| Número 2 - Junio 2004 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Gómez García S, Piñero Bustamante AM
Material: Se estudian 92 ojos de 47 pacientes intervenidos mediante LASIK de hipermetropía simple o astigmatismo hipermetrópico, con un equivalente esférico entre +2,25 y +7,25 dioptrías. Todas las intervenciones se realizaron con el láser excímer Mel-70 y los microqueratomos SKBM y Amadeus. El seguimiento mínimo de los pacientes fue de seis meses. Se compara el astigmatismo inicial con el que aparece tras el LASIK. Para el análisis estadístico de los resultados se ha utilizado la t de Student para muestras apareadas y el test de dos proporciones.
Resultados: En 27 pacientes del grupo con hipermetropía simple (52 ojos) apareció un astigmatismo mayor o igual a 0,75 dioptrías (51,92%; p=0). Este grupo se dividió a su vez según la hipermetropía mayor (38 ojos) o menor de tres dioptrías (14 ojos), encontrándose sólo en el primero una significación estadística para la aparición de astigmatismo. No hubo diferencias entre los dos microqueratomos utilizados.
En el grupo de pacientes con astigmatismo hipermetrópico (40 ojos), el astigmatismo permaneció, se incrementó o cambió de eje en 16 de ellos (40%; P=0).
Sólo en cuatro casos (4,2%) existió una pérdida de una o dos líneas de agudeza visual corregida.
Methods: The study comprised 92 eyes of 42 patients with hyperopia or hyperopia with astigmatism with an equivalent sphere between +2.5 and +7.5 diopters. All the patients had LASIK using the Mel-70 and SKBM or Amadeus microkeratomes. The minimun follow-up was 6 months. Preoperative and postoperative induced astigmatism are compared. Statistical analysis is performed using the Paired Students t-Test and the Test for Two Proportions.
Results: 27 patients with spherical hyperopia (52 eyes) had a posttreatment astigmatism of +0.75 diopters or more (51.92%; p=0). This group was divided in hyperopia of more than 3 diopters (38 eyes) or under 3 diopters (14 eyes). Only in the first one, the induced astigmatism showed statistically significant difference. There was no statistically significant differerence between the two microkeratomes.
In the group with hyperopic astigmatism (40 eyes), postoperative astigmatism stayed the same, increased or changed it axis in 16 eyes (40%; p=0).
Four eyes (4,2%) lost one or two lines of best-corrected visual acuity.
INTRODUCCIÓN
Desde hace unos años, se están desarrollando diferentes procedimientos para la corrección de la hipermetropía, lográndose técnicas cada vez más seguras y resultados más predecibles (1-7).
El tipo de cirugía a realizar depende, entre otros factores, de la magnitud de la hipermetropía. Actualmente, la mayoría de los casos con menos de 6 dioptrías pueden ser corregidos mediante LASIK (queratomileusis in situ asistida por láser). Este procedimiento consiste en levantar un flap corneal y realizar una ablación periférica de¡ lecho estromal con láser excímer, con posterior reposición del flap. De esta manera aumenta la curvatura corneal central. Otras técnicas para la corrección de la hipermetropía son la termoqueratoplastia láser (LTK) y el implante de lente intraocular en ojo fáquico.
En este trabajo retrospectivo se evalúa la inducción de astigmatismo por la cirugía de la hipermetropía mediante LASIK.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudiaron 92 ojos de 47 pacientes intervenidos de LASIK hipermetrópico en la Clínica Piñero de Sevilla, desde septiembre de 2001 hasta julio de 2003. La hipermetropía estaba comprendida entre +1,50 y +6,75 dioptrías, con o sin astigmatismo hipermetrópico adicional.
El examen preoperatorio incluyó: agudeza visual, refracción subjetiva y ciciopléjica, biomicroscopía del segmento anterior con lámpara de hendidura, tensión ocular mediante tonometría de aplanación, estudio de fondo de ojo con oftalmoscopía indirecta o lente de tres espejos, queratometría convencional, paquimetría corneal (Corneo-gage Plus 2, Sonogage Inc, Cleveland, OH-USA), pupilometría (Colvard pupillometer, Oasis), topografía corneal (T.O.S.C.A. workstation TIVIS-3 autotopographer, Asclepion-Meditec AG, Germany) y biomicroscopía endotelial (SP2000P Topcon Corporation, Tokyo, Japan). Los pacientes fueron intervenidos mediante LASIK, utilizando el microqueratomo automatizado Amadeus (SIS, Surgical Instrument Systems, Switzerland) en el 36,95% de los ojos (n=34) y el microqueratomo SKBM (Alcon Cusí, S.A., El Masnou, Barcelona, Spain) en el resto (63,05%, n=58). El diámetro del flap a resecar fue de 9,5 mm con el microqueratomo Amadeus y de 9 mm con el SKBM, con un espesor medio de 160 micras. Se realizó en todos los casos paquimetría intraoperatoria y se respetó en todos los casos un lecho estromal superior a 350 micras tras la ablación. Todos los pacientes fueron intervenidos por dos cirujanos de forma aleatoria, con la misma técnica y maniobras quirúrgicas.
El láser excímer utilizado fue el Mel-70 (Aesculap, Meditec, Germany). El diámetro de la ablación fue de 6 mm, con una zona de transición hasta 9 mm. La irrigación de la interfase tras la reposición del flap se hizo con solución salina balanceada (BSS, Alcon Cusí, El Masnou-Barcelona). El tratamiento postoperatorio consistió en una mezcla tópica de tobramicina y dexametasona (Tobradex, Alcon Cusí, El Masnou-Barcelona) 4 veces al día durante siete días y lágrimas artificiales de carmelosa sódica al 0,5% sin conservantes (Viscofresh 0,5%, Allergan SA, Tres Cantos, Madrid).
Las revisiones postoperatorias se realizaron el día después, a la semana, al mes y a los tres y seis meses, en ausencia de complicaciones.
Para el análisis estadístico de los resultados se utilizó el test de la t de Student para muestras apareadas y el test de dos proporciones.
RESULTADOS
En el estudio se incluyeron 92 ojos de 47 pacientes intervenidos de hipermetropía simple o con astigmatismo hipermetrópico con edades comprendidas entre los 21 y los 58 años (41,12±10,28 ; media ± desviación estándar). De los 92 ojos, 21 (22,82%) pertenecían a varones y el resto a mujeres (77,18%). El equivalente esférico medio preoperatorio fue de +4,153±1,277 D (rango +2 a +7,25 D). El seguimiento mínimo fue de 6 meses.
Para el análisis de los resultados, se dividió a los pacientes en dos grupos:
Grupo 1: ojos con hipermetropía simple o con un astigmatismo asociado menor o igual a 0,5 dioptrías (52 ojos).
Grupo 2: ojos con hipermetropía y astigmatismo hipermetrópico mayor de 0,5 dioptrías (40 ojos).
El grupo 1 a su vez se dividió en ojos con graduación menor o igual a +3 D (n=14) y ojos con más de +3 D (n=38), y también según el microqueratomo utilizado (SKBM, 35 ojos o Amadeus, 17 ojos).
Los datos de astigmatismo y agudeza visual postquirúrgicos se han tomado, para este trabajo, de la revisión al tercer mes.
En el grupo 1 se encontró que, en el postoperatorio en 27 de los 52 ojos (51,92%) apareció un astigmatismo mayor o igual que 0,75 D. Comparando el astigmatismo preoperatorio (50,5 D) con el astigmatismo postoperatorio a los 3 meses, la diferencia fue estadísticamente significativa (p=0; test t de Student para muestras apareadas).
De este grupo, sólo en el subgrupo con graduación mayor de 3 dioptrías (n=38) la aparición de astigmatismo tras la cirugía fue estadísticamente significativa respecto al preoperatorio (p=0).
Sin embargo, si consideramos un astigmatismo postoperatorio mayor de 1 dioptría, sólo se presentó en un 18,42% de los casos (7 de 38 ojos).
Con relación al microqueratomo utilizado, no se han evidenciado diferencias estad ísticamente significativas entre los dos grupos (SKBM y Amadeus) (test de dos proporciones).
En el grupo 2 (pacientes con astigmatismo preoperatorio igual o mayor que 0,5 D), la aparición de astigmatismo postoperatorio también ha demostrado diferencias estadísticamente significativas (p=0). Se encontró un astigmatismo mayor o igual que 0,75 D en el 40% de los casos (n=16). Si se considera un astigmatismo mayor de 1 D, el porcentaje baja al 22,5% (9 de 40 ojos).
Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
DISCUSIÓN
La cirugía de la hipermetropía mediante LASIK se ha demostrado eficaz en pacientes con menos de 6 dioptrías. En nuestra serie, en 5 de los 92 ojos existía una hipermetropía mayor de 6 dioptrías. En estos casos se informó de la persistencia de graduación residual tras la cirugía, a pesar de lo cual los pacientes siguieron solicitando la intervención.
La aparición de un astigmatismo tras el LASIK hipermetrópico ha sido descrita por otros autores con distintos láseres, aunque con cifras muy variables (7-10) y difíciles de comparar ya que casi siempre se habla de equivalente esférico.
Se ha intentado relacionar dicho astigmatismo con la queratectomía. Sin embargo, en el trabajo de Sciscio (11) en que se compara el astigmatismo corneal inducido entre pacientes operados mediante LASIK y mediante PRK, no se demuestran diferencias entre los dos grupos. En este trabajo tampoco se han encontrado diferencias entre los dos microqueratomos en cuanto a la aparición de astigmatismo.
La inducción de astigmatismo podría ser debida también a la cicatrización tras la cirugía. En este caso, los pacientes con hipermetropías más altas deberían, teóricamente, presentar cifras mayores de astigmatismo que, además, tendría que ir variando a lo largo del seguimiento. Y así, las diferencias son sólo significativas en el subgrupo de pacientes con más de 3 D. de hipermetropía preoperatoria, si bien el subgrupo de pacientes con menos de 3 D tenía un tamaño muestral muy pequeño (n=14).
En el grupo 2 de pacientes, también se ha demostrado en muchos pacientes la existencia de un astigmatismo en el postoperatorio. Pero en el análisis de este astigmatismo habría que diferenciar el que no se elimina, el que se incrementa en el mismo eje y los que aparecen de igual o mayor magnitud en un eje distinto, siendo los subgrupos resultantes muy reducidos, por lo que preferimos completar este estudio en un futuro, con muestras mayores.
Por otro lado, aunque no se ha incluido en el trabajo, nosotros no hemos observado una variación en el astigmatismo desde la primera semana del postoperatorio hasta el final del seguimiento. Sí que existe una regresión del componente esférico, que puede ser tardía, incluso seis meses o un año después de la cirugía.
Puede también pensarse que este nuevo astigmatismo se debería al tallado de la hipermetropía en el estroma corneal. Al realizarse la ablación, muchos impactos del láser caen en la zona de la charnela, lo que conduciría a un tallado irregular del anillo. Por ello, es primordial utilizar microqueratomos con cabezal de 9,0 mm, como mínimo, a pesar de la dificultad en muchas córneas con diámetros pequeños.
Además, estos factores podrían relacionarse con otros como el grosor del flap corneal y la existencia de estrías o micropliegues en el mismo
No obstante, a pesar de la aparición de un defecto que previamente no tenía el paciente, el grado de satisfacción tras esta cirugía es muy alto, sobre todo en cuanto a la visión cercana y a media distancia y este astigmatismo de pequeña magnitud suele ser tolerado.
Sólo en cuatro casos (4,2%) existió una pérdida de una línea de agudeza visual corregida tras la cirugía.
Deberíamos seguir indagando en este tema para obtener mejores resultados y ser más exactos a la hora de predecir el resultado refractivo de los pacientes.
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