Fabiani L, Asís O

La queratoplastia endotelial profunda, cirugía lamelar que consiste en remplazar el endotelio y parte del estroma posterior, preservando la cara anterior de la cornea, está indicada como alternativa a un transplante penetrante en pacientes con distrofia de Fuchs y/o queratopatia bullosa pseudofaquica.

Tal procedimiento fue originalmente descrito por Gerrit Melles (1998) como P.L.K (Posterior Lamellar Keratoplasty). Años más tarde(2000) Mark Terry la modificó llamándola D.L.E.K. (Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty), consiguiendo la aprobación del I.R.B. (Institutional Review Board-U.S.A) para su realización y constituyendo un grupo internacional denominado E.K.G. (Endothelial Keratoplasty Group) que trabaja en su desarrollo.

The posterior keratoplasty is a lamellar corneal surgery that is based in the endothelium and posterior stroma replacement, keeping the recepient´s anterior corneal layers untouched. The main candidates for this procedures are patients with Fuch´s dystrophy or bullous keratopathy. It was originally described by Gerrit Melles (1998) as P.L.K. (Posterior Lamellar Keratoplasty). Years later(2000) it was modified by Mark Terry , who called the procedure D.L.E.K. (Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty). It has received the I.R.B (Institutional Review Board-U.S.A) approval that alowed the technique to be practiced. For the development and enhacement of the endothelial surgery a group called E.K.G. (Endothelial Keratoplasty Group) was created.

Si bien es cierto que existen diferentes técnicas y, denominaciones para referirse al transplante endotelial , nosotros aludiremos fundamentalmente , a la llamada D.L.E.K. (Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty).

Los transplantes laminares, se vienen aplicando desde hace aproximadamente un siglo. Ya desde entonces, eran conocidas sus ventajas. Inicialmente tenían una finalidad tectónica puesto que, lo que se transplantaba era la parte anterior de la cornea a modo de dique de contención para las estructuras oculares. Más recientemente, han ido adquiriendo objetivos ópticos.

Es gracias a los avances tecnológicos, así como a la mejor comprensión de la fisiología ocular, que se ha incrementado la puesta en práctica de las distintas técnicas laminares.

La idea es preservar al máximo la estructura corneal del receptor y realizar una cirugía con el menor riesgo y el mayor beneficio posible. Conseguidos estos logros en la cara anterior de la córnea, el objetivo siguiente fue abordar la parte posterior de la misma, con idéntica filosofía.

Los primeros intentos de transplantar el endotelio , no tuvieron éxito antes del año 1975. Fue mas recientemente ,con el desarollo de la de microcirugía y nuevos instrumentales , que las cirugías laminares posteriores se tornaron mas viables (2).

Existen básicamente dos técnicas para la cirugía de la cara posterior de la cornea. La primera de ellas, consiste en utilizar un microqueratomo para crear un colgajo, seguida de una trepanación del lecho residual para luego implantar el botón de un donante. A continuación, se reposiciona el flap, con o sin sutura (3,4).

La segunda, se basa en disecar un bolsón estromal profundo con espátulas a partir de una incisión realizada en el limbo. Se trepana el estroma posterior-Descement-endotelio y se sustituye por tejido donante.

Jones y Culbertson fueron los primeros en utilizar un microqueratomo para crear un flap de 480 micras y 9,5 mm de diámetro en el receptor. Levantaban el flap y con un trepano de 7 mm quitaban la capa posterior. Injertaban un boton de 7,2 mm y 250 micras para reemplazarlo. Lo fijaban con puntos continuos , posteriormente suturaban el flap.

Busin modifica esta técnica, introduciendo pequeñas variantes y comienza a utilizarla (3).

Ko (1993) describe una técnica de queratoplastia laminar posterior por incisión limbar en conejos.

Melles y col. (1998) basándose en su experiencia con transplantes laminares anteriores, extienden la aplicación de su técnica por incisión limbar a la cara posterior, para transplantar la Descement-endotelio (Posterior Lamellar Keratoplasty-P.L.K.) (1,6).

Terry y Ousley (2000) realizan una serie de trabajos en su banco de ojos de Pórtland-Oregon, rediseñan el instrumental y modifican la técnica de Melles. Iniciando por la primera vez estudios en E.U.A., denominan a este tipo de transplante D.L.E.K. (Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty) y crea el grupo para estudio de la queratoplastia endotelial (5).

Dado que nuestra experiencia es, con este procedimiento, comentaremos aspectos de interés del mismo.

Para formar parte del grupo, se impone el aprendizaje de la técnica en Pórtland, Oregon-E.U.A , con practicas en ojos de cadáveres, formación en quirófano y seguimiento clinico de pacientes operados. Al termino de la habilitación, se procede a la aquisición del instrumental especifico para realización de la D.L.E.K. (fig.1), comercializado por B&L.

Fig. 1.

El E.K.G esta constituido por miembros de diversos paises del mundo que estan envueltos en un proyecto comun de crecimiento y perfeccionamiento de la técnica.

El protocolo se basa en las siguientes pruebas pre-operatorias: AV sin corrección, AV con la mejor corrección, topografía corneal (ORBSCAN), paquimetria ultrasónica, microscopia especular, UBM y OCT.

Los controles postoperatorios se realizan con 1 día, 1 semana, 1 mes y 3 meses. Las pruebas con 6, 12 y 24 meses para minimizar las molestias al paciente.

La evaluación de la mejoría se fundamenta en la AV sin corrección, AV con corrección, en el astigmatismo topográfico, astigmatismo refractivo y contaje de células endoteliales.

1. Marcado del centro óptico y de los 8 mm en epitelio (fig. 2).

Fig. 2.

2. Incisión perilimbal superior de 5 mm (fig. 3).

Fig. 3.

3. Disección del bolsón intraestromal con espátulas de Dever (fig. 4).

Fig. 4.

4. Entrada en cámara anterior (fig. 5).

Fig. 5.

5. Corte con tijera (Cindy) del botón del receptor según los 8 mm marcados en el epitelio (fig. 6).

Fig. 6.

6. Retirada del botón de C.A. (fig. 7).

Fig. 7.

7. Aspiración del viscoelástico (fig. 8).

Fig. 8.

8. Trepanación de la cornea donante, con Barron 9 mm de 350 micras anteriores sobre la camara anterior artificial (B&L) (fig. 9).

Fig. 9.

9. Diseccion intraestromal (fig. 10).

Fig. 10.

10. Trepanacion con punch 8 mm (fig. 11).

Fig. 11.

11. Proteccion endotelial con viscoelastico (fig. 12).

Fig. 12.

12. Pliegue en forma de taco del boton del donante e introducción en Camara Anterior (fig. 13).

Fig. 13.

14. Postoperatorio de 3 meses (fig. 14).

Fig. 14.

En publicación reciente, Terry relata en una serie de 30 ojos (9) con distrofia de Fuchs operados de D.L.E.K. , que la AV con mejor correccion y la AV sin correccion eran mejores que las preoperatorias en todos los controles postoperatorios, adquiriendo mayor significación a los 3 meses (p<0,05). La media de la AV preoperatória era 20/162 (rango entre 20/40 y cuenta dedos), mejorando a 20/63 a los 3 meses (20/25 a 20/200), 20/56 a los 6 meses, 20/51 al año y 20/46 a los 18 meses. Con relación al PAM (Potencial Acuity Meter) 52% (14 de 27) ganaban una línea de visión a los 3 meses (AV con gafas), 63% (17 de 27) ganaban una línea a los 6 meses , 71% (12 de 17) ganaban una línea al 1 año, 83% (10 de 12) una línea a los 18 meses (p<0,05 comparado con el preop a partir de los 3 meses).

A pesar del traumatismo quirúrgico, la densidad endotelial era buena (2.520 cels/mm²) en el primer año postoperatorio (7).

Con relación a la curvatura corneal, no encontraron un cambio significativo comparando la preoperatória con la de 1año post (7).

En un trabajo inicial de 8 pacientes relata que el astigmatismo manifiesto medio fue de 2,28 D mientras el cambio medio en el astigmatismo corneal fue de 0,4 D (8).

La disfunción endotelial corneal es causa de pérdida de visión y su tratamiento requiere que el endotelio sea remplazado.

La queratoplastia penetrante (QP) presenta inconvenientes generados por la irregularidad post-quirúrgica de la superficie corneal y por la presencia de suturas. Genera astigmatismos irregulares elevados, poder corneal imprevisible y riesgo de comprometimiento de la visión futura por la neovascularizacion inducida por las suturas, ulceras, rechazo y apertura de la incisión.

Los objetivos primordiales de la cirugía endotelial son mantener una superficie corneal más regular sin grandes variaciones del astigmatismo corneal pre y postoperatorios. Obtener mayor predictabilidad en el poder corneal. Conseguir un endotelio sano que resuelva el edema corneal, un globo ocular estable, libre de infecciones y daños y una cornea opticamente acceptable.

En una serie de 12 pacientes operados por nosotros de DLEK, presentaron mejores resultados cuanto a la recuperación de la transparencia corneal, aquellos que tenían menos edema corneal preoperatorio y ausencia de fibrosis intersticial. Casos mas avanzados de queratopatia bullosa, tuvieron que ser reoperados y convertidos en una Q.P.

En pacientes con una indicación precoz o sea, edema leve a moderado, observamos haze en la entrecara en 3 de 4 pacientes. Con mejoría a largo plazo, alrededor de 6 meses, con uso de corticoterapia tópica (prednisolona).

A pesar de la manipulación (plegado en la técnica por 5 mm o apoyo sobre espátula, en la técnica por 9 mm), no observamos perdida significativa de células endoteliales en 12 meses.

Con relación al astigmatismo, no apreciamos cambios importantesen la cara anterior corneal pero si en la posterior.

Las ventajas de la técnica durante el acto operatorio son claras: manipular el ojo por una incisión mas pequeña (no a cielo abierto), sin riesgos de variaciones abruptas de la presión intraocular. Mantener al máximo la anatomia del globo ocular, la estructura angular. Se cree que la ausencia de suturas pueda disminuir el riesgo de rechazo, aun que no haya hasta el momento trabajos al respecto.

La gran satisfacción de los paciente, por la mejora de las moléstias generadas por las bullas y úlceras corneales, debido a la rápida recuperación del edema corneal y consecuente aumento de su transparencia es un hecho gratificante. Sin embargo, los resultados ópticos con la D.L.E.K. están aun por mejorar.

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