| Número 1 - Marzo 2004 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Guzmán Blázquez J, Teus Guezala MA, Tejedor Sánchez JM
Objetivo: Analizar el cumplimiento del tratamiento médico del glaucoma y los factores que puedan condicionarlo.
Métodos: Encuesta diseñada «ad hoc» para evaluar el cumplimiento del tratamiento antiglaucomatoso realizada a 100 pacientes consecutivos de glaucoma en tratamiento médico desde al menos un año antes a la realización del estudio.
Resultados: El 47% de los pacientes reconocieron fallar en la aplicación de alguna de las gotas durante las dos semanas anteriores al estudio . El 30% de los pacientes delegaba en otra persona para administrar la medicación. Los pacientes que delegaban en otras personas la administración de las gotas tenían terapias sistémicas más complejas (p= 0,04) , además eran de edad avanzada (p=0,01), y fallaban más en la aplicación del tratamiento antiglaucomatoso (p=0,04). Además, el 48% de los encuestados manifestaron una preferencia horaria para aplicarse las gotas.
Conclusiones: El cumplimiento del tratamiento está reducido en los pacientes que no se administran ellos mismos la medicación, hecho que es más frecuente en las personas de edad avanzada .
Palabras clave: Cumplimiento, tratamiento médico del glaucoma.
Objective: Analize the compliance of glaucoma medical treatment and the factors implicated.
Methods: Survey designed ad hoc to study the compliance of glaucoma medical treatment in 100 glaucomatous patients who were treated one year or more before the beginning of the study.
Results: 47% of the patients recognized to fail in the previous two weeks to the beginning of the study. 30% of the patients trusted in other people in the application of the treatment. Those patients had systemic therapies (p= 0.04) more complex , were older (p=0.01), and failed more to apply the treatment (p=0.04). 48% of the patients interviewed showed a time preference in the application of the drops.
Conclusions: Compliance is reduced in patients who did not apply the medication themselves, which is more common in older patients.
Key words: Compliance, glaucoma.
INTRODUCCIÓN
Es bien conocido que el éxito en el tratamiento de un paciente depende en gran medida de que éste se lleve a cabo correctamente. Existen circunstancias que influyen de forma notable en dicho cumplimiento. La evolución en el tiempo de la enfermedad determina el grado de cumplimiento disminuyendo el mismo en enfermedades crónicas, ya que el paciente sufre un proceso de fatiga y olvidos en la aplicación del tratamiento, y resulta determinante si además la enfermedad es asintomática para el enfermo hasta las fases finales. Otro factor a tener en cuenta es la edad de los pacientes, pues es conocido que los pacientes de edad avanzada a menudo tienen patologías sistémicas concomitantes.
Esto es lo que ocurre en el glaucoma, patología en la cual se suman los factores señalados. Por un lado la evolución del glaucoma es de muchos años y por otro lado aunque menos de un tercio de los pacientes afectos de glaucoma sufren descensos en su agudeza visual causados por esta enfermedad (1), al tratarse de un proceso asintomático hasta fases avanzadas (2,3) puede conducir a un diagnóstico tardío.
Al encontrarnos ante una enfermedad que se controla preferentemente en un medio ambulatorio no existen las ventajas del tratamiento hospitalario en el cual el equipo de médicos y enfermeras se aseguran del correcto cumplimiento de la pauta establecida. No obstante debemos señalar un incremento en las consultas de revisión en pacientes glaucomatosos desde 1975 (4).
En el glaucoma ha de ser el propio paciente, un familiar o bien un sanitario, en el caso de que el paciente se encuentre incapacitado, el responsable de la correcta administración de la medicación. Según un estudio publicado por Kass en 1985, el 20% de los pacientes tenían a otra persona encargada de aplicarles las gotas de medicación (5). Además el hecho de que la incidencia del glaucoma aumente con la edad, lleva asociado que estos pacientes suelan recibir tratamiento sistémico por múltiples patologías a la que ha de sumarse el tratamiento hipotensor ocular.
Un factor que también puede influir en el cumplimiento de un tratamiento es el precio del mismo (4,6) aunque en España sea menos determinante por las características del sistema sanitario actual.
Algunos autores (4) reconocen como uno de los principales factores en el grado de cumplimiento de un tratamiento, la información que recibe el paciente sobre su patología, en este caso el glaucoma.
El cumplimiento de una terapia parece estar íntimamente relacionada con la calidad de vida. En la calidad de vida influyen las incapacidades derivadas de la propia enfermedad [el 90% de los pacientes con GPAA conservan el campo visual central y algo del periférico en ambos ojos (7)] y por otro lado los efectos secundarios de los fármacos usados como tratamiento [el diagnóstico de glaucoma empeorará la calidad de vida de un tercio de los pacientes (8)].
Creemos que este estudio es importante por analizar qué factores pueden influir en el cumplimiento de un tratamiento prescrito (medicación hipotensora) y por plantear posibilidades de mejorar ese cumplimiento.
Dada la importancia del cumplimiento del tratamiento de una patología crónica como el glaucoma, así como la escasez de estudios realizados en nuestro país sobre este tema en los últimos años, quisimos realizar un estudio en un grupo de pacientes de nuestra área sanitaria en la línea de los realizados en otros países (9,10).
SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS
En el estudio se incluyeron cien pacientes que acudieron de forma consecutiva a revisión a la Unidad de Glaucoma del Hospital Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares (Madrid). Se incluyeron aquellos pacientes que cumplían los siguientes criterios:
1. Sujetos diagnosticados de glaucoma crónico primario de ángulo abierto, considerándose como tales aquellos pacientes con PIOs mayores de 21 mm Hg en al menos dos medidas así como defectos en el campo visual obtenidos mediante campimetría automatizada tipo Humphrey (SITA 24-2) compatibles con cambios glaucomatosos a nivel del nervio óptico.
2. Sujetos diagnosticados de hipertensión ocular, entendiéndose como tales aquellos pacientes con PIOs mayores de 27 mm Hg en al menos dos medidas, sin hallazgos patológicos compatibles con glaucoma a nivel del campo visual así como a nivel de la exploración del nervio óptico por oftalmoscopia.
3. Haber estado en tratamiento tópico antiglaucomatoso al menos un año antes a la realización de la encuesta
4. Acceder libremente y sin compromiso alguno a la realización de la encuesta.
Se excluyeron los pacientes que no cumplieron alguno de los criterios anteriormente expuestos.
La encuesta fue diseñada ad hoc por un miembro de la Unidad de Glaucoma de nuestro hospital, recogiéndose los datos contenidos en la encuesta por un único observador mediante entrevista personal directa.
En la encuesta se preguntó si había fallado en la aplicación del medicamento en las dos semanas anteriores a la realización de la encuesta, así como por el número de aplicaciones que el paciente creía haber olvidado en dicho período de tiempo. Se preguntó también sobre diversos factores que pudieran estar relacionados con el cumplimiento de la terapia, como el número de medicaciones sistémicas que el paciente estaba tomando, la persona encargada de la administración del fármaco y sobre si existían preferencias horarias para recibir la medicación.
El Análisis estadístico se realizó por un observador enmascarado mediante el programa Statview SE + Graphics TM (Abacus Concepts Inc., Berkeley, CA), in Macintosh Powerbook 1400 cs/117 (Apple Computer Inc. Cupertino, CA). Los test empleados fueron la t de student no pareada, o bien regresión lineal, considerándose significativos valores de p inferiores a 0,05. los valores fueron expresados como la media ± desviación típica, ocasionalmente seguidos del rango entre paréntesis.
RESULTADOS
La edad de los pacientes encuestados tenía un rango entre 23 y 87 años (69 ± 12). La distribución por sexos era la siguiente: 46 varones y 54 mujeres. De los 100 pacientes, 47 de ellos reconocieron fallar en la aplicación de alguna de las gotas durante las dos semanas anteriores al estudio (fig. 1).
Fig. 1. Diagrama de barras que muestra los
pacientes que fallaron en alguna de las tomas durante las dos semanas.
En 70 casos, era el mismo paciente el encargado de administrarse la medicación y en los 30 restantes era otra persona la responsable de hacerlo. El número de gotas diarias (fig. 2) oscilaba en un rango entre 1 y 4 gotas (2,14 ± 0,9) y el número de pastillas diarias (tabla 1) se encontraba en un rango entre 0 y 12 (2,7 ± 2,6). El total de medicamentos diarios oscilaba entre 1 y 14 (4,8 ± 2,7).
Fig. 2. Diagrama de barras del número de pacientes en relación al número de
gotas administradas en 24 horas.
El número de medicaciones sistémicas era significativamente mayor en pacientes con edad avanzada (p=0,001).
Los pacientes que delegaban en otras personas la administración de las gotas tenían terapias sistémicas más complejas (p= 0,04) y eran de edad avanzada (p=0,01). Estos pacientes que no se administraban ellos mismos la medicación eran además los que presentaban un número mayor de fallos en la aplicación de la terapia antiglaucomatosa (p=0,04).
Preguntados por la hora del día en la cual encontraban más dificultades para aplicarse las gotas, de los 100 pacientes, 31 respondieron que en la mañana, 17 por la noche y 52 indistintamente (fig. 3).
Fig. 3. Diagrama de sectores de la preferencia horaria de los pacientes en la
administración de las gotas.
DISCUSIÓN
De los resultados de este estudio podemos deducir la importancia que creemos tiene el analizar el cumplimiento del tratamiento de los pacientes a la hora de prescribir una medicación hipotensora. Así el 47% de los pacientes encuestados refirieron haber fallado en la administración de alguna de las gotas que debían haberse puesto. Podemos hallar resultados similares en otros estudios publicados como Vincent (58%), si bien se trataba de un estudio con pilocarpina (11), o Rotchford (51%) (10).
En el glaucoma disponemos de la encuesta como medio de recogida de datos la cual no está exenta de errores y sesgos (12,13). Así nuestro estudio al ser un muestreo consecutivo, no todos los individuos tienen la misma probabilidad de ser incluidos en el estudio, por lo que la representatividad de la prueba no está asegurada. En cuanto al tipo de encuesta, pensamos que es la entrevista personal la indicada para obtener resultados más fiables respecto a la encuesta telefónica o postal, si bien resulta más costosa en tiempo fundamentalmente. No obstante hemos de señalar que la detección del grado de cumplimiento del tratamiento por parte de un paciente es algo difícil, dado que carecemos de un sistema de detección objetivo como podría ser el Holter en el caso de las arritmias cardíacas.
Algunos autores identifican a los pacientes cumplidores en cuanto a la asistencia o no a las visitas programadas (3), suceso en el cual pueden influir factores como la distancia o la dificultad en el acceso al centro sanitario. Según este estudio existiría una asociación entre el fallo en las visitas programadas y el fallo en el cumplimiento del tratamiento. El hecho de que en nuestro estudio sean pacientes que acuden a revisión, tras un año del diagnóstico, puede hacer que exista un sesgo en el sentido de que el cumplimiento sea exageradamente bueno.
Un factor importante según nuestro estudio sería preguntar al paciente en qué momento del día le resulta más cómodo administrarse la medicación ya que el 48% de los pacientes encuestados refirieron dificultades para ponerse las gotas en algún momento del día, y que tenían por tanto preferencia clara sobre el momento del día más apropiado para la aplicación de la terapia. Concuerdan estos datos con los obtenidos en otros estudios en los cuales era la dosis del mediodía la más olvidada (14). Tener en cuenta estos datos permite aplicar la pauta médica que más se ajuste a su preferencia horaria de cada paciente, y mejorar así el grado de cumplimiento.
En nuestro estudio se muestra que cometen menos fallos a la hora de administrar la medicación los pacientes que lo realizan por sí mismos, sin depender de una segunda persona. Por otro lado cuanto mayor sea el número de fármacos que el paciente debe tomar diariamente, mayor es la probabilidad de que falle en alguna de las tomas. Esta situación coincide con la opinión de otros trabajos de tratar a los pacientes de glaucoma con un solo fármaco siempre que sea posible, no sólo porque disminuye la tasa de efectos secundarios, sino porque además mejora el cumplimiento (11,15).
Por este motivo, parece lógico tratar de simplificar la pauta terapéutica de los pacientes, puesto que parece evidente que contribuiremos así a mejorar el cumplimiento de los mismos. Esto parece especialmente indicado, a la vista de nuestros resultados, en pacientes que tomen un gran número de medicamentos para otras enfermedades, en los que la fidelidad al tratamiento prescrito parece estar más comprometida.
En cuanto a la información que se da al paciente sobre la enfermedad creemos que es un factor importante para asegurar un buen seguimiento del paciente en su tratamiento y en las revisiones clínicas pautadas, si bien en un estudio sobre hipertensión arterial se observó que el incremento de la información sobre la enfermedad no contribuía a mejorar su cumplimiento (16).
Podemos concluir a la vista de nuestros resultados, que el clínico al cuidado de los pacientes afectos de glaucoma debiera interrogar a los pacientes para interesarse sobre si es él mismo el que se aplica la medicación, o si depende de otras personas, y sobre las preferencias del paciente acerca del momento del día más conveniente para la administración de la terapia, así como interesarse por los fármacos que por otras enfermedades esté tomando el paciente. De esta manera, se podría mejorar el cumplimiento de la terapia antiglaucomatosa, algo fundamental en este tipo de enfermedad.
Es claro que son necesarios más estudios con métodos fiables y validados de medida del cumplimiento de una terapia prescrita para aumentar nuestro conocimiento en esta materia de tanta trascendencia para el clínico.
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