Acero Peña A, Balado Vázquez P, Zamora Barrios JE

Objetivo/Métodos: Presentamos una paciente, portadora de lentillas rígidas gas-permeable, diagnosticada de absceso corneal en otro centro, de evolución tórpida a pesar de múltiples tratamientos tópicos y sistémicos. El cultivo para virus y hongos fue negativo. Ante la sospecha de infección por amebas, se realizó examen mediante microscopía confocal, confirmando el diagnóstico. Se instauró tratamiento específico pero fue necesaria la realización de una queratoplastia penetrante ante el riesgo de perforación.

Resultados/Conclusiones: Ante toda úlcera corneal infiltrada, sobre todo en pacientes portadores de lentes de contacto, es necesaria la toma de muestras para cultivo de bacterias, virus, hongos y amebas. El microscopio confocal puede ser una herramienta muy útil e inocua en el diagnóstico de queratitis tórpidas sin respuesta a tratamientos antimicrobianos convencionales.

Palabras clave: Queratitis por Acanthamoeba, microscopio confocal.

Purpose/Material and Method: We present a patient, contact lens user, who was diagnosticated in another clinical, and progressing despite maximal medical topical and sistemical theraphy. Viral and fungal cultives were negative. Acanthamoeba keratitis was suspected and confirmed by confocal microscopy. Especific antimicrobial agents was employed but penetrating keratoplasty was necessary due to a perforation risk.

Results/Conclusions: In all patients with corneal keratitis, overall in contact lens user, we would must do stained smears and culturing organisms (bacteria, virus, fungus, amoebaes) obtained from corneal scraping. Confocal in vivo microscopy can also be used for diagnosing uncontrollable keratitis demonstrating organisms, particularly the cyst forms of acanthamoeba.

Key words: Acanthamoeba keratitis, confocal microscopy.

Acanthamoeba es un género de protozoos de vida libre del subfilo Sarcodina. Son unicelulares y pueden coexistir en dos formas: trofozoítos activos y quistes inactivos (el trofozoíto se enquista en condiciones adversas, siendo los quistes más resistentes a los ambientes extremos y agentes antimicrobianos). Son ubicuos, aislándose en todo tipo de medios líquidos: agua del grifo, piscinas, soluciones de lentillas, etc.

El principal factor de riesgo es la utilización de lentes de contacto, como el caso que nos ocupa, pero también se han descrito infecciones amebianas tras traumatismo corneal y queratoplastia penetrante.

Presentamos un paciente de 49 años de edad, mujer, sin patología sistémica de interés, que acude a nuestra sección tras ser diagnosticada en otro centro de úlcera corneal infiltrada en el ojo izquierdo que no ha respondido a múltiples tratamientos (distintos antibióticos así como antivirales: zovirax tópico y valaciclovir sistémico, y antifúngicos). Era portadora de lentes de contacto rígidas-gas permeable desde los 18 años de edad, con adecuados hábitos higiénicos.

A la exploración presentaba una agudeza visual de movimiento de manos. En la lámpara de hendidura se observó edema palpebral, intensa hiperemia mixta sin secreciones conjuntivales, úlcera corneal de gran tamaño con los bordes infiltrados, edema estromal y pliegues en Descemet, así como precipitados retroqueráticos confluentes en la zona central, formando una «placa endotelial». No encontramos perineuritis. A pesar de la midriasis farmacológica, no se pudo visualizar adecuadamente el fondo de ojo por el estado corneal. La exploración del ojo derecho fue rigurosamente normal.

Se procedió a la toma de muestras para realizar examen en fresco y cultivos para los distintos microorganismos. En espera de los resultados, continuamos con el tratamiento tópico empírico: atropina, colirio de tobramicina reforzada, ciprofloxacino y diclofenaco.

A las 48 horas apareció un hipopión en cámara anterior (fig. 1). Dado que todos los resultados de laboratorio fueron negativos, y ante la sospecha de infección por acanthamoeba, se realizó análisis corneal mediante el microscopio confocal, que confirmó el diagnóstico:

Fig. 1. Úlcera de bordes infiltrados "placa endotelial", hipopión.

• Fibrosis del epitelio-membrana basal (fig. 2).

• Ausencia de nervios sanos.

• Siembra de núcleos redondeados (amebas) en estroma superficial y en epitelio (fig. 3).

Fig. 2. Microscopio confocal.

Fig. 3. Microscopio confocal.

Tras la confirmación diagnóstica, se instauró tratamiento tópico específico: propamidina (Brolene^®) y clorhexidina al 0,02%, así como corticoterapia tópica (fluormetolona) y sistémica, debido al dolor intenso que presentaba la paciente. Tras la pauta inicial intensiva se produjo mejoría del cuadro clínico con resolución del hipopión, así como de los síntomas subjetivos. Sin embargo, debido al retraso en el diagnóstico, el adelgazamiento corneal nos obligó a la realización de una queratoplastia penetrante. En la anatomía patológica de la córnea extirpada se observó un infiltrado inflamatorio crónico en epitelio y estroma, y abundantes quistes de acanthamoeba: formaciones quísticas de citoplasma vacuolado y prominente nucleolo excéntrico PAS (+) y Giemsa (+).

A los dos meses del transplante, se opacificó completamente el cristalino, por lo que se practicó facoemulsificación con implante de LIO en cámara posterior.

En la actualidad, a los 3 meses de la última cirugía, la paciente se encuentra asintomática sin signos de recidiva de la infección parasitaria y continúa el tratamiento con antiamebianos a dosis bajas (Brolene^® y clorhexidina al 0,02%, 2 veces al día).

Las infecciones de la córnea producidas por parásitos son infrecuentes, pero su incidencia ha ido aumentando en los últimos años. El principal factor de riesgo continúa siendo el porte de lentes de contacto, sobretodo cuando las condiciones de limpieza y mantenimiento no son las correctas, o cuando los portadores se bañan con las lentes puestas.

El diagnóstico exige la demostración del microorganismo: examen en fresco y/o cultivo en medios adecuados. El retraso en el mismo es el principal factor pronóstico para la agudeza visual final y el que determina la necesidad de realizar queratoplastia penetrante urgente y electiva (1). Por ello, es fundamental el diagnóstico precoz para comenzar el tratamiento antiamebiano lo más rápidamente posible, según autores, antes de 18 días desde el inicio de los síntomas (1).

Debemos prestar atención a los antecedentes oftalmológicos del paciente, y sospechar la posibilidad en portadores de lentillas, en pacientes con tratamientos tópicos de larga evolución que no recambian los botes de colirio con asiduidad o no los conservan en condiciones de temperatura e higiene correctas, en antecedentes de traumatismo ocular y cirugías intraoculares previas.

En la actualidad, disponemos de dos técnicas diagnósticas alternativas: citología de impresión y microscopio confocal.

La citología de impresión es una técnica no invasiva que permite recoger 1 ó 2 capas más externas del epitelio de la superficie ocular: conjuntival bulbar, limbar y corneal, mediante la aplicación de unas tiras de papel de Millipore tras instilar anestésico doble. Las tiras con las muestras se colocan sobre un porta, fijándolas en etanol 96%. La tinción más habitual se realiza con PAS-hematoxilina. Permite diagnosticar el estado del limbo y córnea antes de un transplante limbar y su seguimiento, tumores superficiales, diagnóstico diferencial de enfermedades autoinmunológicas (síndrome de Sjögren, penfigoide cicatricial, etc.), conocer el componente lagrimal deficitario, diagnosticar el tipo de conjuntivitis y evaluar el estado de la superficie ocular en pacientes con tratamientos tópicos y sistémicos crónicos. Recientemente, se ha estudiado su uso en el diagnóstico de queratitis por acanthamoeba en 3 pacientes con cultivo positivo en EEUU (2). En todos se demostró la existencia de quistes e incluso, algunos mostraron trofozoítos. Por ello, los autores proponen esta técnica para facilitar el diagnóstico precoz.

El microscopio confocal permite obtener imágenes ópticas de tejidos vivos de forma no invasiva. El microscopio confocal básico fue desarrollado por Marvin Minsky en 1955 para estudiar las redes neuronales en el cerebro humano. El principio en el que se fundamenta se basa en que la fuente de luz emisor y el objetivo del microscopio coinciden y se enfocan en un área pequeña de tejido, evitándose la difusión de la luz y obteniéndose una alta resolución lateral y axial. Permite determinar la existencia de distrofias corneales, infecciones (bacterias, hongos y amebas) (3,4) y evaluar el estado endotelial mejor que el microscopio especular cuando la córnea está edematosa o turbia. También hay estudios que proponen su utilidad en cirugía refractiva (5). Además de para realizar el diagnóstico precoz en sospecha de queratitis por acanthamoeba, esta técnica también es útil en casos como el que hemos presentado, en el que la córnea había sido sometida a múltiples tratamientos que podrían alterar el resultado de los cultivos y además, el pésimo estado corneal no permitía obtener muestras suficientes para el diagnóstico de laboratorio.

1. El interés de este caso es llamar la atención sobre la importancia del diagnóstico precoz de las queratitis por acanthamoeba, puesto que es el principal factor pronóstico para el resultado visual.

2. Actualmente disponemos de dos métodos inocuos para realizar el diagnóstico precoz: citología de impresión y microscopio confocal.

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