Rodríguez Marco NA, Abarzuza Cortaire R, Cristóbal Bescós JA, Mínguez Muro E, Del Buey Sayas MA

Caso clínico: Varón de 34 años miope magno de –14 dioptrías en ambos ojos. En marzo de 1993 se le implantó una lente fáquica en el meridiano de 90 grados en cámara anterior de su ojo derecho. El implante y el postoperatorio cursaron sin complicaciones. Preoperatoriamente el paciente no requirió profilácticamente láser Argón. Diez años después el paciente sufrió una pérdida brusca de visión en el ojo derecho. El examen ocular demostró un desprendimiento regmatógeno de las 11 a las 5 horas con un gran desgarro retiniano en herradura con tracción vítrea de las 5 y las 8 horas. Se realizó una vitrectomía pars plana y cerclaje escleral. La lente fáquica de cámara anterior y la retina permanecieron estables tras la intervención y un año de seguimiento.

Discusión: Existe una clara relación entre la miopía y el desprendimiento de retina, pero no hay trabajos que relacionen claramente la incidencia, o el riesgo de desprendimiento de retina con la alta miopía. Igualmente la incidencia de desprendimiento de retina asociado a lentes fáquicas de cámara anterior no es bien conocido. Nuestro caso demuestra que el desprendimiento de retina regmatógeno debe ser considerado como una lesión potencial de las lentes fáquicas de cámara anterior.

La estabilidad de la lente fáquica fue buena durante la intervención y nos permitió realizar la vitrectomía pars plana y el cerclaje escleral.

Palabras clave: Alta miopía, lentes alta miopía en fáquicos, desprendimiento de retina.

Clinical case: A 34 years-old man had a myopic anisometropia of –14 diopters in both eyes. On Marh, 1993, a Baikoff phakic anterior chamber lens was implanted in his right eye. Both the procedure and the early postoperative period were uncomplicated and the lens was implanted in the 90-degree meridian. Preoperatively the patient didn´t require prophylactically Argon laser. Ten years postoperatively, the patient had sudden loss of visual acuty in the right eye. Ocular examination disclosed a rhegmatogenous retinal detachment from the 11 o´clock to the 5 o´clock meridians with a large horseshoe retinal tear with vitreous traction between 5 and 8 o´clock meridians. Pars plana vitrectomy and scleral buckling procedures were performed. The phakic anterior chamber lens and retina were stable throughtout the operation.

Discussion: There is a well-recognised association between myopia and retinal detahment but there is no reported incidence, or relative risk of detachment for the ultra-high myopia. Similary, the incidence of retinal detachment following phakic anterior chamber implantation is not known. Our case demostrate that rhegmatogenous retinal detachment should be regarded as a potencial severe hazard of phakic anterior chamber lenses. The stability of the phakic anterior chamber lens was good even intraoperatively and allowed us to perform successful scleral retina buckling procedures and vitreoretinal surgery in patien.

Key words: High myopia, phakic anterior chamber lenses, retinal detachment.

La corrección quirúrgica de los defectos de refracción ha sido un objetivo ampliamente perseguido por la comunidad oftalmológica desde hace años. Con este fin se han desarrollado diversos procedimientos, tratando de modificar la potencia refractiva del ojo actuando sobre la córnea, el cristalino o implantando una lente intraocular.

La cirugía mediante ablación corneal utilizando láser excímer obtiene unos resultados muy aceptables en miopías inferiores a 10 ó 12 dioptrías. Los defectos de refracción más elevados requieren habitualmente el empleo de lentes intraoculares, bien como procedimiento único o asociado a la extracción de cristalino transparente. En pacientes jóvenes, menores de 40 años, la intervención de cristalino transparente provoca la pérdida de acomodación y aumenta el riesgo de complicaciones, como el desprendimiento de retina, de ahí que éstos sean los pacientes candidatos a implante de lente intraocular conservando su cristalino. El implante de lentes fáquicas para la corrección de altas miopías fue introducido en la década de 1950 por Strampelli y Barraquer, aunque dicha técnica fue abandonada durante más de 30 años.

Las indicaciones actuales de las lentes fáquicas incluyen a pacientes jóvenes (22 a 40 años) con acomodación conservada y con miopía entre –12 y –23 dioptrías.

Las ventajas de este tipo de lente son: resultados y estabilidad refractiva, reversibilidad, excelente predictibilidad y combinación de técnicas quirúrgicas corneales. Sin embargo también existen multitud de dudas sobre el daño ocular a largo plazo, como, pérdida endotelial, hipertensión ocular, desplazamiento de la lente, cambios en la morfología pupilar, halos nocturnos, catarata y la incidencia de desprendimiento de retina (1-5).

Paciente varón de 34 años, miope magno, con una refracción previa de –14 dioptrías en ambos ojos, que acude a urgencias refiriendo disminución de agudeza visual (AV) en ojo derecho (OD) de tres días de evolución. A la exploración oftalmológica el paciente presentaba AV OD: 2/10, AV ojo izquierdo (OI): 0,5/10. Biomicroscopía (BMC) OD: implante de tipo Baikoff en cámara anterior de apoyo angular (LIO CA) hace 9 años (fig. 1), pupila centrada, Tyndall +. BMC OI: leucoma corneal central con cicatrización intensa, epitelio hierplásico y abundante tejido estromal (haze grado II-III) secundario a dos intervenciones de Queratomileusis in situ asistida con el láser excimer (LASIK) y queratotomías radiales (fig. 2). El paciente se encontraba en espera de recibir un transplante de córnea. Presión intraocular (PIO) OD: 14 mmHg en tratamiento con beta-bloqueantes (Elebloc^®) 2 veces al día, PIO OI: 14 mmHg. En fondo de ojo (FO) OD se apreció desprendimiento de retina (DR) temporal superior y nasal, que se extendía hasta límite macular con desgarro de retina de 120º inferior de V a VIII horas (fig. 3). En OI el leucoma corneal impedía la visualización del FO, pero ecográficamente no se apreciaba DR. El recuento endotelial del OD era de 2390 cels/mm². En el OI no se pudo realizar.

Fig. 1. Lente fáquica de cámara anterior y apoyo angular tipo Baikoff. Bien posicionada y sin signos de ovalización pupilar tras nueve años del implante.

Fig. 2. Queratotomías radiales y haze grado II-III en córnea de ojo izquierdo.

Fig. 3. Desprendimiento de retina regmatógeno traccional que muestra una gran bolsa retiniana en los meridianos de XI a V horas.

Se practicó un cerclaje circular con banda de silicona de 4 mm, vitrectomía pars plana tres vías, inyección de perfluorocarbono líquido, endo-fotocoagulación láser del desgarro y sustitución del perfluorocarbono por gas SF6 al 25% y posicionamiento en decúbito prono quince días. Se pautó tobramicina y dexametasona (Tobradex^®) cinco veces al día y AINE (Diclofenaco Lépori^®) tres veces al día, en pauta descendente hasta completar 4-5 semanas. El paciente fue revisado a las 48 horas, a la semana, a las dos semanas, al mes, a los tres, seis y doce meses.

Un mes después de la intervención presentaba AV OD de 6/10, la PIO OD era de 15 mmHg. En tratamiento con beta-bloqueantes, BMC sin signos inflamatorios y en FO retina reaplicada (fig. 4).

Fig. 4. Aspecto de la retina reaplicada seis meses después de vitrectomía pars plana, cerclaje y posicionamiento con SF6 al 25%.

Se realizó recuento endotelial tras la intervención al mes, seis y doce meses no encontrándose un descenso significativo del mismo.

La cirugía de la alta miopía mediante el implante de lentes fáquicas obtiene buenos resultados inmediatos y mantenidos a lo largo del tiempo, gracias entre otras características, a que este tipo de lentes magnifica la imagen retiniana en un 25% (3). Sin embargo, debido a sus complicaciones potenciales, es imprescindible hacer controles oftalmológicos periódicos de FO, PIO y contaje endotelial. Un alto porcentaje de pacientes tratados con fotoablación, pasado el primer año, tienen un grado de opacidad o haze imperceptible e inapreciable. Alrededor de 1% muestran una opacidad que les impide una buena AV corregida. La solución a seguir es el retratamiento para intentar disminuir en alguna medida la opacidad corneal y así mejorar la AV del paciente.

El desgarro gigante (DG) es una rotura a lo largo del borde posterior de la base de vítreo normalmente 90 grados de arco o más. Aparece más frecuentemente en pacientes varones y miopes de más de 8 dioptrías, muchas veces sin graves alteraciones degenerativas periféricas retinianas visibles al examen fundoscópico. El DG suele tener contracción del gel de la base del vítreo en el borde anterior de su ruptura y tiene una gran tendencia a doblarse sobre sí mismo.

Es importante, previamente a la intervención, revisar la retina periférica para descartar lesiones amenazantes y realizar fotocoagulación con láser-Argón en las lesiones sospechosas, ya que la visualización de la periferia retiniana se dificulta tras la intervención por las alteraciones de dilatación pupilar, la pequeña zona óptica y los reflejos de los bordes de la LIO (6).

Alió comunica una incidencia de DR en 7 años de seguimiento del 4,8%, al estudiar una serie de 166 ojos intervenidos y de un 3,1% al estudiar 225 LIO CA implantadas, con un rango de 1 a 44 meses entre el implante y el DR (7,8).

No existe acuerdo si existe realmente un aumento significativo de DR en los pacientes con LIO fáquicas, ya que hay autores (Fechner PU. y Foss AJ) que no lo relacionan, pero sí se ha observado que la incidencia es mayor que con otras técnicas correctoras de la miopía (9,10). Al parecer los cambios de presión intraocular durante la intervención podrían originar un desplazamiento vítreo, una desestabilización del mismo y posterior tracción vitreorretiniana aumentando el riesgo de DR (7). Todo ello se podría atribuir a los DR que se presentan en un tiempo precoz tras la intervención (1-1,5 meses), pero difícilmente atribuible tras nueve años de la cirugía, lo que demuestra la importancia de la exploración de retina periférica en el seguimiento postoperatorio y a su vez la dificultad de la misma, debido a la pobre visión que nos permite este tipo de lentes.

Otro aspecto importante sería la técnica quirúrgica a utilizar en los DR de ojos portadores de LIO fáquicas, ya que el empleo de cerclajes circulares de silicona y gas intraocular induce un cierto grado de miopización y el posible desplazamiento de la LIO con el subsiguiente contacto con endotelio. Este fenómeno hace que se planteen otras técnicas como retinopexia neumática o vitrectomía sin banda escleral. En nuestro caso el procedimiento de cerclaje, vitrectomía y gas SF6 no indujo cambios refractivos significativos respecto a la graduación previa. Tampoco se observaron durante la cirugía desplazamiento o bamboleo de la lente, permaneciendo estable tras la cirugía vítreo-retiniana. El contaje endotelial previo a la cirugía de DR y un año después no evidenció cambios.

Índice general / Índice de revistas / Sumario n.º 1/2004