), incisiones transversales en el lecho (40), resecciones cuneiformes, incisiones circumferenciales (50), suturas compresivas aisladas (51), etc. Aunque todos ellos han mostrado una relativa eficiencia, sus efectos son variables y difíciles de predecir. La mayoría realizan las incisiones en la interfase donante/receptor, donde el espesor corneal es difícil de determinar y la respuesta cicatricial más impredecible, sitúan los cortes en los extremos simétricos, opuestos 180° del meridiano más curvo, con una amplitud relativamente constante de entre 30-90° y realizan un control intraoperatorio mediante procedimientos queratométricos imprecisos.

Las imágenes queratográficas permiten comprobar que en la queratoplastia la curvatura corneal presenta una configuración particular con notable irregularidad (42,44,45) y que habitualmente no se ajusta al patrón ortogonal del astigmatismo congénito con meridianos opuestos 180° (40), por lo que la aplicación de incisiones simétricas puede resultar inadecuada si no se basa en las variaciones individuales de irregularidad y asimetría preoperatorias. Se han empleado por ello variaciones de las incisiones relajantes no localizadas exactamente 180° opuestas y desiguales en longitud asociadas a suturas compresivas no exactamente ortogonales a las queratotomías (41,45,46). En la mayoría de los casos el efecto inmediato de la operación se controla con sistemas queratométricos manuales como el queratómetro de Malloney, sin contar con dispositivos acoplados al propio microscopio quirúrgico.

Por esta razón nosotros empleamos una modificación técnica en base a cuatro principios: 1) situar las incisiones relajantes arcuatas en el propio lecho del injerto, suponiendo por ello un mejor control del espesor corneal y una mayor eficacia, 2) determinar la posición y cuantificar la extensión de las queratotomías, en función de la imagen queratográfica, tratando de ajustarnos a la relativa irregularidad corneal existente y 3) controlar nuestras maniobras mediante un dispositivo queratométrico, adaptado al microscopio quirúrgico, que permita valorar el efecto corrector de la intervención y 4) eventualmente decidir la aplicación o no de puntos de refuerzo adicionales en los ejes más planos.

Sea cuál sea el procedimiento empleado, hay que tener en cuenta, sin embargo, que no sólo se va a producir una modificación del astigmatismo en valores absolutos, sino también en el eje astigmático. Este cambio axial de curvatura necesita otro análisis adicional y se define como astigmatismo inducido o vector de corrección, cuyo módulo es la potencia dióptrica y su argumento el eje astigmático.

En este trabajo analizamos los resultados obtenidos, tanto en la magnitud neta de la corrección dióptrica como en la modificación de los ejes principales, en un grupo de pacientes intervenidos de queratoplastia penetrante con astigmatismo moderado-alto, tras su tratamiento mediante nuestra técnica de queratotomía arcuata.

Realizamos el estudio retrospectivo de 24 ojos (24 pacientes), 18 hombres y 6 mujeres, intervenidos de queratoplastia penetrante, con edad media de 44,64 años (±23,10) a los que se les efectuó queratotomías arcuatas entre 1999-2002.

La incisión relajante se realizó sobre ojos con queratoplastia previa superior al año y medio, tras la escisión de la sutura a los 12 meses de la intervención, con injerto transparente y astigmatismo residual estable, entre 5 y 16,5 D. Sólo se incluyeron casos en los cuales el pronóstico funcional visual fuera favorable.

Los datos queratométricos se obtuvieron con un topógrafo corneal (Modelo Alcon Eyemap EH-200), valorándose las mediciones preoperatorias, en el primer mes tras la realización de la queratotomía arcuata y a los tres meses de dicha intervención, considerando básicamente el valor dióptrico absoluto del astigmatismo, la posición de los ejes principales y la amplitud angular del meridiano más curvo (rojo/amarillo) en la imagen queratográfica.

La intervención se efectuó por un solo cirujano (JBM) y consistió en la realización, bajo anestesia tópica y tras la fijación del ojo, con el anillo fijador de Fine-Thornton, de dos incisiones curvilíneas enfrentadas entre sí sobre el eje más curvo de la queratometría, con un cuchillete de diamante micrométrico de Thorton, calibrado a 0,5 mm, cuando no existían datos paquimétricos o a una profundidad del 80% del estroma corneal, cuando se disponía de los mismos. Las incisiones opuestas se situaron en el injerto a 0,5 mm por dentro de la interfase, siendo su extensión variable entre 60°-90° de arco, modificándose la longitud en cada extremo en función de la extensión angular de la imagen del meridiano más curvo, observable en la queratografía (en rojo/amarillo en el esquema topográfico). Tras finalizar las queratotomías, se comprobó el resultado mediante un queratómetro de Nevyas con luz de fijación de 360° (Varitronics^®), adaptado al microscopio quirúrgico, en busca de una clara inversión de los ejes. En el caso de no alcanzarse una corrección satisfactoria, se aplicaban en el eje más plano de la topografía corneal, perpendicular o no a la incisión relajante (en azul en el esquema topográfico), entre 1 y 3 puntos compresivos de refuerzo (nylon, monofilamento 10/0), ajustándose su tensión, hasta conseguir una neta inversión del astigmatismo, antes de anudarlos definitivamente y enterrar el nudo en el estroma. La valoración final se realizó tras retirar el blefarostato, cuyo efecto compresivo puede afectar la queratometría tanto en el sentido de una hipo como de una hipercorrección. Tras la intervención se irrigaba con solución salina el lecho de las incisiones, mediante una cánula fina, para eliminar restos.

Postoperatoriamente se aplicó un colirio antibiótico/corticoide durante 1 semana, ocluyendo en unos casos el ojo entre 24-48 horas o en otros sin oclusión con lente de contacto terapéutica, hasta la reepitelización. Durante el período de seguimiento de 3 meses, cuando se consideró conveniente por la persistencia de una hipercorrección, fueron escindiéndose los puntos sueltos de refuerzo, para reducir su efecto y provocar el consiguiente cambio astigmático. En los casos en los que se comprobó una refracción satisfactoria se mantuvo la sutura indefinidamente.

Los resultados se expresaron en valores dióptricos absolutos y mediante el cálculo del astigmatismo inducido o vector de corrección, por el método de Alpins (52). El análisis estadístico, al seguir una distribución normal, se describió mediante la media y la desviación típica, utilizando para su análisis la t-Student para muestras relacionadas.

El astigmatismo preoperatorio medio fue de 8,71 D (±2,58) con un rango entre 5,28 D — 16,57 D.

Tras el primer mes de la realización de la queratotomía arcuata, la reducción media del astigmatismo fue de 2,85 D (±3,12) en términos absolutos. Se pasó de un valor medio preoperatorio de 8,71D (±2,58) a 5,86 D (±2,49) siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,001) (tabla 1). A los tres meses la media de reducción fue de 4,39 D (±2,91), obtenida por la diferencia entre la media postoperatoria de 4,37 D (±2,7) (rango 1,12 D — 13,69 D) y el valor preoperatorio inicial de 8,71 D (±2,58), siendo la relación estadísticamente significativa (p<0,001) (tabla 2).

La diferencia en la reducción dióptrica entre el primer y tercer mes fue de 1,42 D (±2,42), también resultando estadísticamente significativo (p<0,01) (tabla 3).

En cuanto al análisis vectorial, en el primer mes, la magnitud del vector astigmático fue de 9,45 D, con un máximo de 17,57 D y un mínimo de 1,5 D. Al ser la magnitud ideal de 8,71 D, el error fue de +1,26D (tabla 4).

El eje de este vector se situó en 99,11° resultando una variación angular de 57,14°, cuando el objetivo es 156,25° (perpendicular al eje preoperatorio 66,25°) (tabla 4).

Transcurridos tres meses de la intervención, astigmatismo medio inducido fue de 7,43 D, con un máximo de 13,38D y un mínimo de 2,77 D, lo que supone un error de –1,28 D respecto al objetivo de 8,71 D. El eje de este vector se situó en 99,95°, lo que supone con respecto al objetivo de 156,25° una variación angular de 56,30° (tabla 4).

Aunque parece aceptarse que una vez escindida la sutura de la queratoplastia, aproximadamente alrededor del año de la intervención, la cicatrización se estabiliza y el astigmatismo postoperatorio se modifica escasamente, se ha sugerido que puede cambiar incluso después de este período (56). En ocasiones persiste un astigmatismo residual medio-alto, difícil de corregir y tolerar con los medios ópticos convencionales (gafas o lentes de contacto) que, consiguientemente, va a impedir la adecuada rehabilitación visual del paciente.

La cirugía del astigmatismo en general está todavía en fase de continua revisión en busca de un método eficaz ideal. Si bien en casos leves o moderados la queratectomía fotorrefractiva constituye un método capaz de predecir sus resultados con relativa precisión y en el transplante corneal se ha empleado con buenos resultados, para la corrección de las ametropías esféricas y astigmáticas moderadas residuales, con las lógicas reservas de sus posibles efectos sobre el injerto (24-31), en astigmatismos postqueratoplastia elevados sus posibilidades son más limitadas, debiendo recurrirse a otros métodos quirúrgicos, aunque menos controlables más eficaces.

Las incisiones relajantes, con o sin suturas compresivas, constituyen una técnica sencilla de realizar, con escasas molestias para el paciente y una rehabilitación relativamente rápida, aunque de efectos impredecibles. De entre ellas la queratotomía arcuata tiene la ventaja, teóricamente, de que al relajar el eje más curvo e incurvar, en igual medida, el más plano, no debe afectarse apenas la refracción esférica.

Los resultados obtenidos mediante la queratotomía arcuata por varios autores cifran una media de reducción neta de entre 4-5 D (rango: 0-10 D) (3,48), aunque algunos refieren cambios superiores a 7 D (1,35,39). En nuestros casos, la disminución obtenida en valores absolutos, respecto al astigmatismo preoperatorio medio de 8,71 D, al cabo de tres meses, fue de 4,39 D (±2,91), lo que supone aproximadamente un 50% del valor de partida. Este cambio no era uniforme comprobándose, tras analizar la variación obtenida desde el primer mes hasta el tercero, que el mayor porcentaje de corrección ocurre durante las primeras cuatro semanas, con una reducción media de 2,85 D, completándose en 1,54 D en los siguientes dos meses.

A la hora de analizar los resultados quirúrgicos es necesario tener en cuenta que, además del cambio dióptrico en términos absolutos, se produce también una modificación significativa en los ejes principales, que obliga a realizar otro estudio adicional, el denominado astigmatismo inducido o vector de corrección. De acuerdo con este concepto el astigmatismo se considera como un vector cuya magnitud ideal es la del astigmatismo preoperatorio y cuya dirección o eje debe situarse, idealmente, en la perpendicular al eje preoperatorio. Jaffe y Clayman (49) utilizaron por vez primera este método considerando el valor del astigmatismo postoperatorio como la resultante de un sistema vectorial constituido por el vector astigmático preoperatorio y el vector astigmático inducido. Alpins (47) amplió este método considerando la posibilidad de que la dirección del vector se situara en los 360 grados de una circunferencia y no en los 180 grados propuestos previamente.

En nuestra serie, el astigmatismo inducido por la cirugía fue de 7,43 D, muy similar al publicado por otros autores anteriormente. Así Krachmer y Fenzl (37) inducen un cambio de 7,37 D, Mandel y Shapiro (17) de 8,40 D y Chang y cols (45) de 7,55 D. El error medio en dioptrías del astigmatismo esperado (el valor del preoperatorio, menos el inducido por la cirugía) fue, por lo tanto, de 1,28 D en nuestra serie. Este resultado también coincide con otros autores, Troutman y Swinger (3) refieren un error de 1,01 D; Sugar y Kirk (41) de 1,98 D; Mandel y cols (17) 1,84 D.

El comportamiento del astigmatismo inducido varió durante el primer y tercer mes, observándose en el primer período una inducción de 9,45 D lo que supone una hipercorrección de +1,26 D y en el segundo período una inducción de 7,43 D con un cambio hacia la hipocorrección de –1,28 D, considerando el valor objetivo preoperatorio de 8,71 D para ambos casos.

En el transcurso del tiempo, desde el momento de la intervención, el cambio del eje del vector de corrección hacia el valor objetivo experimenta poca variación. En los 24 ojos incluidos en nuestra serie se comprueba que siendo el eje ideal 156,25°, en el primer mes se sitúa en 99,11° para, en el transcurso de los siguientes dos meses, estabilizarse en 99,95°, suponiendo por ello una modificación angular media de 56,30°. Esta variación, sorprendente en apariencia, que podría suponerse derivada un error de actuación sobre los ejes cardinales, está justificada por la particular etiopatogenia del astigmatismo postqueratoplastia en el que, a diferencia del astigmatismo congénito, las fuerzas biomecánicas que actúan sobre el estroma se reparten de forma irregular en el injerto, debido a los desiguales fenómenos cicatriciales a nivel del anillo limitante haciendo una respuesta más impredecible. Aunque Price y cols (55), publicaron un modelo matemático para la predicción del resultado en queratotomías arcuatas, en ojos con astigmatismo idiopático, no cabe duda que la respuesta es diferente cuando el ojo ha sido sometido a cirugía previa tan peculiar como el trasplante de córnea.

La localización, extensión, profundidad y configuración de las incisiones arcuatas y el empleo de suturas de compresión pueden ser determinantes en el éxito del procedimiento (40).

El carácter irregular y heterogéneo del astigmatismo postqueratoplastia hace que el análisis topográfico constituya un dato relevante para determinar las características de las incisiones relajantes y de las suturas de refuerzo en un intento por reducir la variabilidad de los resultados. El lugar idóneo de efectuar las incisiones es controvertido. La incisión en el lecho del receptor no sólo tiene un menor efecto sino que podría condicionar un trasplante futuro de mayor diámetro e inducir su neovascularización. Si bien la localización en la misma cicatriz supone una menor alteración y agresión del injerto sano, es evidente la dificultad de realizar a ese nivel una paquimetría fiable y, en cualquier caso, debido al irregular espesor de la córnea la posibilidad de provocar una perforación accidental de la cámara anterior, si se emplea una incisión de profundidad uniforme. Mandel y cols (17), Fronterre y cols (43) y Chang y cols (45), sugieren realizar pequeños y sucesivos cortes con un cuchillete de 15°, en el lecho de la incisión, para controlar mejor su profundidad, sin embargo Mc Cartney y cols (1), Lustbader y cols (48) y Seitz y cols (49), consideran que se logra una mayor efectividad cuando el corte se efectúa a 0,5-1 mm por dentro de la cicatriz corneal, en el propio lecho del injerto. Incluso en este caso la medición paquimétrica es poco fiable por lo que habitualmente, en nuestros casos, preferimos emplear una profundidad de corte de 0,5 mm, con el cuchillete de diamante graduable de Thornton que, teóricamente, correspondería a un 80% del espesor corneal, sin producirse ningún episodio de perforación significativo.

En un intento de acercarse a un valor objetivo más predecible Frangieh y cols (46), Karabatsas y cols (14) y Solomon y cols (44), realizan incisiones relajantes de acuerdo con las variaciones individuales de irregularidad y asimetría detectadas en la topografía corneal. En base a los datos queratográficos, recientemente, Chang y cols (45) efectúan queratotomías en el meridiano más curvo en el lecho de la interfase, asociadas a suturas compresivas asimétricas en el más plano. En nuestros casos tratamos también de adaptar la amplitud de la queratotomías a las características morfológicas de la queratografía. Aunque parece razonable aplicar este criterio topográfico en los astigmatismos asimétricos postqueratoplastia, desconocemos si es realmente más eficaz. Estudios previos, comparando los resultados en base al empleo de fotoqueratoscopia y videoqueratografía no han mostrados diferencias estadísticamente significativas (14,44,45,49).

La aplicación de suturas compresivas adicionales resulta esencial para lograr un mayor efecto de las incisiones, buscando un efecto inicial hipercorrector (1,17,34,48,49). Aunque persiste un período de 2-3 meses con peor visión debida a la hipercorrección, puede intentarse reducir mediante la excisión selectiva (36). El número de puntos es variable dependiendo del efecto previsto, situándose por lo general en el meridiano más plano, a 90° de las queratotomías. Buscando adaptarnos a las características de la topografía corneal, en nuestra serie aplicamos los puntos de refuerzo en el centro de las áreas de mayor aplanación, indicadas por queratografía que, en ocasiones, no seguían un patrón ortogonal respecto a las queratotomías, aunque desconocemos el auténtico efecto de esta variación técnica respecto a los métodos convencionales de situarlos perpendicularmente a las queratotomías.

En conclusión las incisiones relajantes, y entre ellas la queratotomía arcuata, con o sin suturas compresivas de refuerzo, son una técnica eficaz a la hora de reducir el astigmatismo postqueratoplastia, pero de impredecibles efectos, tanto en la reducción dióptrica absoluta de dioptrías como especialmente en la modificación de los ejes.

Índice general / Índice de revistas / Sumario n.º 1/2004