Valdez García J, González JM, Vázquez Elizondo G

Objetivos: Evaluar la efectividad y seguridad de la queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK por sus siglas en inglés Laser is situ keratomileusis) para el tratamiento en pacientes con miopía de más de –10,00 D.

Materiales y Métodos: Se seleccionaron 20 ojos de 20 pacientes del Centro de Oftalmología-Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey que cumplieran con los criterios de inclusión establecidos y se aplicó este procedimiento empleando láser Technolas 217^® y microqueratomo Hansatome^®. Se evaluó a los pacientes al mes, 3 meses y 6 meses después de LASIK. Los parámetros medidos fueron: agudeza visual con corrección y sin corrección, refracción con y sin corrección, examen oftalmológico, topografía y paquimetría.

Resultados: El error refractivo promedio preoperatorio fue de –15,25 y después de LASIK fue de –0,60 a los 6 meses de seguimiento. La agudeza visual sin corrección preoperatoria era de 20/200 o menor y después del tratamiento en el 80% de los pacientes se obtuvo una agudeza visual sin corrección de 20/40 o mejor a los 6 meses.

Conclusión: Aunque el LASIK ha demostrado ser útil en el tratamiento de alta miopía con baja prevalencia de complicaciones y resultados aceptables, presenta limitaciones que hay que considerar.

Palabras clave: Cirugía refractiva, LASIK, Queratomileusis in Situ, Miopía.

Purpose: To evaluate LASIK for the treatment of patients with myopia greater than –10.00 D.

Methods and Materials: Twenty patients (20 eyes) were selected from Ophthalmology Center-Tecnológico de Monterrey-School of Medicine. The surgical procedure was performed using laser Technolas 217^® and Hansatome^® microkeratome. Parameters such as uncorrected and corrected visual accuity, uncorrected and corrected refraction error, general ophthalmologic exam, pakimetry and topography were evaluated. Follow up at 1, 3 and 6 months was performed.

Results: The mean refractive error was –15.25D preoperatively decreasing to –0.60 D at 6 months postoperatively. An uncorrected visual acuity of 20/40 was achieved after treatment at 6 month follow up (20/200 preoperatively).

Conclusions: Although LASIK technique is useful for the treatment of high myopia with a low frecuency of complications and acceptable results a more precise evaluation, further studies and an improvement of the technique are needed.

Key Words: Refractive Surgery, LASIK, Keratomileusis in situ, Myopia.

Durante muchos años se han implementado diferentes técnicas para corregir la miopía. En la actualidad se conocen tratamientos eficaces para la corrección de niveles bajos y moderados de miopía como la queratectomía fotorefractiva (PRK por sus siglas en inglés) (1,2) o la queratotomía radiada (QR) (3). Estas técnicas han sido aprobadas por la FDA (Administración de fármacos y alimentos por sus siglas en inglés: Food and Drug Administration) en Estados Unidos (1). Sin embargo, los estudios que evalúan el uso de estas técnicas en el tratamiento de la miopía alta han reportado resultados no satisfactorios. La técnica de queratotomía radiada (QR) es ineficiente en el tratamiento de la alta miopía (4). Con el uso de la PRK se ha encontrado que se produce una mayor cantidad de regresión refractiva y pérdida de la mejor agudeza visual corregida cuando se emplea en pacientes con más de –10.0 D (aunque es eficiente en miopía bajas o moderadas) (5,6). Se ha tratado de solucionar este problema de diferentes formas, empleando técnicas de multizona/multipaso para ampliar el rango de miopía que puede ser corregido; sin embargo, la experiencia con estas técnicas solo se han obtenido resultados de corrección del error refractivo a corto plazo (10). En algunos casos no es posible corregir todo el error refractivo por limitaciones como el espesor corneal reducido, la curvatura corneal límite, la cantidad de energía del láser o el número de disparos. Este estudio evaluó de manera prospectiva el LASIK y sus posibles alcances en el tratamiento de la alta miopía mediante un seguimiento de 20 pacientes (20 ojos) a lo largo de 6 meses.

Se evaluó de manera prospectiva a un total de 20 ojos de 20 pacientes que fueron sometidos a queratomileusis in situ asistida con láser (LASIK) empleando Technolas 217^® y microqueratomo Hansatome^®. Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo cirujano oftalmólogo (JVG) con la técnica habitual. Los criterios de inclusión utilizados en la selección de los 20 pacientes fueron: pacientes mayores de 18 años, refracción mayor de –10,00D esféricas y menor de –0,50 D cilíndricas, así como topografía y paquimetría normales y sin ninguna patología asociada (tabla 1).

A cada paciente se le dio seguimiento durante 6 meses, se hizo una evaluación de la agudeza visual con corrección y sin corrección, refracción con y sin corrección, examen oftalmológico y topografía. Se realizaron en total 3 mediciones al mes, 3 y 6 meses después del tratamiento.

En cuanto a la agudeza visual, se encontró una mejoría de manera general observado que en el 80% de la muestra, se obtuvo un cambio en la agudeza visual desde 20/200 o menos hasta 20/50 o mejor (en el primer mes) y luego hasta 20/40 a los 3 y 6 meses en la mayoría de los pacientes (tabla 2).

En cuanto al error de refracción promedio, se observó un cambio desde –15,25 D preoperatorio hasta –0,56 D al tercer mes para luego tener una regresión a –0,60 D al 6to mes (tabla 3).

En cuanto a la ablación, se encontró una ablación promedio de 118 µm (micrómetros) con una ablación máxima de 150 µm. El rango de las mediciones fue de 89 µm a 150 µm (tabla 4).

La curvatura media mostró una mejoría desde 41,50 D en el preoperatorio (rango de curvatura de 39,0 D a 45,0 D) hasta 35,00 D en el postoperatorio (rango de 31,00 D a 36,00 D) (tabla 5).

Se encontró que en un 15 % de pacientes la corrección fue de un rango entre +0,50 D y –0,50 D, y se observó una frecuencia de un 20% de sobrecorrecciones y un 80% de subcorrecciones. Además se observó un 5% de ablaciones no homogéneas y un 5% de casos con descentraciones.

La queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK) aparece como una técnica eficaz para el tratamiento de los errores de refracción en la miopía. Sin embargo, cuando se aplica en los casos de alta miopía aparecen algunos factores de consideración como el grosor corneal central reducido, la curvatura corneal límite y la posibilidad de ablación excesiva que pueda condicionar ectasias. Los resultados obtenidos en este estudio no mostraron una corrección total, sin embargo en la mayoría de los casos (80%) se logró una corrección cercana a la deseada: desde una agudeza visual sin corrección de 20/200 hasta 20/40 a los 6 meses de seguimiento. Al comparar estos resultados con otras series que evalúan el LASIK para la alta miopía se pueden observar resultados similares: de un 58%-75% de los ojos alcanzaron una agudeza visual sin corrección de 20/40. Estos porcentajes son ligeramente menores que los obtenidos en este estudio (14,15).

Al igual que lo reportado por Condon et al (10) el problema postoperatorio más común fue la subcorrección (en 80% de los casos).

Al analizar los resultados del error de refracción promedio, se observó una mejoría desde –15,25 D preoperatorio hasta –0,56 D al tercer mes para luego tener una regresión a –0,60 D al 6.º mes. Estos resultados son similares a los obtenidos en otras series (16-18) y están dentro de la regresión esperada en los casos de LASIK para alta miopía (la mayoría de los casos presenta una regresión menor de –1,00 D). Varios factores contribuyen como posibles causas de esta regresión: hiperplasia epitelial, ectasia corneal preexistente, esclerosis nuclear, ablación excesiva que condiciona ectasias (18).

Se ha propuesto por algunos autores (14) hacer una sobrecorrección del 10% del error refractivo en estos casos para tratar de contrarrestar la regresión que se produce casi como una regla en todos los casos.

Sin embargo, se debe evitar la ablación excesiva que pueda alterar la integridad de la córnea y causar ectasia progresiva. En este estudio la ablación promedio fue de 118 µ y la ablación máxima de 150 µ y no se observó en ningún caso ectasia corneal hasta los 6 meses de seguimiento. En todos los casos, se hizo una ablación que dejó 250 µ o mas de estroma residual. Se ha propuesto que dejar un mínimo de 250 µ de estroma residual es adecuado para prevenir ectasias. Sin embargo, es necesario evaluar este punto con más estudios, para ver el comportamiento de la integridad de la córnea y las posibles complicaciones a largo plazo, observar si existen otros factores que favorezcan la predisposición a ectasias y determinar con exactitud cuál es la ablación máxima segura (14).

Se han sugerido algunas opciones para mejorar la ablación, entre ellas respetar la membrana de Bowman, lo cual reduce la regresión corneal postoperatoria (10).

Otros aspectos a considerar son los efectos secundarios por el reducido diámetro de ablación que se tiene que practicar en los casos de alta miopía; esta reducción del diámetro puede condicionar distorsiones visuales durante la dilatación pupilar en zonas de baja iluminación. Se ha recomendado no reducir el diámetro de ablación a menos de 5,0 mm.

Por lo anterior, se puede observar que los resultados en este estudio así como otros publicados en la literatura en cuanto al uso de el LASIK para alta miopía son parcialmente eficaces y plantean hasta ahora muchas interrogantes en cuanto a la regresión corneal, el error refractivo residual, el límite máximo seguro de ablación del estroma para prevenir ectasias y el problema el diámetro de ablación reducido que puede causar distorsiones en la visión sobretodo en casos de escasa iluminación.

Por otro lado, aunque en este estudio no se observó ninguna complicación a los 6 meses de seguimiento es necesario evaluar los resultados y las complicaciones que a largo plazo esta modalidad de tratamiento pueda causar.

Aunque se ha mejorado la técnica desde el primer reporte hecho por Barraquer en 1965 (quien realizó una queratotomía laminar plana utilizando un microqueratomo) (19) se requiere de una mejor evaluación, de nuevos conocimientos y de un desarrollo continuo de la técnica para mejorar los resultados y la satisfacción de los pacientes.

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