| Número 1 - Marzo 2004 | ARTÍCULO ORIGINAL |
García-Serrano JL, Quijada Pinos C, El Rubaidi García A, Brieba López del Amo MM
Objetivo: ¿Qué resultados visuales obtienen en la cirugía de catarata aquellos pacientes que presentan comorbilidad ocular asociada a la misma? ¿Qué porcentaje de estos pacientes alcanzan una visión postoperatoria Snellen al alta de 20/40 o superior?
Método: Se realiza una revisión sobre cirugía de catarata en las revistas de impacto, de los últimos diez años, y se recogen: la comorbilidad media presente y los resultados visuales en pacientes con cuatro de las comorbilidades más frecuentes: degeneración macular asociada a la edad, diabetes, uveítis crónica y glaucoma crónico simple.
Resultados: La comorbilidad media es del 15,05% al 37,65% de las series de cataratas consecutivas. Se estima que el porcentaje de pacientes que obtiene tras cirugía una visión final de 20/40 o superior se modifica según la comorbilidad presente del siguiente modo; en ausencia de comorbilidad alcanzan esta visión el 94,65% del total. Del grupo de pacientes que sufren DMAE solo el 60% en casos de uveítis anterior previa el 64% si la uveítis es posterior el 46%, en presencia de retinopatía diabética no proliferativa entre el 43 y el 67%, si la retinopatía diabética es proliferativa del 12 al 25% y si la cirugía de catarata se asocia a glaucoma crónico simple del 44 al 67%.
Conclusiones: Tras la cirugía de catarata, la evolución postoperatoria, los resultados visuales y la satisfacción de los pacientes se modifican en relación con la comorbilidad ocular preexistente. Por tanto, la cirugía de la catarata difiere en su indicación, en la información que se le debe suministrar al paciente, en su resultados previsibles y en la funcionalidad visual (a corto y largo plazo) según la comorbilidad a la que se encuentre asociada.
Palabras clave: Cirugía de catarata, comorbilidad, DMAE, glaucoma, diabetes, uveítis.
Purpose: What are the visual outcomes in cataract surgery in cases with presurgical comorbidity? What is the percentage of patients that reaches postoperative Snellen visual acuity 20/40 or better at final refraction?
Methods: We have made a review in the journals of MEDLINE, about cataract surgery in the last ten years. Next surgical data were collected: presurgical ocular comorbidity and outcomes on four comorbidities more frequents: age related macular degeneration (AMD), diabetes, chronic uveitis and glaucoma.
Results: Median comorbidity is 15.05% to 37.65% of consecutive cataracts. It’s said that percentage of patients that reach postoperative visual acuity 20/40 or better at final refraction respective of the ocular comorbidity in this way: in cases without ocular comorbidity this visual acuity is achieved by 94.65% of all patients; in the group of patients with AMD only 60%; in cases with anterior chronic uveitis 64%, if uveitis is posterior 46%; in the presence of no proliferative diabetic retinopathy 43-67%; in the presence of proliferative diabetic retinopathy 12-25%; cataract surgery in patients with glaucoma 44-67%.
Conclusions: Postoperative evolution, visual outcome, and patients satisfaction are related with a serious co-existing eye disease; consequently, cataract surgery is different depending on ocular comorbidity about indications for surgery, educations of patients, expected outcomes and visual function in short or long follow period.
Key words: Cataract surgery, comorbility, AMD, glaucoma, diabetes, uveitis.
INTRODUCCIÓN
En la cirugía de la catarata, la visión final viene limitada por múltiples variables, destacando por su mayor importancia: la comorbilidad asociada preexistente, las complicaciones quirúrgicas y la edad del enfermo.
En la catarata senil, a mayor edad del enfermo disminuye el porcentaje de pacientes con una agudeza visual final de 20/40 o superior (1-7). La probabilidad de alcanzar una visión final postoperatoria de 20/40 o mejor es inferior en los que tienen complicaciones quirúrgicas (5-15% menor) frente a aquéllos cuya cirugía no se complicó (2,8).
Entendemos como comorbilidad toda patología ocular asociada a la cirugía de catarata cuyo resultado puede condicionar una peor agudeza visual final postoperatoria (1,7-10).
El objetivo de nuestro trabajo fue conocer a partir de las publicaciones de oftalmología que versen sobre la cirugía de catarata: ¿qué porcentaje de pacientes debe alcanzar una visión postoperatoria al alta de 20/40 o superior, para considerarse un buen resultado, en función de la comorbilidad asociada preexistente?
MATERIAL Y MÉTODOS
La comorbilidad la vamos a estudiar en la literatura de 3 modos:
A) Cirugía de cataratas consecutivas, tipos y frecuencia de la comorbilidad.
Para analizar la comorbilidad hemos escogido 10 series que cumplen una serie de requisitos (2,7,9,11-19):
Artículos en revistas de impacto (MEDLINE).
Cirugía consecutiva de cataratas, sin selección de riesgo.
Que reflejen en el artículo: la edad media de los enfermos y la comorbilidad presente.
Trabajos realizados en los 10 últimos años (2,7,9-15,18,19).
Series con gran número de ojos intervenidos, desde 340 a 18.000.
El estudio de este grupo vendría a responder: ¿qué tipo y qué porcentajes de comorbilidad media podemos encontrar en cualquier hospital en una serie consecutiva de cataratas no seleccionadas?
B) En las series sin comorbilidad ocular asociada a la cirugía de catarata (0%). ?Qué probabilidad existe de alcanzar una agudeza visual postoperatoria final de 20/40 o superior?
Y en las series con una comorbilidad determinada del 100% asociada a la cirugía de catarata, ¿qué probabilidad existe de alcanzar una agudeza visual postoperatoria final de 20/40 o superior?
C) En los cuatro grandes grupos de comorbilidad: diabetes, degeneración macular senil, glaucoma y uveítis (8). ¿Qué probabilidad existe de alcanzar 20/40 o más de agudeza visual postoperatoria final?
RESULTADOS
Cirugía de cataratas consecutivas, con comorbilidad conocida y buenos resultados quirúrgicos
Al realizar un metanálisis de las series de cataratas encontramos que su comorbilidad oscila entre el 15,05% y el 37,65%, con una media del 26,5% (2,7,9,11-19). Las 3 series con mayor número de cataratas Desai 1999 (18.000), Lundström 99 (2.807) y Lundström 2002 (400.000) encuentra una comorbilidad ocular que oscila del 28% al 35,5% de los ojos intervenidos. Y desglosada por grupos fue:
Enfermedades de la córnea: entre el 1 y 4,8% con una media del 2,72%.
Glaucoma: oscila entre el 3,6% y 12% con una media del 8,5%.
Degeneración macular asociada a la edad (DMAE): oscila entre el 9 y 22,1% con una media del 14,7%.
Enfermedades de la retina-coroides: Oscila entre el 2,5% y el 18,1% con una media del 7,6% (retinopatía diabética y miopía magna).
Estrabismo, ambliopía, enfermedades neurooftalmológicas, uveítis, trauma ocular: cada patología con un 1% de comorbilidad.
Enfermedades de la órbita: un 0,3% de comorbilidad.
Sin comorbilidad asociada a la cirugía de catarata (0%)
Mendicute señala que en el futuro se hablará de porcentajes de pacientes con agudezas visuales y corrección superiores a 0,5 y porcentaje de ellos que lo logran sin más técnicas que la cirugía de cataratas (20). Hoy entre el 92% y el 95% de los pacientes sin comorbilidad deberían alcanzar una agudeza visual superior a 0,5 con su corrección final (20).
En las series consultadas entre el 91,7 y el 97,5% de los ojos operados sin comorbilidad presentaron una agudeza visual final corregida de 20/40 o superior (media: 94,65%) (2,3,11-15,21,22).
Con comorbilidad del 100% de una determinada patología
Vamos a reflejar en una tabla los resultados encontrados por los distintos autores cuando operaban cataratas con una patología asociada en el 100% de estos enfermos (tabla 1).
CIRUGÍA DE LA CATARATA EN LA DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD (DMAE)
La cirugía de la catarata hace progresar la DMAE (29). En el estudio Beaver Dam (30) y con un seguimiento a 10 años, la cirugía de catarata incrementa por 4 el riesgo de DMAE tardía frente a los que no se operan (degeneración macular exudativa o atrofia geográfica pura). Los beneficios de la cirugía de catarata son mayores en pacientes con cataratas moderadas o avanzadas y DMAE leve o moderada (3); pero aún la actitud debe ser más conservadora en cataratas más leves y grados avanzados de DMAE (29,31).
Desai (7) señala que de 1.688 enfermos con DMAE y operados de catarata entre el 59% y el 61% obtenían una agudeza visual igual o superior a 20/40 al alta hospitalaria, y que al cabo de 5 meses este porcentaje había descendido al 45% (7,32,33). Hasta el 17% de estos pacientes no estaban satisfechos con el resultado de la cirugía y otro 17% tenían sentimientos encontrados frente al mismo (33).
Aunque en estos enfermos operados suele mejorar su función visual, su nivel de actividad e independencia habitualmente no se modifica. Por lo que hemos de informar al paciente ya que de un 20,5% a un 34% de los pacientes no percibirán una mejoría con su cirugía de la catarata y estarán insatisfechos (7,29,34,35). Los pacientes que estaban insatisfechos con la cirugía del primer ojo en el 53% de los casos estaban insatisfechos de la cirugía del segundo ojo (33).
Lundström (33) indica que el soporte de la decisión quirúrgica debe establecerse no por los cambios morfológicos del ojo sino por las dificultades percibidas y la función visual del individuo; y que aquellos en los que su agudeza visual postoperatoria es 0,2 o superior mejoran la realización de sus actividades en la vida diaria en el 91% de los casos tras la cirugía.
CIRUGÍA DE LA CATARATA EN LA UVEÍTIS CRÓNICA
Las complicaciones determinan que al alta hospitalaria de la uveítis, un 20% de los pacientes presenten una agudeza visual inferior a 20/40 en al menos un ojo (36). En esta patología la inflamación postoperatoria tras la cirugía de catarata es más intensa; excepto en la ciclitis heterocrómica de Fuchs donde el implante de la lente intraocular no influye negativamente el curso natural de la uveítis (37,38).
Debe intentarse el control total de la actividad inflamatoria 3 meses antes de la cirugía. Se deben intervenir con las uveítis en reposo, como máximo 1 a 2 células por campo. Una semana antes de la cirugía se debe administrar acetato de prednisolona al 0,1% (una gota cuatro veces al día) y si se clasifica como complicado adicionar 1 mg/kg día de prednisona oral (39), que se mantienen en el postoperatorio 1 semana más y se va reduciendo progresivamente con pauta descendente de 5 mg de corticoides cada semana (40). Aún así una uveítis postoperatoria intensa presenta un elevado riesgo de opacificación de la cápsula posterior, uveítis fibrinosa, edema macular cistoide, persistencia de membranas vítreas, queratopatía en banda y recidiva inflamatoria (39-43).
Es recomendable que la lente intraocular se aloje en el saco capsular con técnica poco traumática, necesitando realizar en ocasiones una capsulectomía posterior y en otras una vitrectomía anterior central o bien total (44), con lente de PMMA o acrílica (39). El pronóstico visual a medio plazo irá ligado a las secuelas inflamatorias del segmento posterior (45). Okravi (40) condiciona el resultado final a las condiciones limitantes de visión preoperatorias, a la panuveítis de base y a la patología macular. Los autores encuentran que entre el 46% y el 72% de los ojos intervenidos de catarata y uveítis (con una media del 56,5%) presentan una AV de 20/40 o mejor al alta (39,42-45). El 64% de los ojos operados de catarata con uveítis anterior previa alcanzan una visión de 20/40 o superior y el 46% de los ojos que padecieron previamente una uveítis posterior alcanzaron esta visión (40).
CIRUGÍA DE LA CATARATA EN LA DIABETES
La cirugía de la catarata en el paciente con retinopatía diabética nos permite el seguimiento clínico y la fotocoagulación de estos pacientes (46%). Esta intervención en el diabético presenta más complicaciones y retrasos en la epitelización, que en el sujeto sano; por lo que la lente intraocular se debe implantar en saco, se deben evitar los traumatismos del iris y la capsulotomía debe ser amplia para evitar sinequias entreel iris y la cápsula (47).
Entre las repercusiones negativas de la cirugía de la catarata en la retinopatía diabética cabe destacar que casi un tercio de los pacientes con retinopatía preexistente pueden presentar progresión de la retinopatía. El edema macular postoperatorio tiende a resolverse en pacientes sin retinopatía o grado mínimo y tiende a persistir o empeorar en ojos con retinopatía diabética no proliferativa moderada o severa y en pacientes vitrectomizados (48).
Debe realizarse un esfuerzo para estabilizar con tratamiento láser la retinopatía diabética antes de la cirugía y vigilar al menos 6 meses después de la cirugía de catarata para fotocoagular cuando lo requiera el edema macular o la progresión de la retinopatía diabética (49). Aquellos diabéticos operados de catarata y sometidos a fotocoagulación temprana en el estudio ETDRS alcanzaban una visión mejor que 20/40 en el 46% de los ojos, mientras que aquellos asignados al grupo de fotocoagulación tardía obtenían una AV mejor que 20/40 en el 36% de los ojos (50).
Otros factores que también influyen en el desencadenamiento y progresión de la retinopatía diabética: 1. Cada punto de disminución de la hemoglobina glicosilada reduce en un 15% el porcentaje de complicaciones microvasculares (51). 2. El buen control de la hipertensión arterial reduce el porcentaje de los que progresan hacian la retinopatía proliferativa (52). 3. La ausencia de proteinuria o su reducción disminuye el riesgo de edema macular (52).
El resultado de la cirugía de la catarata está en relación con la retinopatía de fondo: 1. Si el paciente no tiene retinopatía: los resultados finales son muy semejantes a los no diabéticos con un 85% de los ojos intervenidos con agudeza visual de 20/40 o mejor. La cirugía puede precipitar la aparición de la retinopatía diabética, o su progresión si estaba ya presente, hasta en un 14-21% de los ojos tras la intervención (53-55). 2. En el grupo de retinopatía diabética no proliferativa, a los 6 meses de la cirugía, del 43% al 67% de los ojos presentan AV de 20/40 o mejor y de un 12% a un 25% de los pacientes con retinopatía diabética proliferativa o no proliferativa muy severa alcanzaban la agudeza visual antes citada (56-58). 3. Si los ojos a intervenir presentan Edema macular clínicamente significativo y retinopatía diabética no proliferativa sólo en el 50% de los ojos operados se encontraba ganancia de agudeza visual (54).
CIRUGÍA DE LA CATARATA EN EL GLAUCOMA CRÓNICO SIMPLE
Al menos el 35% de los pacientes con glaucoma crónico simple cursan con cataratas y al menos la mitad de ellos son intervenidos a lo largo de los años (59). En los intervenidos (60), tras la cirugía de la catarata se observaba tanto ganancias de agudeza visual como mejoría en su campo visual, con recuperaciones mayores cuando la agudeza visual preoperatoria es peor.
Obtienen una agudeza visual de 20/40 o mejor del 44% al 67% de los pacientes operados de catarata y con glaucoma crónico, con una media del 56% (7,59,61,62). Y las dos causas que restan más agudeza visual son la mayor edad y la excavación papilar de 8/10 o superior (59,63). Operamos la catarata y el glaucoma con cirugía combinada en un viaje de ida y vuelta, donde la visión que ganamos con la cirugía de la catarata en el 85-88% de los casos nos la va restando lentamente el glaucoma al cabo de unos años (59,63).
La mayoría de los autores cuando deciden operar el glaucoma y la catarata lo realizan en un acto quirúrgico o en dos, encontrando que los resultados visuales, sobre la presión ocular y número de complicaciones son bastantes similares (64-66); la cirugía en un solo tiempo permite una rehabilitación visual más temprana y es más económica (67).
Urban (68) señala lo siguiente: si el glaucoma no está controlado médicamente y la lesión del nervio óptico progresa rápidamente operar en dos tiempos y primero realizar la trabeculectomía; si el glaucoma está medicado con un régimen simple y responde bien al tratamiento solamente la cirugía de la catarata puede ser la mejor elección, la facoemulsificación determina una reducción de la presión entre 2 y 4 mmHg respecto a la presión intraocular basal, lo que permite en un elevado número de pacientes retirar la medicación (69). En el resto de los procedimientos la facoemulsificación y la trabeculectomía (65) o la esclerectomía profunda no perforante (70) son preferibles bien por una incisión o con dos procedimientos separados (64).
En cirugía de catarata y glaucoma en un tiempo, la facotrabeculectomía combinada con mitomicina C y un menor trauma quirúrgico obtienen las mayores bajadas de la presión intraocular pero se asocian con importantes complicaciones para la visión (71,72): 1. En general la facoemulsificación obtiene mayores bajadas que la cirugía extracapsular (72). 2. La cirugía por dos puertas es mejor que por una porque se consiguen mayores reducciones de la presión intraocular (72), aunque hay autores que la encuentran similar (73). La facoemulsificación posterior a la trabeculectomía y con ampolla funcionante que puede llevar a un fracaso de la ampolla de filtración o a una elevación permanente de la PIO intraocular (74). Aunque lo más habitual es obtener un pequeño pero significativo incremento de la presión intraocular respecto a la que tenía previamente solo con la trabeculectomía (75).
DISCUSIÓN
En este artículo subyacen dos grupos de resultados y ojos para cirugía de catarata, uno que describe los resultados de la cirugía de catarata en los pacientes sin comorbilidad cuyos límites vendrán condicionados por las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, y por los límites fisiológicos que va imponiendo la edad al funcionamiento de la visión (envejecer fisiológico sin patología) (1-8). En estas series, los resultados son muy buenos, casi un 95% de los pacientes alcanzan una visión de 0,5 o superior (11-15,20-22). Para este grupo podríamos considerar como éxito el obtener una agudeza visual no corregida de 20/40 o mejor en el 95% de los ojos (y este mismo porcentaje de enfermos satisfechos) (76).
La segunda sección describe el resultado en aquellos pacientes con comorbilidad, cuya agudeza visual cae inevitablemente casi en función de la gravedad de la patología subyacente. Respecto a la comorbilidad necesitamos delimitar con más precisión y con el mismo patrón, que parámetros definen una determinada comorbilidad asociada a la catarata (diabetes, DMAE); porque los resultados según el estadio y la gravedad de la patología serán radicalmente distintos. Encontramos clasificaciones distintas y no suficientemente explicativas sobre qué se considera comorbilidad ocular en los distintos artículos (7,30-32,40,45,55,56,59,64,72).
A menudo para el enfermo la cirugía de catarata es rápida, limpia, atraumática, con láser y con recuperación de una buena agudeza visual de manera inmediata. La comorbilidad impone límites que no siempre coinciden con las expectativas del enfermo, y casi de modo instantáneo con la satisfacción que percibe tras la cirugía (33).
Un preoperatorio exhaustivo nos evitará considerar a la catarata como único motivo de la pérdida de agudeza visual, y posteriormente encontrarnos en el postoperatorio con una degeneración macular incipiente que no permita alcanzar las expectativas del paciente, por las que se sometió a la cirugía (conducir o leer). También una explicación más rigurosa permitirá adecuar los intereses del enfermo a las posibilidades y límites reales de la cirugía; junto con la mayor incertidumbre de la respuesta inflamatoria o inmunológica.
En la cirugía de la catarata que presenta comorbilidad asociada, necesitamos marcadores pronósticos más precisos y conocer el momento en el que la razón beneficio/riesgo respecto a la cirugía sea más elevada; esto estará en función de las necesidades visuales y de las expectativas del paciente.
Al menos para la diabetes, DMAE, glaucoma y uveítis, deberíamos crear un cuadro multivariante como el de una hipoteca en el que el clínico y el paciente pudieran conocer los porcentajes probables de mejora o no de agudeza visual, lo que tengo que pagar y como puede evolucionar a 1, 2 ó 3 años; ¿a qué interés? o gravedad de la patología.
Como en los estudios TAP y VIP de la degeneración macular senil que delimitan áreas de mejora o no con nuestro tratamiento. Nosotros como clínicos tendríamos que crear una tabla periódica en la cirugía de catarata donde plasmar los resultados posibles de ésta según la existencia o no de comorbilidad, la clase de comorbilidad y su gravedad.
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