Villarejo Díaz-Maroto I, Carrasco Font C, Gili Manzanaro P, Arias Puente A

Diversas enfermedades dermatológicas pueden provocar alteraciones a nivel de la superficie ocular. Entre las más graves destacan las enfermedades ampollosas (penfigoide cicatricial y ampolloso, síndrome de Stevens-Jonhson, ...). Sin embargo son más frecuentes, aunque producen cuadros oftalmológicos menos graves, enfermedades como la dermatitis seborreica, psoriasis o acné rosácea.

La rosácea es una dermatosis en la que se puede producir patología ocular aunque la afectación cutánea sea leve. Entre un 6% y un 18% de los pacientes con acné rosácea tienen afectación ocular (1,2). Se trata de un trastorno crónico, más frecuente en mujeres, de inicio entre los 25 y 50 años y que afecta sobre todo a la piel de frente, nariz, mejillas y barbilla. Las lesiones cutáneas asocian un doble componente vascular (eritema y telangiectasias) asociado habitualmente a un componente acneiforme en forma de pápulas, pústulas y comedones (3,4). En formas muy avanzadas puede aparecer rinofima con hipertrofia, hiperplasia, fibrosis y aumento en la vascularización de las glándulas sebáceas de la nariz.

Las manifestaciones oculares más frecuentes son meibomitis, blefaritis con márgenes palpebrales enrojecidos, engrosados y con las carácterísticas telangiectasias. Son habituales las infecciones estafilocócicas de los párpados así como la presencia de chalaciones (1-3).

Las queratitis y los infiltrados inmunológicos, generalmente periféricos, aparecen en estos pacientes con independencia del curso de la enfermedad, formando cicatrices densas incluso con reblandecimiento marginal de la córnea. En casos extremos pueden conducir a un adelgazamiento progresivo e incluso a la perforación si los corticoides tópicos se han usado de forma poco controlada.

Rara vez aparecen cuadros de escleritis, epiesclerisis nodular o granulomas conjuntivales (5).

Aunque la causa es desconocida, en las biopsias conjuntivales se ha encontrado el epitelio infiltrado por células inflamatorias, sobre todo linfocitos T colaboradores, fagocitos y células presentadoras de antígeno. Así pues parece tratarse de una enfermedad inflamatoria cuyo desencadenante último es desconocido. Se han implicado microorganismos como Demodex folliculorum o Helicobacter pylorii, pero actualmente se cree que son las lipasas bacterianas las desencadenantes del cuadro (1,3). Estas lipasas actúan sobre los ésteres de colesterol de las glándulas meibomianas produciendo ácidos grasos libres, provocando la liberación de Interleukina 1 alfa y metaloproteasa 9, y desencadenando de esa forma la cascada inflamatoria.

En estos pacientes es más frecuente la presencia de adelgazamiento corneal inferior con patrón topográfico característico de queratocono (6).

El tratamiento de elección es la Doxiciclina sistémica (50 mg cada 12 horas) o Tetraciclina sistémica (250 mg cuatro veces al día) con similar efecto, pero la primera con una pauta más cómoda (1,3,7). El tratamiento se mantiene un mes y se reduce de forma progresiva. También se emplean otros fármacos con Metronidazol y retinoides.

Son fundamentales la higiene palpebral y el uso de corticoides tópicos para tratar los infiltrados corneales, asociados a cobertura antibiótica tópica.

Paciente varón de 54 años, que acude de urgencias por presentar dolor ocular y enrojecimiento severo del ojo izquierdo de dos días de evolución. Entre sus antecedentes personales cabe destacar que presenta una hepatitis C crónica (genotipo 1b) tratada con Interferón y Ribavirina, y la presencia de acné rosácea con rinofima, diagnosticada hace 12 años, en tratamiento por Dermatología con Metronidazol.

En la exploración presenta una exploración normal en el ojo derecho salvo la presencia de rosácea palpebral y meibomitis. En el ojo izquierdo presenta una agudeza visual de 0,6, en la biomicrospcopía llama la atención además de una meibomitis con rosácea palpebral, su intensa inyección ciliar y la presencia de dos infiltrados corneales paralimbares localizados a las 6 y 12 horas (fig. 1). La tonometría y el examen oftalmoscopio fueron normales.

Fig. 1. Infiltrado corneal de localización paralimbar inferior a las 6 horas con inyección ciliar asociada.

Una vez se establece el diagnóstico, se instaura tratamiento con Doxiciclina 50 mg cada 12 horas por vía oral, Ciclopléjico tópico cada 8 horas, Dexametasona y Tobramicina tópica cada 4 horas; todo ello asociado a una cuidadosa higiene palpebral dos veces al día.

El cuadro evoluciona favorablemente, y el día siguiente (fig. 2) el paciente experimenta una clara mejoría. A los tres días desaparecen el dolor y la inyección ciliar. En este momento se reduce el Ciclopléjico y se inicia la pauta de disminución de los esteroides tópicos hasta ser retirados en diez días. A la semana de tratamiento sólo persisten los leucomas residuales y está totalmente asintomático. Psicológicamente el paciente se encuentra mucho mejor ya que ha experimentado una gran mejoría de sus lesiones faciales (fig. 3).

Fig. 2. Aspecto tras un día de tratamiento.

Fig. 3. Aspecto de las lesiones cutáneas y oculares en el momento del diagnóstico y tras una semana de tratamiento, apreciándose una clara mejoría de ambas.

Mantenemos un mes la Doxiciclina y se indica el uso continuado de higiene palpebral asociado a lágrimas artificiales en monodosis.

Desde hace un año y medio el paciente no ha presentado nuevos brotes y sigue revisiones periódicas en nuestro centro tanto en Oftalmología como en Dermatología.

Numerosas enfermedades sistémicas cursan con patología oftalmológica asociada, por lo que el enfoque debe ser multidisciplinar, y la anamnesis del paciente se convierte en una herramienta útil.

Los infiltrados inmunológicos suelen tener una buena respuesta al tratamiento corticoideo tópico, aunque es recomendable asociar siempre un antibiótico tópico y mantener una cicloplejia con ciclopentolato.

El uso de los esteroides tópicos presenta efectos adversos y complicaciones potenciales ya que además del efecto hipertensor y cataratogénico, pueden pueden favorecer las infecciones y el adelgazamiento corneal.

El tratamiento sistémico mediante Doxiciclina es útil tanto en el cuadro ocular como en el dermatológico. El mecanismo por el que las Tetraciclinas mejoran el cuadro se supone triple, por una parte disminuyen la actividad de la lipasas bacterianas, con lo que disminuye la respuesta inflamatoria, y además reducen el número de bacterias e inhiben la matriz de las metaloproteasas (1,4).

Finalmente, es fundamental explicar al paciente que a largo plazo será necesaria una frecuente higiene palpebral y que la enfermedad suele cursar en brotes a lo largo de su vida.

El adecuado tratamiento sistémico del cuadro resulta fundamental tanto en el control de la sintomatología, como en la disminución en la frecuencia de recidivas.

Desde el punto de vista ocular los corticoides tópicos constituyen la principal arma terapéutica en este tipo de pacientes.

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