Pérez-Salvador García E, Gajate Paniagua N, Piñón Mosquera R, Macías Molinero L, Olea Cascón J, Pérez Salvador JL

Introducción: Se presenta un caso clínico con una complicación asociada al uso de acetónido de triamcinolona intravítreo en el edema macular refractario al tratamiento médico.

Caso clínico: Paciente de 65 años diabético insulinodependiente, facovitrectomizado del OD, al que se le inyecta 25 mg de acetónido de triamcinolona intravítrea decantada por edema macular en una retinopatía diabética panfotocoagulada.

A las 72 horas tras la inyección del fármaco, el paciente acude por pérdida brusca indolora de la visión, con ojo no congestivo. A la biomicroscopía se objetiva un mínimo hipopión, sin visualizarse el fondo de ojo por la opacidad de medios, evidenciando en la ecografía la retina aplicada. Tras la extracción de una muestra de humor acuoso, se instaura terapia antibiótica tópica, intravenosa e intravítrea (vancomicina+ceftazidima) asociando corticoides y midriáticos tópicos.

A los 5 días del inicio del cuadro, la inflamación intraocular prácticamente desapareció, permaneciendo un pequeño flóculo intracamerular por delante de la lente intraocular que fue lisado con láser Yag. El cultivo de humor acuoso a las 48 horas fue negativo, suspendiéndose la terapia antibiótica sistémica.

A la semana solo permanecen mínimas partículas de triamcinolona en la cápsula posterior, así como el depósito del fármaco sobre la retina inferior. El cultivo de humor acuoso en incubación prolongada fue también negativo.

Conclusión: Ante un cuadro compatible de panoftalmía tras la inyección de triamcinolona intravítrea, fundamentalmente en pacientes pseudofacos y/o vitrectomizados en quienes se ve facilitado el paso del fármaco a cámara anterior, tenemos que pensar en la posibilidad de hallarnos ante una pseudoendoftalmitis estéril.

Palabras clave: Triamcinolona intravítrea, corticosteroides intravítreos, edema macular, pseudoendoftalmitis, endoftalmitis infecciosa, endoftalmitis estéril, pseudofaco.

Introduction: To report a case with a complication associated with the use of an intravitreal injection of triamcinolone acetonide on a macular oedema refractory to medical treatment.

Case report: A 65-year-old diabetic insulin-dependant patient, who has undergone phaco vitrectomy in the right eye, receives an intravitreal injection of triamcinolone acetonide decanted by means of a macular oedema in the context of a diabetic pan-photocoagulated retinopathy.

72 hours after the injection of this drug the patient returns due to the sudden painless loss of sight, the eye being non-congestive. A bio-microscopic analysis shows a small hypopyum the back of the eye not being visible due to the opacity of the means, and the ecography shows the retina that had been applied. After the extraction of a sample of aqueous humour, a topic, intravenous and intravitreal antibiotic (Vancomycin + Ceftazidime) therapy is prescribed associating topic corticoids and mydriatics. 5 days after the beginning of the case, intraocular inflammation had all but disappeared, there remaining a small intracamerular floater in front of the intraocular lens that was smoothened out by YAG laser. Aqueous humour culture had negative results after 48 hours, and thus the systemic antibiotic therapy is discontinued. One week after the beginning there are only small particles of triamcinolone in the back capsule, as well as a deposit of the drug on the lower part of the retina. A prolonged incubation aqueous humour culture also rendered negative results.

Conclusion: We have to consider the possibility of a sterile pseudo-endophthalmitis in a history that is endophthalmitis-compatible after an intravitreal injection of triamcinolone, mainly in patients with pseudophakos and/or in vitrectomised patients in whom the passage of drugs to the anterior segment state is facilitated.

Key words: Intravítreal triamcinolone, intravitreal corticosteroids intravítreos, macular oedema, pseudoendophthalmitis, infectious endophthalmitis, sterile endophthalmitis, pseudophakic.

Se presenta un caso clínico con una complicación asociada al uso de acetónido de triamcinolona intravítreo en el edema macular refractario al tratamiento médico.

Paciente de 65 años diabético insulinodependiente, pseudofaco y vitrectomizado del OD, al que se le inyecta 25 mg de acetónido de triamcinolona intravítrea decantada por edema macular en una retinopatía diabética panfotocoagulada.

A las 72 horas tras la inyección del fármaco, el paciente acude por pérdida brusca indolora de la visión, con ojo no congestivo. A la biomicroscopía se objetiva un mínimo hipopión, sin visualizarse el fondo de ojo por la opacidad de medios, evidenciando en la ecografía la retina aplicada (fig. 1). Tras la extracción de una muestra de humor acuoso, se instaura terapia antibiótica tópica, intravenosa e intravítrea (vancomicina+ceftazidima) asociando corticoides y midriáticos tópicos.

Fig. 1. Reacción inflamatoria en segmento anterior.

A los 5 días del inicio del cuadro, la inflamación intraocular prácticamente desapareció, permaneciendo un pequeño flóculo intracamerular por delante de la lente intraocular que fue lisado con láser Yag (figs. 2 y 3). El cultivo de humor acuoso a las 48 horas fue negativo, suspendiéndose la terapia antibiótica sistémica.

Fig. 2. Flóculo intracamerular delante de lente intraocular.

Fig. 3. Imagen funduscópica.

A la semana solo permanecen mínimas partículas de triamcinolona en la cápsula posterior (fig. 4), así como el depósito del fármaco sobre la retina inferior (fig. 5). El cultivo de humor acuoso en incubación prolongada fue también negativo.

Fig. 4. Partículas de triamcinolona en la cápsula posterior.

Fig. 5. Depósito de triamcinolona en la retina inferior.

A los 3 meses de la inyección del fármaco, no se aprecian restos de triamcinolona en el segmento posterior ni inflamación intraocular (figs. 6 y 7).

Fig. 6. Aspecto de polo anterior a los 3 meses de la inyección intravítrea.

Fig. 7. Aspecto de polo posterior a los 3 meses de la inyección intravítrea.

El uso de acetónido triamcinolona intravítrea se ha implantado como tratamiento para los edemas maculares asociados a diferentes entidades (retinopatía diabética, Irvine-Gass, obstrucciones vasculares) refractarios a las terapias convencionales (1).

Esta nueva aplicación de este corticoide se basa en la posible estabilización de las uniones entre las células endoteliales, disminuyendo por tanto la permeabilidad vascular a nivel de la barrera hematorretiniana interna y con ello mejorando clínica y angiográficamente el edema macular, demostrado también mediante la Tomografía de Coherencia Óptica (2,3) Dado que la vía de administración de la suspensión es intravítrea, directamente en contacto con la retina, el efecto es rápido y pronunciado, existiendo un riesgo potencial de provocar una infección intraocular, por el importante efecto inmunosupresor que la inyección conlleva.

En estudios previos se ha descrito una incidencia baja de endoftalmitis tras inyecciones intravítreas de triamcinolona (0,45%) (4), pero algo superior que la publicada para otras intervenciones intraoculares, tales como la facoemulsificación y la vitrectomía pars plana (5,6).

Ante el cuadro expuesto nos planteamos el diagnóstico diferencial entre endoftalmitis estéril (1), pseudoendoftalmitis (7) o una verdadera endoftalmitis (8-10). Dado el inicio del cuadro precoz, a los 3 días de la inyección, la buena evolución del mismo, así como los cultivos en humor acuoso negativos, nos inclinamos a pensar que nos encontramos ante una endoftalmitis estéril. El hecho de que la inyección fuera con triamcinolona decantada y no centrifugada ni filtrada, nos induce a pensar que pudiera quedar en el líquido inyectado cierta cantidad del vehículo que fuera la causa de la reacción inflamatoria.

En el caso de una pseudoendoftalmitis hubieramos objetivado un pseudohipopión sin reacción inflamatoria asociada, en el que el paso de triamcinolona a cámara anterior se ve favorecida en pseudofacos o afacos y vitrectomizados, y no un verdadero hipopión como el hallado en el cuadro clínico que presentamos.

La ausencia de dolor ocular en este caso no implica el no encontrarnos necesariamente ante un cuadro de endoftalmitis verdadera dado que los corticoides inyectados pudieran influir en la aparición de este síntoma típico de las endoftalmitis que acontecen tras otro tipo de intervenciones intraoculares. Pese a todo, no podemos estar seguros del diagnóstico dado que el paciente fue tratado con antibióticos.

En conclusión, consideramos que estos casos al no ser excepcionales hay que tenerlos en cuenta, así como la actitud a seguir, bien expectante o ante una duda razonable habrá que instaurar precozmente el tratamiento. Por otro lado, la futura comercialización de una nueva formulación sin conservantes para uso intraocular podría reducir la incidencia de estas falsas endoftalmitis.

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