Villar Kuri J, Montenegro Tapia T, Arroyo Muñoz L, Saez Espinola F, Martínez Franco C, Aveleyra Fierro R, Morales Gómez ME

Objetivo: Evaluar los resultados anatómicos (opacificación en el eje visual) y refractivos, en pacientes menores de 3 años en pacientes operados de catarata congénita en tres centros oftalmológicos de la ciudad de México.

Material y métodos: Estudio de cohorte, multicéntrico, prospectivo, observacional y longitudinal, en el que se incluyeron pacientes pediátricos menores de tres años con el diagnóstico de catarata congénita unilateral o bilateral operados con 3 técnicas diferentes. El seguimiento mínimo fue de 18 meses.

Resultados: Se epitelizó el eje visual en 4 pacientes con vitrectomía anterior. Los resultados refractivos postoperatorios estuvieron dentro de un rango esférico de –7,00 a +21,00 D. La refracción astigmática dentro de un rango de –0,50 a –3,00 D con el eje del cilindro alineado con la regla. No se reportaron complicaciones transoperatorias. El poder de los lentes intraoculares tuvo una variación entre +14,50 y +30,00 D.

Conclusiones: Realizar una vitrectomía anterior no previene la opacificación del eje visual, los resultados refractivos muestran el beneficio de la pseudofaquia en esta edad.

Palabras clave: Catarata congénita, capsulorrexis, facoemulsificación, pseudofaquia.

Objetive: Evaluate the anatomical results (visual axis opacification) and refractive, under 3 aged patients who had been operated of cataract extraction in three Ophthalmological Centers in Mexico City.

Method: Cohort, multicentric, prospective, observational and longitudinal study, including pediatric patients under 3 years old, with diagnosis of congenital unilateral or bilateral cataract operated with 3 different techniques. The minimal follow-up was 18 months.

Results: Visual axis was opacified in 4 patients. Postoperative refractive results were between a range from –7.00 to +21.00 D. Astigmatic refraction was under a range from –0.50 to –3.00 D with the axis with the rule. Introperative complications were not reported. The IOL power was between +14.50 to +30.00 D.

Conclusions: Perform an anterior vitrectomy does not prevent opacification in the visual axis, the refractive results show the advantages of the pseudophakia in this age group.

Key words: Congenital cataract, capsulorhexis, phacoemulsification, pseudophakia.

La catarata es la causa más importante de ceguera tratable en la infancia con una incidencia de 1 a 4/10.000 niños en países industrializados y de 5 a 15/10.000 niños en países en desarrollo (1).

Hasta la década de los 70 el tratamiento de la ceguera congénita fue en extremo conservador, cuando la opacidad era central, médicamente se empleaba la dilatación pupilar con atropina, homatropina o ciclopentolato, para permitirle al niño mirar a través de la midriasis consecutiva con la periferia del cristalino o se practicaba la iridectomía con el mismo fin (2).

En las últimas dos décadas esto ha cambiado dramáticamente, ya que los avances en las técnicas quirúrgicas, con mejores elementos de magnificación así como máquinas de facoemulsificación más eficientes, la mayor biocompatibilidad de los materiales de los lentes intraoculares, con diseños mejorados, han reducido la morbilidad del procedimiento, lo que ha permitido poder operar al paciente cuanto antes, con el fin de rehabilitarlo visualmente y con la obtención de resultados anatómicos muy satisfactorios.

La baja morbilidad que se observa en la cirugía de la catarata en el adulto, no han tenido el mismo resultado en los ojos de los niños, ya que en éstos se presenta mayor inflamación y existe la certeza de la opacificación de la cápsula posterior, con las técnicas habituales.

Éste es un estudio de cohorte, prospectivo, longitudinal, observacional y multicéntrico que se llevó a cabo en los centros oftalmológicos: Hospital «Dr. Luis Sánchez Bulnes» de la Asociación para Evitar la Ceguera en México, Instituto de Oftalmología «Fundación Conde de Valenciana», Hospital Oftalmológico de «Nuestra Señora de la Luz», y el Servicio de Oftalmología del Hospital General de México, en forma prospectiva de enero de 1997 a enero de 2004, en el que se incluyeron pacientes pediátricos menores de tres años de edad con el diagnóstico de catarata congénita unilateral y bilateral sin otra patología ocular, en los que se realizó un estudio oftalmológico completo que incluyó ecografía modo A y B para el cálculo del poder del lente intraocular y para descartar la presencia de patología vitreorretiniana, asimismo se les realizó una valoración genética. Se excluyeron todos aquellos pacientes que presentaban ojos con patología inflamatoria, vitreorretiniana y/o patología corneal.

Dada la limitación técnica para practicar el estudio queratométrico en pacientes de este grupo de edad, se estandarizó este valor a 44,00 D para efectuar el cálculo del poder del lente intraocular.

Para el estudio los pacientes fueron divididos en tres grupos con las siguientes variantes:

Grupo I: capsulorrexis anterior y posterior circular continua, facoaspiración nuclear y cortical, sin implante de lente intraocular y se vitrectomía anterior.

Grupo II: capsulorrexis anterior y posterior circular continua, facoaspiración nuclear y cortical, con el implante de un lente intraocular en la bolsa capsular atrapado entre la cápsula posterior y la hialoides anterior íntegra.

Grupo III: capsulorrexis anterior circular continua, facoaspiración nuclear y cortical y capsulotomía posterior con vitrectomía anterior e implante de lente intraocular dentro de la bolsa capsular.

Se hizo un seguimiento mínimo de un año y para la evaluación y el análisis de los resultados se empleó la técnica de estadísticas descriptiva con uso de límites mínimos, máximos, mediana, porcentaje y estadística inferencial con empleo de la prueba U de Mann Whitney.

El manejo postoperatorio incluyó el tratamiento tópico con prednisolona al 1% y sulfacetamida al 10% y tropicamida 1% TID, en dosis de reducción y se valoró el estado del segmento anterior haciendo énfasis en la búsqueda de opacidades en el eje visual, la posición del lente intraocular, el estado del fondo de ojo y esquiascopia bajo midriasis.

Fueron incluidos en el estudio 50 ojos de 30 pacientes, con edades entre 2 y 36 meses. El 20% de los casos tenían catarata monocular (n=10). El estudio genético mostró que el 86% (n=43) estaba asociado a un patrón hereditario autosómico dominante.

En el grupo I se incluyeron 20 ojos de pacientes con edades entre 2 y 36 meses, con una mediana de 8 meses. En el grupo II se incluyeron 14 ojos de pacientes con edades entre 7 y 36 meses, con una mediana de 11 meses. En el grupo III se incluyeron 16 ojos de pacientes con edades entre 8 y 36 meses, con una mediana de 30 meses. Al comparar la edad en los tres grupos se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa (p=0,0001) (tabla 1).

El poder de los lentes intraoculares empleados en los casos del grupo II estuvieron en un rango entre +21,50 y +29,00 D, con una mediana de +26,00 D; los casos del grupo III estuvieron en un rango entre +14,5 y +30,00 D, con una mediana de +23,00 D. Al comparar estos dos grupos se obtuvo un resultado no significativo desde el punto de vista estadístico (p=0,0450) (fig. 1).

Fig. 1: Resultados refractivos postoperatorios en el Grupo I.

Los resultados refractivos postoperatorios en el grupo I fueron evaluados en la totalidad de los casos (n=20), se encontró una refracción esférica positiva en el 100%, en un rango de +7,5 a +21,00 D, con una mediana de +14,00 D, presentando astigmatismo postoperatorio el 26,3% (n=5), con una variación en un rango de –0,50 a –3,00 D, con una mediana de –1,50 D. El eje del cilindro se encontró en una alineación de 0 a 100°, con una mediana de 35° (fig. 2).

Fig. 2: Resultados refractivos postoperatorios en el Grupo II.

En el grupo II, los resultados refractivos postoperatorios fueron evaluados en el 100% de los casos (n=14), se encontró una refracción esférica en un rango de –4,00 a +7,00 D, con una mediana de +2,75 D, en este grupo se observó una refracción astigmática en el 35,7% (n=5) entre –0,50 a –3,00 D, con una mediana de –1,50 D, con su eje alineado con la regla entre los 0 y 10°, con una mediana de 0° (fig. 2).

En el grupo III se obtuvieron resultados refractivos postoperatorios en el 87,5% de los casos (n=14) con esferas positivas y negativas en un rango entre –7,00 a +4,00 D, con una mediana de –0,25 D y una refracción astigmática de –0,50 a –3,00 D con una mediana de –1,00 D, con el eje del cilindro alineado entre 0° y 170°, con una mediana de 80° (fig. 3).

Fig. 3: Resultados refractivos postoperatorios en el Grupo III.

Los resultados postoperatorios refractivos esféricos en los tres grupos variaron dentro de un rango de –7.,00 a +21,00 D, con una mediana de +4,00 D (p=0,0001). El astigmatismo estuvo en un rango de –0,50 a –3,00 con una mediana de –1,00 (p=0,9387) predominando su alineación con la regla (p=0,046).

Fig. 4: Poder de los lentes intraoculares empleados por los grupos II y III.

Al comparar los resultados refractivos entre los grupos I y II, la graduación esférica mostró una diferencia estadísticamente significativa (p=0,00001) asimismo cuando se comparó el grupo I contra el grupo III (p=0,00001 UMW), no así al comparar los grupos II y III (p=0,0434).

En cuanto al astigmatismo postoperatorio del grupo I en relación al II, se obtuvieron diferencias estadísticamente no significativas (p=0,8315), asimismo en la comparación entre los grupos I y III (p=0,8182) lo que también ocurrió al comparar el grupo II contra el grupo III (p=0,7297).

Como complicación postoperatoria se presentó opacificación del eje visual por migración epitelial en el grupo I en 3 ojos (15%), en el grupo II en ningún ojo y en el grupo III en 1 ojo (6,25%), con diferencia estadística no significativos al comparar el grupo I versus el grupo II (p=0,129), asimismo entre el grupo I y el III (p=0,406) y los grupos II y III (p=0,034), sin embargo clínicamente adquiere importancia, pues la epitelización de la parte anterior del vítreo requiere una nueva cirugía y esto no previene una nueva opacificación (tabla 1).

Binkhorst, Gogin (3) y Hiles (4) fueron los primeros en colocar lentes intraoculares en pacientes pediátricos, sin que hasta la fecha este beneficio refractivo se haya generalizado debido a la frecuencia de complicaciones con la técnica empleada y con las prótesis, por lo que el implantarlos en niños sigue siendo un tema de controversia (5-8), entre otras cosas, por la indefinición que ha existido en cuanto a cuál es el momento idóneo para realizar la cirugía, si se debe o no colocar un lente intraocular, si se debe implantar en pacientes menores de 2 años de edad y que poder del lente intraocular se debe de emplear (9-20).

La intervención quirúrgica antes de las seis semanas de edad puede minimizar los efectos de la deprivación en el sistema visual en desarrollo de pacientes con cataratas congénitas monoculares, permitiendo una rehabilitación óptima de la agudeza visual (21-25).

Gimbel en 1994 reportó los resultados que obtuvo en un estudio realizado en el año anterior en 16 ojos de pacientes pediátricos con catarata congénita y traumática en los que realizó capsulorrexis posterior circular continua, con abotonamiento del cuerpo óptico del lente intraocular detrás de la cápsula posterior y sin practicar vitrectomía anterior, en quienes el eje visual se mantuvo transparente en el 100% de los casos dentro de un período de seguimiento de 18 meses (26). El mismo autor (27) ha referido que la probabilidad de que se requiera capsulotomía en niños con lentes intraoculares y cápsula posterior intacta es de 17% en un año, 42% después de dos años, y 59% después de 4 años; la opacificación de la cápsula posterior es la complicación postoperatoria más frecuente en este grupo de edad (28,29).

Koch (30) reportó 100% de opacificación del eje visual en 5 ojos a los que les dejó la cápsula posterior intacta y permaneció transparente en 6 ojos a los que se les realizó capsulorrexis posterior circular continua con vitrectomía anterior. Resultados similares fueron reportadas por Knigth-Nanan y Ben Ezra quienes reportan entre un 95% y 100% de opacificación en niños a quienes se les colocó un lente intraocular en la bolsa capsular intacta (31-33). Vasavada, en un estudio sugiere que lo ideal es realizar vitrectomía anterior en todos los casos además de abotonar el cuerpo del lente intraocular en alguna de las cápsulas, ya que considera que esto permite además de evitar la opacificación de los medios, mantener el lente intraocular centrado (34).

En nuestro estudio de 18 meses de seguimiento, comparamos tres diferentes técnicas quirúrgicas que se practicaron en cuatro centros oftalmológicos de la ciudad de México, no encontramos diferencias estadísticamente significativas de opacificación en el eje visual al revisar los casos con y sin vitrectomía anterior (grupos I y III) y con o sin el abotonamiento de la parte óptica del lente intraocular (grupos II y III), sin embargo, clínicamente observamos que el practicar una capsulorrexis posterior con atrapamiento de la lente intraocular, aparentemente impidió la proliferación de las células epiteliales por detrás del mismo y en cambio observamos que en el grupo I en el que no se implantaron lentes intraoculares, hubieron 3 casos de opacificación del eje visual y en el grupo III en los que la lente intraocular no se atrapó detrás de la cápsula posterior y se les practicó vitrectomía anterior, hubo un caso en el que el epitelio proliferó sobre la cara anterior del vítreo remanente.

En cuanto al tamaño de la lente intraocular de polimetilmetacrilato (PMMA) (35,36) empleado en niños, existen reportes en los que se menciona «desproporción» entre su tamaño y el de la bolsa capsular, ya que estas lentes han sido diseñadas para ser implantadas en la bolsa cristaliniana del adulto (12,5 a 13,75 mm), y tomando en cuenta que el diámetro del surco ciliar en el niño es de 10,5 a 11,5 mm, implica que puede existir compresión de las estructuras uveales adyacentes.

La biocompatibilidad de una lente intraocular está determinada por las características de material además de factores propios del ojo receptor. Hollick y colaboradores en su estudio comparando la biocompatibilidad del PMMA, silicón y el polímero de acrilato, encontraron que este último tiene el mayor grado y mucho menor el de silicón, sin olvidar que mucho contribuyen las técnicas quirúrgicas cada día más depuradas, como la facoemulsificación en la que la respuesta inflamatoria es menor (37).

Diversos estudios han demostrado que los ojos pseudofáquicos en desarrollo presentan un aumento del tamaño del eje anteroposterior comparados con el ojo contralateral fáquico (38-41).

Por otro lado, los autores consideran que el crecimiento excesivo del eje axial es secundario a la deprivación visual por la catarata y depende del momento de su presentación con relación a la edad del niño y del estímulo luminoso, lo que es regulado por factores locales, siendo este crecimiento más importante si ocurre en una etapa temprana de la vida. También consideran que el crecimiento excesivo después de la deprivación visual ocurre independientemente de la visión y de la acomodación pues se desarrolla aún si hay una lesión de la corteza cerebral o si el nervio óptico está dañado severamente, así como si la acomodación se ha bloqueado en forma crónica por instilación de atropina (42).

Dahan y Drusedau (43) han concluido que el crecimiento axial y la miopización secundaria a la cirugía, está en función de la edad en la cual se operó el niño, pues cuanto antes sea operado, la miopización es mayor. Observaron que entre los 0 y los 18 meses de edad se indujo una miopización de –6,39 ± 3,68 D y de 18 meses a los 8 años los cambios fueron menos importantes encontrando una miopización de –2,66 ± 1,59; Enyedi (44) reporta que en niños de 0 a 24 meses este cambio es de –3,00 ± 2,70 D y de los 2 a los 6 años el cambio se reduce a –1,50 ± 2,5 D.

Lambert (45) en un estudio hecho en macacus rhesus neonatos en quienes comparó el tamaño del eje anteroposterior a las 5 semanas de edad en ojos áfacos y pseudofáquicos, observó que estos últimos tenían un tamaño significativamente más corto que los áfacos. Después de un año de seguimiento el eje axial promedio de los ojos pseudofáquicos fue de 2,0 ± 0,2 mm y en los áfacos de 2,3 ± 0,2 mm.

Griener y Dahan (46) sugieren que hay una reducción en el crecimiento axial en los ojos de los niños después de la cirugía de la catarata con implante de la lente intraocular, argumentando que este efecto probablemente reduce la magnitud de la miopia potencial ligada al crecimiento.

En nuestra serie, en los casos en los que se implantaron lentes intraoculares, éstos fueron de polímero de acrilato, con un diámetro de 5,5 mm, que plegados se introdujeron por una incisión de 3,8 mm, que siendo una incisión pequeña, permitió una menor morbilidad trans y postoperatoria; se aprovechó la alta biocompatibilidad del material, pero sobre todo el beneficio de colocarlos dentro de la bolsa capsular e inclusive los del Grupo II, abotonados detrás de la cápsula posterior, fuera del contacto con los tejidos pigmentados del ojo.

En los grupos II y III, se siguió el criterio del implante de un lente intraocular con un poder dióptrico lo más cercano al poder estimado para emetropía en ese momento, excepto en aquellos niños en los que, dada el alto poder refractivo requerido y ante la carencia de lentes de polímero de acrilato con poderes muy altos, se implantaron lentes hasta con poderes hasta de +30,00 D; sin embargo, apoyados en nuestros resultados, en los que la tendencia refractiva post operatoria fue hacia la hipermetropía (mediana de esfera de +4,00 D) tratamos de compensar la refracción residual con anteojos, por lo que consideramos que en niños muy pequeños debemos de implantar lentes con el poder refractivo exacto sugerido por el cálculo ultrasonográfico para emetropía y en niños mayores de 18 años adicionarle al poder sugerido +1,50 D, pues de esta manera estamos seguros de que los niños no tienen que depender de una corrección extra como anteojos o lentes de contacto, ya que en nuestro medio, la mayoría de las veces no es posible darles un seguimiento adecuado o apoyo integral por parte de los padres, por lo que con esto hemos buscado reducir la posibilidad de la presentación de la ambliopía y sus consecuencias, en contraposición con algunos autores (47), que preconizan que el ojo debe de quedar ópticamente subcorregido con la lente intraocular, para que a través del tiempo al crecer el ojo y alcanzar su tamaño habitual, éste pueda coincidir con el poder dióptrico de la lente implantada y mientras tanto el defecto refractivo residual es corregido con anteojos o lentes de contacto.

Estamos conscientes de que el crecimiento del ojo de los niños continúa y consideramos que éstos se van a miopizar por la sobrecorrección que ante esta situación podría darse; lo que en un principio va a favorecer la visión cercana, permitiéndole al niño el desarrollo de la función visual (48); sin embargo, consideramos que existe la posibilidad de que el crecimiento no sea muy significativo, ya que el ojo al no estar deprivado visualmente no crece en forma patológica (49) y por consiguiente podría resultar en una miopía baja, lo que nos obligaría a su corrección con los métodos habituales y en el peor de los casos el recambio del lente intraocular por uno de menor poder dióptrico, en el momento en el que el ojo haya terminado de crecer.

La cirugía de la catarata con implante de lente intraocular con poder dióptrico calculado con ultrasonido para alcanzar la emetropía o en algunos casos buscando una leve miopización, practicada en infantes en forma temprana, permite la posibilidad de una rehabilitación visual oportuna, reduce al mínimo la posibilidad de la presentación de la ambliopía y tiene muy poca morbilidad, tanto trans como postoperatoria como consecuencia del implante de la lente intraocular a través de una incisión pequeña y una capsulorrexis circular continua, con las asas de la lente colocadas dentro de la bolsa y con la parte óptica atrapada por detrás de la bolsa capsular, entre ésta y la hialoides íntegra, a través de una capsulorrexis posterior circular continua, lo que mantiene a la lente intraocular centrada y ésta limita la migración epitelial lo que mantiene al eje visual transparente cuanto menos durante 18 meses; estamos conscientes que se requiere de un mayor tiempo de seguimiento para demostrar la persistencia de esta transparencia.

Tuvimos la limitante de la evaluación de la agudeza visual tanto pre como postoperatoria, básicamente por la edad de los niños, y creemos que a través de un seguimiento más largo podremos conseguir obtener los resultados visuales en pseudofacos mono y binoculares. Consideramos que estos pacientes una vez operados, deben de recibir un tratamiento multidisciplinario en su proceso de rehabilitación (50) integrado por oftalmopediatras, estrabólogos, psicólogos, etc.

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