Villalvilla Castillo J, Contreras Medrano MA, Cámara Molina S, González Ariza F, García Navarrete JC

Propósito: Determinar y cuantificar los porcentajes globales e individuales de quemaduras térmicas durante la facoemulsificación durante dos años consecutivos.

Métodos: Estudio prospectivo que incluye 1.028 cirugías de facoemulsificación consecutivas desde octubre 2001 a octubre 2003 efectuadas por cinco cirujanos diferentes. Después de cada procedimiento procedimos a inspeccionar el lugar de la incisión, buscando de forma exhaustiva la presencia de quemaduras alrededor de la incisión. En octubre de 2002 cambiamos al tip abs (Alcon Surgery).

Resultados: Se intervinieron 1.028 cirugías mediante facoemulsificación durante dos años consecutivos contabilizando 101 quemaduras. Se realizaron 491 procedimientos desde octubre de 2001 a septiembre del 2002 con 62 quemaduras (12,62%). Desde octubre de 2002 a octubre de 2003, ya con el tip abs, se operaron 537 cirugías registrando 39 quemaduras (7,26%). Entre estos 1.028 ojos, hubo 131 cataratas consideradas de núcleo duro (++++) con 32 quemaduras térmicas (24,43% de éstas).

Conclusiones: Las cataratas de núcleo duro y el módelo de tip variaron el porcentaje final de quemaduras. Los hábitos quirúrgicos personales así como la habilidad explican las diferencias entre cirujanos. No hemos encontrado otros estudios relativos a porcentajes globales de quemaduras para equiparar nuestros resultados.

Purpose: Determine and establish global and individual percentages of thermal burns during phacoemulsification during two consecutive years.

Methods: Prospective study including 1,028 consecutive phacoemulsification surgeries from October 2001 to October 2003 performed by five surgeons. After each procedure carefully inspected the site of incision, searching for burns. In October 2002 changed to abs tip (Alcon Surgery).

Results: 1,028 phacoemulsifications were performed in two consecutive years and count 101 burns. 491 phaco surgeries were undergone from October 2001 to September 2002 and 62 burns were found (12,62%). From October 2002 to October 2003 , 537 procedures and 39 burns (7,26%). Among these 1,028 eyes, 131 hard nucleus cataracts were included with 32 thermal burns (24,43% of burns were set up).

Conclusions: Hard nuclei cataract and tip model varies the percentage of burn outcomes. Surgical habits and skill explain the differences between surgeons . No other study related to thermal burns percentages was available at the moment to correlate our results.

Actualmente la facoemulsificación se ha convertido en el procedimiento de elección universal para el tratamiento de las cataratas debido a la rápida recuperación y a la baja tasa de complicaciones. Entre éstas, las quemaduras corneales durante la aplicación de los ultrasonidos son muy conocidas entre los cirujanos desde la descripción por el creador de la técnica (1,2).

El origen de las quemaduras se atribuye a la vibración del tip metálico que se necesita para crear ultrasonidos que son los que emulsifican el núcleo .Esta oscilación genera calor. Para minimizar el aumento de la temperatura que se origina alrededor del tip y la consiguiente transmisión al tejido corneal se requiere un flujo de irrigación alrededor de la punta del tip y la funda de éste. Cualquier fallo en la circulación de liquido para enfriar el tip implica un súbito aumento en la temperatura alrededor de la incisión con la aparición de quemaduras.

Debido a que no encontramos en la literatura publicada , porcentajes relativos a las quemaduras corneales en la práctica cotidiana, diseñamos un estudio prospectivo durante dos años consecutivos para determinar los ratios por año y cirujano. Durante la duración del estudio introdujimos un nuevo modelo de tip con sistema abs al año del comienzo del estudio, siendo el motivo de dividir el grupo correspondientes a cada año.

Las intervenciones mediante facoemulsificación se realizaron desde octubre de 2001 a octubre de 2003 por cinco diferentes cirujanos pertenecientes al mismo hospital incluyéndose 1.028 ojos consecutivos en el estudio. Entre éstas 1.028, 491 ojos se operaron durante el primer año de estudio (octubre 2001-octubre 2002) y 537 ojos durante el segundo año (octubre 2002-octubre 2003). Del total (1.028 ), 101 cataratas se clasificaron como cataratas de núcleo duro (++++).

Todos los pacientes se sometieron a una completa evaluación oftalmológica y se obtuvo consentimiento informado en todos ellos. Anestesia peribulbar, povidona yodada 0,5% en la conjuntiva bulbar, diclofenaco y tobramicina se usaron como tratamiento preoperatorio rutinario en todos los pacientes. El facoemulsificador empleado en todos los casos fue el Alcon Legacy 20000 advantec™, y el tip Alcon 30° round. A partir de octubre 2002, empezamos a emplear el tip TurboSonics ABS and 30° Kelman, 1,1 mm TurboSonics ABS, sustituyendo a el tip previo.

Las incisiones a través de cornea clara se realizaron con el cuchillete 3,2 mm de Alcon™. Sólo empleamos el cuchillete quirúrgico de 4,1 mm Alcon™ si la lente intraocular SA60 Alcon era la elegida para ser implantada. La cirugía se completaba con una capsulorexis circular contínua con pinza de Utrata en todos los casos de 5-5,5 mm de diametro y posterior hidrodisección.

Las técnicas de fractura habituales del núcleo fueron divide y vencerás o flip and chip y tras la emulsificación de los framentos se procedía a la aspiración del cortex .Las lentes intraoculares implantadas fueron la SA60 o MA60 Acrysoft de Alcon™ en el saco (o en el sulcus si hubo ruptura capsular). La incisión se sellaba mediante hidratación.Se procedía a suturar con un punto de nylon 10/0 si había evidencia de pérdida de acuoso al finalizar la cirugía.

Antes de efectuar la hidratación de los bordes de la herida buscabamos la presencia de quemaduras témicas alrededor de la incisión con la aparición de una zona blanquecina de tejido alrededor de ésta.

De las 101 quemaduras, sólo un paciente mostró seydel 24 horas alrededor de la incisión tras la cirugía, requiriendo suturas. No encontramos casos graves descritos como atrofia de iris o daño endotelial.

El número de ojos intervenidos durante el primer año ascendió a 491 y 537 en el segundo. Encontramos 62 quemaduras térmicas en el primer año (12,62%) y 39 a lo largo del segundo (7,26%) (fig. 1).

Fig. 1.

Durante los dos años que comprende el estudio se operaron 1.028 ojos mediante facoemulsificación siendo el porcentaje global de quemaduras de un 9,82% (figs. 2 y 3).

Fig. 2.

Fig. 3.

Se muestran los porcentajes de quemaduras pertenecientes a 2002 y 2003:

En estos dos años operamos 131 cataratas duras con 32 quemaduras (24,43%) (fig. 4).

Fig. 4.

También dividimos el porcentaje de quemaduras pertenecientes a cada cirujano durante octubre 2001-octubre 2003 y quemaduras/cirujano y año (figs. 5 y 6).

Fig. 5.

Fig. 6.

Mostramos las quemaduras totales en la figura 7. En las figuras 8 y 9 separamos el número de quemaduras de cada cirujano y año.

Fig. 7.

Fig. 8.

Fig. 9.

Aquí mostramos los porcentajes por cirujano y año (figs. 9 y 10).

Fig. 10.

En la figura 11 mostramos el número de quemaduras correspondientes a cataratas duras.

Fig. 11.

Las quemaduras térmicas son una complicación bien conocida de la técnica de facoemulsificación a pesar de los pocos artículos publicados al respecto.

Las quemaduras aparecen por compromiso o pérdida del flujo alrededor del tip de facoemulsificación durante el esculpido del núcleo mediante los ultrasonidos, teniendo como consecuencia un rápido aumento de la temperatura alrededor de la incisión. De hecho se cree que un incremento de temperatura por encima de los 60°C durante una refrigeración inadecuada del tip es la causa más frecuente de quemadura. En determinadas circunstancias el tip de titanio puede alcanzar 100°C que llevan a la quemadura corneal en 1 a 3 segundos (5). Estas se localizan alrededor de la incisión con un tamaño variable de 1-2 mm presentando un engrosamiento y edema de los bordes con color blanquecino.

El principal efecto que origina la quemadura es la contracción del tejido a lo largo de la incisión con la apertura de los bordes de ésta. Bastante a menudo induce un cierre difícil de la herida con fenómeno de Seydel que requerirá puntos de sutura. Las quemaduras por si mismas inducen cierto grado de astigmatismo que habitualmente suelen mejorar a lo largo del tiempo. Aunque no son frecuentes las complicaciones serias, están descritas algunas como atrofia de iris, daño endotelial e incluso opacificación corneal.

Entre las causas que las favorecen tenemos todas aquellas circunstancias que impidan de forma total o parcial la llegada de fluido al tip de faco. Una botella de ringer agotada, acodamiento del tubo o mala conexión de éste, pérdida súbita de cámara anterior, las incisiones estrechas que pueden comprimir el manguito de irrigación durante la emulsificación y los movimientos de la mano que pueden curvar el tubo o el manguito comprometiendo la entrada de fluido, facilitando la quemadura si ademas la incisión es estrecha. Las cataratas duras es otra causa frecuente de quemaduras por los altos poderes de ultrasonidos, vacíos mantenidos y presencia de viscoelasticos en la cámara anterior que pueden obstruir la fluídica del manguito aumentando la temperatura del tip en unos segundos. La reducción progresiva de los diametros del tip ha aumentado también el número de quemaduras. Finalmente, la tendencia actual de realizar incisiones corneales hace que la quemadura sea más visible que la efectuada en la esclera.

Se deben tomar ciertas precauciones para evitar las quemaduras. Quizás el punto más importante sería comprobar el flujo antes de insertar el tip y buscando si hubiera alguna compresión en el manguito una vez que se introduce en cámara anterior. También durante la cirugía habría que prestar atención a una desconexión de los tubos de aspiración o irrigación, una caida súbita del flujo debido a una botella vacía o a la altura inadecuada de ésta que llevará a un aumento de la temperatura en los bordes de la incisión. También es muy útil la aspiración de una pequeña parte del viscoelástico antes de empezar los ultrasonidos, evitar la oclusión del tip prolongadas con fragmentos de núcleo usando vacíos amplios (más en cataratas duras) y minimizar el uso de ultrasonidos utilizando modo pulsado en lugar de contínuo.

En este estudio prospectivo hemos recogido las complicaciones intraoperatorias durante la cirugía siendo nuestro objetivo el averiguar el porcentaje real de quemaduras corneales tras facoemulsificación en un hospital público midiendo no sólo el porcentaje global sino el individual correspondiente a cada cirujano e intentar averiguar diferencias individuales.

Se ha publicado muy poco acerca de las quemaduras corneales. De hecho no hemos encontrado porcentajes de quemaduras en la bibliografía y por eso nos decidimos a recoger nuestros resultados para conocer la tasa real de éstas. El resultado final de 1.028 facoemulsificaciones con 101 quemaduras (9,8%) significaría que no son tan poco frecuentes como se presume, sorprendiéndonos la falta de datos en la literatura.

Desde octubre 2001 a septiembre 2002 usamos el tip Alcon 30° round pero en octubre de 2002, desde que introdujimos los tips de Alcon 30° Round, 1,1 mm TurboSonics ABS y 30° Kelman, 1,1 mm TurboSonics ABS notamos una disminución del número total de quemaduras a lo largo de los siguientes doce meses. Aunque éste no era un objetivo del trabajo, creemos que es lo suficientemente relevante para mencionarlo.

Las diferencias individuales entre cirujanos pueden estar debidas a habilidad personal o maniobras particulares y de hecho un miembro del servicio consiguió menor número que el resto. Estos datos nos han sido útil para conocer nuestra tasa individual.

Nuestro único propósito ha sido establecer las tasas totales de quemaduras tras facoemulsificación en nuestro servicio y que puedan servir como referencia para otros estudios.

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