Campos Mollo E, Pérez González LE, Belmonte Martínez J

Objetivo: El implante de lente intraocular de cámara posterior con asas fijadas transescleralmente a sulcus constituye una técnica quirúrgica en los casos de falta de soporte capsular, que puede precisarse, en diversas situaciones quirúrgicas, tanto como implante primario como secundario, asociada o no a queratoplastia penetrante. Se revisan los resultados de 121 ojos intervenidos con esta técnica entre 1987 y 2003.

Métodos: Se establecieron dos grupos: 1- Implante de LIO suturada a sulcus en intervención simple primaria o secundaria (61 ojos) y 2- Implante de LIO suturada a sulcus, en intervención primaria o secundaria, combinada con queratoplastia penetrante.

Se analizaron a través de una base de datos los aspectos preoperatorios más destacables, los detalles de la técnica quirúrgica, las incidencias intraoperatorias, las complicaciones postoperatorias precoces y tardías y en especial la posición de la lente, la tensión ocular, la transparencia corneal y del injerto, en el caso de trasplante, y la agudeza visual final.

Resultados: Las indicaciones fueron muy variadas. En el primer grupo las más destacadas fueron la patología post-traumática, el descentramiento de la lente y la afaquia; en el segundo la queratopatía bullosa afáquica o pseudofáquica. Las complicaciones hemorrágicas intraoperatorias fueron infrecuentes. En el primer grupo se produjo un caso de hemorragia vítrea y un caso de hemorragia coroidea, en el segundo grupo una hemorragia expulsiva con evolución desfavorable y pérdida de la visión.

No se apreció descentramiento significativo de la lente en ambos grupos, produciéndose sólo un caso de clara subluxación en el segundo. En el primer grupo la tensión ocular mostró cifras normales en el 80% de los ojos e hipertensión en el 20% restante, controlándose en todos los ojos, pero en el segundo grupo sólo era normal en el 67%, presentando hipertensión el 33%, controlándose el 19% y no controlándose el 14%.

En la serie con queratoplastia del 25% de los ojos presentaron episodios de rechazo inmunológico, de gravedad diversa, resolviéndose en 7 de ellos (47%) y opacificándose el injerto en los 8 restantes (53%). De estos últimos en 6 se realizó una o más nuevas queratoplastias, con buen resultado solamente en 2. El trasplante se mantuvo finalmente transparente en el 72% de los casos, opacificándose en el 28%.

Aunque en muchos casos la revisión retrospectiva no permitió obtener con exactitud la situación visual final, en el grupo no asociado a queratoplastia entre los 48 ojos que se obtuvo este dato, la agudeza preoperatoria fue inferior a 0,1 en 31 (64,6%), mejorando la postoperatorio por encima de esta cifra en 40 pacientes (83,3%). En el grupo asociado a queratoplastia, de los 55 ojos en los que se realizó el seguimiento completo, la agudeza preoperatoria fue inferior a 0,1 en 50 de ellos (90,9%), mejorando la postoperatoria por encima de esta cifra sólo en 19 pacientes (34,5%).

Las complicaciones en polo posterior fueron escasas. No se observó ningún caso de desprendimiento de retina. Y los casos de edema macular cistoide parecen atribuibles más a la patología causal que a la técnica del implante.

Conclusion: El implante de lentes de cámara posterior con asas fijadas transescleralmente a sulcus constituye una alternativa eficaz a otros procedimientos (lentes de fijación angular o al iris). Asociada a patología corneal que precisa una queratoplastia penetrante presenta, sin embargo, por su complejidad, un mayor índice de complicaciones postoperatorias y peores resultados que el trasplante de córnea simple, en especial en relación al control de la tensión ocular, a la incidencia de rechazo, la transparencia del injerto y la agudeza visual final. Se trata de una técnica compleja y laboriosa, que al prolongar el tiempo operatorio incrementa el riesgo de complicaciones hemorrágicas intraoculares lo que exige junto a unos precisos conocimientos anatomo-quirúrgicos del área, una valoración analítica de los riesgos en las maniobras y un adecuado entrenamiento y experiencia del cirujano.

Objective: Implantation of transsclerally sutured posterior chamber intraocular lens implant is a surgical technique used in eyes with inadequate capsular support, as a primary or secondary procedure associated or not with penetrating keratoplasty. We reviewed 121 eyes operated on between 1987 and 2003.

Methods: Two groups of patients were established: 1 - Primary or secondary sulcus fixated IOL implantation procedure (61 eyes) and 2- Primary or secondary sulcus fixated IOL implantation combined with a penetrating keratoplasty (60 eyes).

By means of a data base preoperative aspects were analyzed. Details of the surgical technique details, peroperative incidents, early and late postoperative outcome, specially IOL position, IOP, corneal and graft transparency and visual acuity were also studied.

Results: Indications were very variable. In the first group the main indications were post-traumatic eye pathology, dislocation of the IOL and surgical aphakia; in the second group were pseudophakic or aphakic bullous keratopathy. Intraoperative hemorrhage was rare. In the first group one case of vitreous hemorrhage and one of suprachoroidal hemorrhage occurred. In the second group one case of expulsive hemorrhage occurred with loss of vision.

Significative decentration or tilt of the IOL were not achieved in either group. Only one case of clear subluxation was observed in the second group. In the first group, IOP was normal in 80% of the eyes. Ocular hypertension was present in 20% of the eyes; all were controlled with topical medication. In the second group IOP were normal only in 67% of the eyes , with ocular hypertension in 33%, controlled in 19% and finally not controlled in 14%.

In the keratoplasty series there were variable degrees of graft failure in 25% of the eyes, which resolved successfully in 7 (47%) and proceeded to opacification of the graft in the remaining 8 eyes (53%). Further keratoplasties were performed in six of the later, although favourable result was achieved in only two eyes. Corneal transparency was finally achieved in 72% of the cases remained opaque in 28% of the rest grafted eyes.

Although it was often difficult to determine the final visual status in a retrospective review, in 48 non-grafted eyes the preoperative acuity was less than 0.1 in 31 (64.6%) and postoperatively this improved in 40 patients (83.3%). In the grafted group, in 55 eyes which were fully followed-up, preoperative visual acuity was less than 0.1 in 50 (90.9%) and post-operative improvement was seen in only 19 patients (34.5%).

There were few posterior pole complications and no case of RD. The cases of macular cystoid oedema were probably due to the underlying pathology rather than the implant technique.

Conclusion: Implantation of a posterior chamber intraocular lens with loops fixated trans-sclerally to the sulcus offers an effective alternative to other procedures (angle or iris fixated lenses). However when the corneal pathology requires an associated penetrating keratoplasty, there is a greater rate of postoperative complications, in comparison with single corneal transplant, especially with regard to control of the intra-ocular pressure, rejection rate, graft transparency and final visual acuity. The technique required is complex and laborious, prolonging operation time and increasing the risk of intra-ocular bleeding. Considerable anatomical knowledge of the surgical region is essential together with analytical assessment of the risks involved in the various manoeuvres and adequate training of the surgeon.

En condiciones normales el implante de una LIO de cámara posterior necesita la integridad de la zónula y de la cápsula del cristalino o, al menos, el suficiente soporte capsular que garantice la estabilidad de las asas dentro del propio saco o en el surco ciliar y le impida desplazarse hacia la cámara vítrea.

En los casos en los que no existe un adecuado soporte capsular es preciso recurrir a otros mecanismos de sujección de las asas. El implante de una lente de cámara posterior con fijación transescleral a sulcus es un procedimiento alternativo a las lentes de cámara anterior de apoyo angular o las de fijación al iris.

Sus indicaciones son múltiples y puede emplearse en variables circunstancias: 1) Como implante secundario, en pacientes con afaquia quirúrgica tras extracción intracapsular reglada, cuanto se trata de intercambiar una LIO opacificada o gravemente alterada, con pérdida de soporte capsular o se precisa un sistema de fijación suplementaria en descentramientos o luxaciones de lentes intraoculares. 2) Como implante primario, en casos de facoemulsificación o EECC frustrada, con pérdida del soporte capsular o en ojos con una subluxación importante de cristalino. 3) Finalmente, puede asociarse a queratoplastia penetrante en ojos afáquicos con queratopatía edematosa o en determinados ojos pseudofáquicos con patología corneal que precisan el explante de la LIO de cámara anterior o posterior y su substitución por un implante secundario

En cualquier caso , los objetivos básicos de la intervención son: a) conseguir que las asas queden ubicadas en el sulcus y suturadas firmemente a la esclera permitiendo mantener una estabilidad prolongada; b) situar la lente intraocular suficientemente separada de la córnea, en particular en aquellos pacientes que requieren la realización de una queratoplastia penetrante, con el fin de mantenerla alejada del endotelio del injerto; c) producir un contacto uveal mínimo, mejorando la biocompatibilidad del implante y reduciendo el riesgo de bloqueo pupilar y d) finalmente, alcanzar unas adecuadas condiciones ópticas al situase la lente muy próxima a la posición anatómica del cristalino normal.

Pese a tratarse de una intervención con algo más de dos décadas de historia (1,2), su evidente complejidad técnica, las diferentes maniobras quirúrgicas opcionales posibles y las eventuales complicaciones intra y postoperatorias, hacen que constituya todavía una operación relativamente infrecuente, en la que persisten aspectos controvertidos y en constante revisión. Las relaciones anatómicas del surco ciliar con el sistema vascular del segmento anterior pueden incrementar el riesgo de hemorragia intraocular, por lesiones en los vasos del entorno del circulo arterial mayor del iris. La inadecuada posición de las asas puede provocar glaucoma secundario por cierre angular, bloqueo pupilar y erosión de los procesos ciliares. La inevitable dependencia de la integridad de una sutura que atraviesa el espesor escleral desde el interior al exterior del globo, hace más problemática la permanente estabilidad de la lente y al ojo más vulnerable, aumentando el riesgo teórico de infecciones tardías o de extrusión de los puntos con perforación conjuntival si no están adecuadamente protegidos.

Por lo general, los ojos en los que está indicada este tipo de intervención se asocian, además, a una patología ocular suplementaria grave (cirugía complicada de la catarata con afaquia y perdida de soporte capsular, alteración estructural más o menos grave del segmento anterior, patología vítreo-retiniana, glaucoma secundario, etc.) que genera unos resultados muy variables e impredecibles y condiciona negativamente la obtención de unos resultados funcionales óptimos, influenciados por muchos factores independientes del procedimiento quirúrgico.

En el presente estudio pretendemos analizar los resultados de una amplia serie de pacientes intervenidos mediante implante de una lente suturada transescleralmente a sulcus, con un variado espectro etiológico y un período de seguimiento largo, evaluando especialmente las incidencias intraoperatorias, las complicaciones postoperatorias y los resultados quirúrgicos y funcionales en relación a las distintas patologías en las que se indicó la intervención.

Se revisaron de forma retrospectiva 121 ojos de 112 pacientes (63 varones y 49 mujeres), sometidos a implante de lente intraocular de cámara posterior con fijación a sulcus mediante sutura transescleral, en el Hospital General Universitario de Alicante, durante un período comprendido entre junio de1987 y mayo de 2003.

Se establecieron dos grupos, según se asociara o no la operación a queratoplastia penetrante:

1.^er Grupo: Implante de lente intraocular suturada a sulcus en intervención simple primaria o secundaria.

61 ojos de 58 pacientes (33 varones y 25 mujeres), sometidos a implante de lente intraocular de cámara posterior, primario o secundario, con fijación mediante sutura transescleral a sulcus, con un promedio de edad de 56,46 años (rango 1-90 años) y un período de seguimiento medio de 20,44 meses (rango 28-124 meses).

2.º Grupo: Implante de lente intraocular suturada a sulcus en intervención primaria o secundaria combinada con queratoplastia penetrante.

60 ojos de 56 pacientes (30 varones y 24 mujeres), sometidos a queratoplastia penetrante combinado con implante de lente intraocular de cámara posterior, fijada mediante sutura transescleral a sulcus, con un promedio de edad de 65,20 años (rango 9-86 años) y un período de seguimiento medio de 36,82 meses (rango 18-144 meses).

Se elaboró una base de datos en la que se introdujeron los aspectos preoperatorios más destacables, los detalles de la técnica quirúrgica empleada, las incidencias intraoperatorias, las complicaciones postoperatorias y el resultado final, especialmente la posición de la lente, la tensión ocular, la transparencia de la córnea o eventualmente del injerto en caso de trasplante y la agudeza visual final.

Debido a la amplia variedad de patologías involucradas en esta técnica tan peculiar y a la gran dispersión de datos, sólo se realizó un análisis porcentual de las diferentes variables revisadas en los dos grupos de pacientes, sin efectuarse ningún otro tipo de estudio estadístico.

Si bien las intervenciones fueron realizadas por 7 cirujanos diferentes, 89 (73,5%) correspondieron a uno de ellos y 19 (15,57%) a otro.

En la cirugía no combinada se empleó anestesia loco-regional (aquinesia, inyección retrobulbar y compresión neumática) con sedación en 39 ojos (63,9%) y anestesia general en 22 ojos (36,1%). En las operaciones combinadas con queratoplastia se utilizó anestesia general en 56 ojos (93,6%) y local en 4 ojos (6,3%).

La medicación preoperatoria básicamente no difirió de la empleada rutinariamente en la cirugía simple de catarata o queratoplastia, consistiendo en instilación de un colirio antibiótico y AINE tópico (diclofenaco) desde 2 días antes de la intervención. El mismo día de la cirugía la pupila era sistemáticamente dilatada mediante colirios de ciclopentolato y fenilefrina, instilados repetidamente desde al menos una hora antes.

Los tiempos quirúrgicos básicos fueron:

1. Preparación de dos colgajos conjuntivales opuestos con base en fórnix.

2. Realización de dos esclerotomías opuestas y disección de dos colgajos lamelares de morfología y localización diversa (tabla 1).

3. Paracentesis corneal de 2 mm e inyección de viscoelástico en cámara anterior.

4. En los casos precisos explante de la lente intraocular de cámara anterior, posterior o fijación iridocapsular, ampliando en esos casos la incisión corneo-escleral para permitir el paso de la óptica.

5. Punción perpendicular a la esclera («ab externo»), con aguja recta de prolene de 10/0 (doble), en el lecho de la esclerotomía lamelar, a 1 mm del limbo, pasándola por detrás del iris hasta observarla en el centro del área pupilar, dejando libre el otro extremo con su correspondiente aguja.

6. Punción en el lecho escleral lamelar del lado opuesto con aguja de insulina 23 G, por detrás del iris, hacia el área pupilar.

7. Introducción de la aguja recta de prolene en el lumen de la aguja de insulina y extracción cuidadosa de ambas, presionando a la vez la primera hasta comprobar su salida por el lado opuesto.

8. A través de la incisión corneal, tracción del hilo visible en el área pupilar, desde su parte media, con gancho o pinzas y exteriorización del lazo.

9. Sección del lazo del hilo en su mitad suturando los dos extremos resultantes a los hápticos. En 32 ojos (52,4%) se emplearon lentes intraoculares con orificios posicionales en las asas, específicamente concebidas para esta intervención (Pharmacia 722Y, Alcon CZ70B). En los 29 ojos restantes (47,6%) se utilizaron lentes convencionales monobloque de PMMA o acrílica plegable, anudando el hilo directamente a las asas, tras enrollarlo varias veces en su zona de máxima expansión En algunos casos se cauterizó el extremo del asa para crear un pequeño bulbo terminal que evitara la salida del hilo por un imprevisto deslizamiento.

10. Ampliación de la incisión con tijeras, alrededor de 90º, en el caso de emplear una lente rígida o con cuchillete lanceolado de 3,2 mm si se utilizó una lente plegable.

11. Vitrectomía anterior con vitreotomo y flujo bajo (en 38 ojos).

12. Inyección de viscoelástico en cámara anterior y posterior para liberar el área pupilar y ampliar el área de acceso al sulcus en la zona retroiridiana.

13. Introducción de la lente situando las asas inmediatamente detrás del iris y tracción simultánea de los hilos de prolene para comprobar su correcta posición en el área pupilar.

14. Punto intraescleral en el lecho de la esclerotomía con la aguja recta para crear dos extremos del hilo (un asa doble y un cabo único) que son anudados sobre el lecho escleral, sin excesiva presión.

15. En 4 ojos se logró recolocar la lente de cámara posterior subluxada a través de maniobras especiales para capturar una o ambas asas intraocularmente con el hilo de prolene, evitándose por ello el explante.

16. En algunos ojos fue necesario realizar determinadas maniobras de reconstrucción del segmento anterior como: sinequiolisis (6 ojos), iridorrafia y pupiloplastia (5 ojos), empleando en este último caso para la sutura hilo de Prolene 10/0 con microaguja cilíndrica.

17. En 11 ojos se efectuaron otras maniobras intraoperatorias adicionales: vitrectomía posterior (7 ojos), reflotación del cristalino, de la LIO o del núcleo luxado al vítreo (3 ojos), crioretinopexia (1 ojo). En 1 ojo se realizó simultáneamente una trabeculectomía.

18. En 20 ojos el implante de lente intraocular suturada a sulcus constituyó una intervención primaria, aunque no prevista preoperatoriamente, al perderse el soporte capsular durante la extracción extracapsular de la catarata (12 ojos), la facoemulsificación frustrada (6 ojos) o el intercambio de una LIO opacificada (2 ojos). Esta circunstancia constituyó una dificultad técnica adicional en alguno de los tiempos quirúrgicos mencionados anteriormente, al deber realizarse sobre un ojo abierto y colapsado, en especial las maniobras de disección de los colgajos esclerales lamelares y la transfixión del globo con agujas, siendo análogas las restantes.

19. Lavado del viscoelástico e inyección intracamerular de acetilcolina para contraer la pupila.

20. Sutura de la incisión corneal con 3 a 5 puntos sueltos de nylon monofilamento de 10/0 (lentes rígiadas) o 1 punto (lentes plegables).

21. Sutura de los colgajos esclerales con un punto de nylon monofilamento 10/0 en el vértice del colgajo triangular, enterrando el nudo por debajo del mismo. De este modo el nudo transescleral queda protegido, evitándose la perforación conjuntival.

22. Sutura de los colgajos conjuntivales con Dexon o Vicril 8/0 o diatermia bipolar.

23. Inyección subconjuntival de corticoides.

2. Tallado de dos colgajos esclerales lamelares previamente a la trepanación de morfología y localización diversa (tabla 2).

3. Preparación de la lente suturando a los hápticos los dos extremos seccionados del hilo de prolene de 10/0, con doble aguja curva. En 23 ojos (38,3%) se emplearon lentes intraoculares con anillo de fijación en las asas. En los 37 ojos restantes (61,7%) se utilizaron lentes convencionales monobloque de PMMA, anudándose el hilo directamente a las asas, en su zona de máxima expansión.

4. En 3 ojos se realizó, antes de la trepanación corneal, como en la primera serie, la transfixión de la esclera de fuera adentro («ab externo»), con aguja recta doble y aguja de insulina de 23 G, penetrando en el lecho de los colgajos lamelares a 1 mm de limbo, dejando el hilo intraocular en el área pupilar para rescatarlo posteriormente a cielo abierto.

5. Trepanación del botón corneal donante empleando por lo general el trépano neumático de Barron-Hessburg y más infrecuentemente trépanos huecos (tabla 3).

6. Explante de la lente intraocular en ojos pseudofacos. En el caso de lentes de cámara anterior de asas cerradas, extracción de la óptica previa sección de las asas y liberación de estas por deslizamiento a través de la vaina sinequial del ángulo.

7. Vitrectomía anterior a cielo abierto con vitreotomo (44 ojos) o hemostetas y tijeras (16 ojos).

8. Inyección de aire o viscoelástico por detrás del iris, para ampliar y facilitar el acceso al surco ciliar.

9. Transfixión con aguja curva de dentro afuera («ab interno») (57 ojos), a través del área pupilar, con salida en el lecho escleral del colgajo lamelar, aproximadamente a 1 mm del limbo.

10. En el caso de penetración «ab externo», extracción del hilo de prolene del área pupilar, sección del lazo resultante y fijación de los dos extremos a los hápticos de la lente, dependiendo del modelo.

11. Introducción de la lente tratando de lograr el menor ángulo de incidencia posible al plano del iris, para evitar una inadecuada ubicación posterior de las asas (en pars plicata o pars plana).

12. Tracción de los hilos y comprobación del posicionamiento de la óptica.

13. Iridotomía periférica, generalmente a las XII.

14. Inyección intracamerular de acetilcolina para provocar una miosis y comprobar el correcto centrado pupilar y la ausencia de adherencias del iris.

15. Frecuentemente se precisó la reconstrucción adicional del segmento anterior mediante: sinequiotomía (24 ojos), iridorrafia (17 ojos), pupiloplastia (9 ojos), membranectomía (2 ojos).

16. En 3 ojos se realizó de manera imprevista el implante primario de la lente fijada a sulcus, en el curso de un triple procedimiento frustrado. En uno como consecuencia de una extracción extracapsular frustrada de catarata con pérdida de un soporte capsular suficiente y en otro por salida «in toto» del núcleo con el saco capsular íntegro, durante la luxación de aquél, como consecuencia de una extrema debildad zonular un núcleo de gran tamaño y posiblemente una capsulorrexis pequeña. En un caso, de afaquia inesperada con falta de soporte capsular tras la trepanación corneal, dadas las dificultades de disección del colgajo lamelar, con el ojo fuertemente hipotónico, se empleó como recubrimiento del nudo del hilo transescleral, dos pequeños parches lamelares libres obtenidos de la propia córnea trepanada que fueron suturados a la esclera al final de la intervención.

17. Punto intraescleral en el lecho del colgajo escleral para crear dos extremos uno doble y otro único que se anudan con moderada presión.

18. Fijación del injerto con cuatro puntos sueltos de nylon monofilamento 10/0.

19. Se completa la sutura corneal con nylon de 10/0. Se empleó sutura contínua en 39 (65%) ojos, entrecortada en 12 (20%) y mixta en 9 (15%).

20. Reajuste de la sutura continua y control mediante queratómetro adaptado al microscopio quirúrgico (Nevyas 360º Vision Field. Varitronics^®).

21. Sutura de los colgajos esclerales con un punto de nylon monofilamento de 10/0 enterrando el nudo.

22. Sutura de los colgajos conjuntivales con Dexon o Vicril 8/0 o diatermia bipolar.

23. Inyección subconjuntival de corticoides.

Las indicaciones de los 61 ojos a los que se realizó el implante simple de lente intraocular con sutura transescleral a sulcus, tanto de forma secundaria como primaria, fueron variadas: 18 ojos (29,5%) por malposición de la lente intraocular; 14 ojos (22,9%) por patología postraumática (luxación de cristalino o catarata); 9 ojos (14,7%) por afaquia tras extracción intracapsular (EIC); 7 ojos (11,4%) por extracción extracapsular (EECC) frustrada; 6 ojos (0,9%) por facoemulsificación frustrada; 5 ojos (0,8%) por subluxación o luxación no traumática de cristalino y 2 ojos (0,3%) por intercambio de LIO opacificada en el saco con pérdida del soporte capsular y desinserción zonular extensa durante las maniobras de explante (tabla 4).

En 32 ojos se realizó un implante secundario: 16 (50%) en ojo afáquico y 16 (50%) en ojo pseudofáquico, asociado a explante de la LIO de las cuales 12 eran de cámara posterior ( la mayoría por descentramiento o luxación), 2 de cámara anterior, 1 de fijación al iris (iris-clip) y 1 de lente subluxada con sutura transescleral previa. En 12 ojos se realizó el explante de la lente malposicionada pero en 4 de cámara posterior se recolocó la propia lente sin precisar su extracción. En 25 ojos el procedimiento fue primario: 12 por EECC frustrada, 7 ojos por facoemulsificación frustrada, y 6 por cristalino subluxado (asociado o no a traumatismo). En 4 ojos se utilizó la propia lente intraocular mal posicionada, recolocándola y suturándola directamente a sulcus (tabla 5).

Entre los 61 pacientes del grupo la situación previa del ojo fue muy diferente:

En ojos 12 existían antecedentes de alteraciones en el segmento anterior y/o secuelas que podían condicionar la técnica quirúrgica: hipema (7 ojos), prolapso de vítreo (6 ojos), rotura de esfínter de iris (3 ojos), corectopia (2 ojos), iridodiálisis (2 ojos), coloboma traumático (2 ojos), aniridia (2 ojos) y enclavamiento de iris (1 ojo).

A 4 pacientes se les había realizado previamente una queratoplastia penetrante, a uno de ellos tres trasplantes.

En relación a la tensión ocular 36 ojos (59%) mostraban una cifras normales mientras 14 pacientes (22,9%) presentaban antecedentes de patología tensional previa a la intervención (3 ojos por glaucoma afáquico, 8 ojos por glaucoma no especificado, 1 ojo por glaucoma secundario por subluxación de LIO, 1 ojo por luxación de cristalino y 1 ojo por uveítis hipertensiva). De ellos 5 no estaban medicados, 7 ojos estaban controlados con medicación, 1 presentaba cifras tensionales normales tras haber sido operado previamente de trabeculectomía y 1 mostraba una hipertensión que no se lograba controlar médicamente por lo que se combinó el procedimiento de implante secundario con una trabeculectomía. En los restantes 11 ojos (18,1%) no pudieron obtenerse datos tensionales (tabla 6).

Las complicaciones intraoperatorias significativas fueron infrecuentes destacando un caso de hemorragia vítrea y un caso de hemorragia coroidea. El resto de las incidencias en el curso de la intervención fueron de escasa trascendencia y básicamente relacionadas con la complejidad de la técnica: dificultades en la disección de los colgajos esclerales lamelares, algún desgarro accidental del colgajo lamelar, que no afectó al recubrimiento del punto intraescleral, alguna ruptura del hilo durante la transfixión que obligó a rehacer las maniobras, embrollos en la manipulación del hilo y su fijación al asa y sobre todo la recolocación de la lente subluxada a través de maniobras para fijar el hilo a las asas intraocularmente, situaciones que alargaron el tiempo quirúrgico.

En el postoperatorio precoz se observó en algún caso edema corneal pasajero que remitión en pocos días. En un ojo se produjo una endoftalmitis leve que cedió con el tratamiento médico. En otro el háptico de la lente se desplazó en los primeros días a cámara anterior, a través de la iridectomía, produciendo un edema limitado en la córnea periférica, aunque finalmente cedió, no precisándose por su buena tolerancia y pese al leve descentramiento, ninguna otra corrección quirúrgica.

En el postoperatorio tardío no se observó ningún caso de extrusión de la sutura del lecho escleral a través de la conjuntiva. En 12 ojos existía patología de polo posterior no relacionada con el procedimiento quirúrgico que repercutió negativamente en la función visual final: oclusión venosa (2 ojos), DMAE (1 ojo), hemorragia vítrea (2 ojos), membrana epiretiniana (2 ojos), desgarro retiniano (1 ojo), cicatrices coriorretinianas (1 ojo), desprendimiento y PVR (1 ojo) que evolucionó a ptisis realizándose finalmente una evisceración. En 2 ojos se demostró angiográficamente la existencia de un edema macular cistoide.

En 57 ojos (93,44%) la LIO se mantuvo centrada. En tres ojos no se pudo conocer este dato (uno eviscerado). Como se ha mencionado, sólo en un ojo se produjo un moderado descentramiento del implante al desplazarse uno de los hápticos a cámara anterior.

La tensión ocular postoperatoria era normal en 44 ojos (72,1%), mostrando hipertensión ocular 11 ojos (18,1%), controlados todos con medicación y sin que ninguno precisara cirugía. De estos 11 ojos, 7 correspondieron a pacientes que presentaron luxación de cristalino o LIO, 2 a una extracción extracapsular frustrada y 2 a una previa afaquia quirúrgica complicada. En los restantes 6 ojos (9,8%) no se pudo obtener este dato (tabla 6).

Solamente en 48 ojos pudo realizarse un seguimiento de la agudeza visual. En el preoperatorio 31 ojos (64,6%) mostraban una visión inferior a 0,1; 10 ojos (20,8%) entre 0,1 y 0,2; 4 ojos (8,2%) entre 0,3 y 0,4; 2 ojos (4,2%) entre 0,5 y 0,6 y ninguno por encima de 0,7. En el postoperatorio 7 ojos (14,6%) presentaban una agudeza visual inferior a 0,1; 10 ojos (20,8%) entre 0,1-0,2; 10 ojos (20,8%) entre 0,3-0,4; 15 ojos (31,2%) entre 0,5-0,6 y 5 ojos (10,4%) entre 0,7-1,0. No se pudo valorar el resultado funcional de un paciente por falta de colaboración (tabla 7).

La agudeza visual preoperatoria era inferior a 0,1 en 31 ojos (64,6%), mejorando la postoperatoria por encima de esta cifra en 40 pacientes (83,3%) (fig. 1).

Fig. 1.

En los 60 ojos a los que se realizó una queratoplastia penetrante combinada con un implante de lente intraocular suturada a sulcus las indicaciones fueron: 18 ojos (30%) por queratopatía edematosa afáquica; 21 ojos (35%) por queratopatía edematosa pseudofáquica, asociados 19 (90,4%) a una LIO de cámara anterior y 2 (9,6%) a una de cámara posterior; 8 ojos (13,3%) por opacificación de un injerto corneal previo, 4 (50%) asociados a afaquia quirúrgica, 2 (25%) a un descentramiento de LIO de cámara posterior, 1 (12,5%) a una subluxación de LIO transescleral previa y 1 (12,5%) a una lente de cámara anterior explantada; 8 ojos (13,3%) por leucoma corneal postinflamatorio , en 3 (37,5%) asociado a afaquia quirúrgica primaria, en 2 ojos (25%) a EECC frustrada; en 2 ojos (25%) a subluxación de cristalino y en 1 ojo (12,5%) a descentramiento de LIO de CP y 5 ojos (8,3%) por leucoma cicatricial asociado a afaquia traumática previa (tabla 8).

En 56 ojos (93,3%) se efectuó un implante secundario, 30 (53,6%) en ojo afáquico y 26 (46,4%) en ojo pseudofáquico asociado a explante de la lente intraocular, 21 (80,3%) de cámara anterior, 4 (15,4%) de cámara posterior (la mayoría por luxación) y 1 (4,2%) de lente intraocular de fijación transescleral previa luxada. En 4 ojos (6,7%) el procedimiento fue primario: 2 (50%) en el curso de un triple procedimiento por extracción extracapsular frustrada y 2 (50%) por subluxación de cristalino en un caso traumático y en otro no traumático (tabla 9).

Algunos ojos presentaron alteraciones en el segmento anterior que pudieron condicionar la técnica quirúrgica como corectopia (5 ojos), enclavamiento de iris (2 ojos), membrana ciclítica (2 ojos).

En 11 ojos (18,3%) ya se había realizado previamente una queratoplastia penetrante y 1 había sido intervenido en dos ocasiones de desprendimiento de retina.

En relación a la presión intraocular previa a la intervención 11 pacientes (18,3%) presentaron antecedentes de hipertensión ocular, 4 ojos por glaucoma secundario a afaquia complicada y 7 por glaucoma no especificado. De ellos en 6 ojos la tensión estaba controlada con medicación.

La complicaciones intraoperatorias fueron poco significativas limitándose a pequeñas dificultades durante las maniobras sin trascendencia excepto el hecho de alargar ligeramente el tiempo operatorio. El explonte de lentes de cámara anterior de asas cerradas resulto ocasionalmente mas laborioso por la existencia de fuertes adherencias de las asas al ángulo, precisándose maniobras delicadas para su liberación con algún ligero sangrado en cámara anterior pro pequeña diñalisis periférica del iris, fácilmente controlable. No se detectaron hemorragias intraoculares apreciables durante la transfixión escleral con la aguja. En algún caso se comprobó un posicionamiento inadecuado del hilo con atrapamiento de la raíz del iris que obligó a rectificar el punto transescleral. En una paciente de edad avanzada (85 años), con queratopatia bullosa afáquica, intervenida con anestesia local, se produjo una hemorragia expulsiva tras haber aplicado los hilos de fijación transescleral e inmediatamente después de la inserción de la lente, que sólo permitió una sutura muy precaria del injerto y que, finalmente, evolucionó a una atrofia del globo.

En el postoperatorio precoz 5 ojos (8,3%) presentaron un edema moderado del injerto que cedió sin consecuencias, salvo en uno que evolucionó desfavorablemente provocando la opacificación irreversible, que se resolvió posteriormente manteniendo la transparencia tras una nueva queratoplastia. En 3 ojos se observó los primeros días un hipema de grado 2-3 que se reabsorbió sin secuelas en poco tiempo.

Entre las complicaciones tardías en 2 ojos se produjo una subluxación de la lente, en uno posiblemente por inadecuada fijación, pero en el otro sin relación directa con la intervención por un traumatismo ocular grave. En ningún ojo se apreció extrusión de la sutura a través de los colgajos esclerales o de la conjuntiva, ni tampoco infecciones intraoculares relacionadas con la técnica. En 1 ojo se presentó una endoftalmitis tardía secundaria a una úlcera bacteriana en el injerto, que evolucionó desfavorablemente, finalizando en una ptisis.

En 15 ojos (25%) se produjeron uno o varios episodios de rechazo inmunológico (1 en 4 pacientes, 2 en 8 pacientes 2 y 3 en 3 pacientes), resolviéndose en 7 (46,6%) y opacificándose finalmente en 8 (53,4%). De estos últimos en 6 pacientes se realizó una nueva y única queratoplastia con buen resultado en 2, opacificación del injerto en 3, no constando el resultado en 1. En un paciente se efectuaron dos trasplantes sucesivos que finalizaron sin éxito.

En 4 ojos (6,7%) se presentaron otros episodios significativos en el injerto, en especial úlceras tróficas que dejaron secuelas de grado variable, produciéndose la perforación en uno de ellos que fue tratada con un nuevo trasplante con mal resultado.

En 2 ojos se constató angiográficamente la existencia de un edema macular cistoide.

La lente se observó centrada en 53 ojos (88,3%), mostrando en 5 (8,3%) un descentramiento ligero y en 2 (3,3%) una subluxación significativa.

Tras la revisión final en 37 ojos (61,6%) mostraban una transparencia total del injerto, y 21 ojos (35%) grados diversos de opacidad: 2 (3,3%) una opacidad leve , 3 ojos (5%) una opacidad moderada con relativa repercusión funcional , 11 ojos (18,3%) una opacidad total y 5 (8,3%) una opacidad no especificada, desconociéndose en 2 (3,3%) (tabla 10). De este modo puede considerarse que entre los ojos en los que se conoce este dato, aproximadamente el 72% de los injertos se mantuvieron transparentes, en tanto que los restantes (28%) presentaron un grado variable de opacidad corneal.

En el preoperatorio sólo pudo disponerse de los datos de la tensión ocular en 23 ojos (38,3%) de los que 12 eran normales, 6 presentaban un glaucoma controlado con medicación y 5 un glaucoma no controlado. En 37 ojos (61,7%) no pudo obtenerse este dato.

En el postoperatorio se obtuvieron datos tensionales en 52 ojos (86,7%). De entre ellos la tensión era normal en 28 (66,7%), mostrando 14 una hipertensión ocular (33,3%), de los que 6 se controlaron con medicación, 6 precisaron cirugía, consiguiéndose controlar la tensión en 2 de ellos, no controlándose en los 6 restantes (10%). De los ojos intervenidos para controlar la tensión, en 5 de ellos la patología causal fue una queratopatía edematosa afáquica o pseudofáquica. En 8 ojos (13,3%) no pudo determinarse la tensión ocular, en la mayoría por no ser fácilmente valorable (3 ojos con ptisis bulbi) (tabla 11).

Solamente en 55 ojos se realizó el seguimiento clínico completo de la agudeza visual. En el preoperatorio 50 ojos (91%) mostraban una visión inferior 0,1; 4 ojos (7,2%) entre 0,1- 0,2 y 1 (1,8%) entre 0,3-0,4. En el postoperatorio 36 ojos (66%) mostraban una agudeza visual inferior a 0,1; 6 (11%) entre 0,1-0,2; 5 (9%) entre 0,3-0,4; 4 (7,5%) entre 0,5-0,6 y 3 (6,5%) entre 0,7-1,0 (tabla 12).

La agudeza visual preoperatoria era inferior a 0,1 en 50 ojos (90,9%), mejorando en el postoperatorio por encima de esta cifra en 19 pacientes (34,54%) (fig. 2).

Fig. 2.

El implante de una lente intraocular suturada transescleralmente a sulcus, constituye un método alternativo en ojos que carecen de soporte capsular frente al de lentes de cámara anterior o fijadas al iris. Sus indicaciones abarcan un amplio espectro de patologías, difícilmente comparables que, sin embargo, consideramos pueden agruparse básicamente, desde una perspectiva quirúrgica, en dos tipos de situaciones: 1) como intervención única y 2) como operación asociada a queratoplastia penetrante.

Dentro del primer apartado la intervención puede estar indicada como inserción secundaria en pacientes previamente afaquicos con la córnea transparente (3-6), como sistema de reposición de lentes subluxadas o luxadas a vítreo (7-18) o como alternativa ante una complicación de la cirugía de la catarata (extracapsular o facoemulsificación (6,12,18-20) con pérdida del soporte capsular. En el segundo grupo, combinada con queratoplastia penetrante (21-30) la operación puede ser planteada como implante secundario en ojo afáquico, como substitución de una lente explantada de cámara anterior o posterior o como implante primario en un triple procedimiento complicado de manera imprevista con pérdida del soporte capsular.

De acuerdo con este criterio de clasificación, hemos analizado ambos grupos por separado, en nuestra serie, considerando que cada uno de ellos presenta particularidades preoperatorias, intraquirúrgicas y postoperatorias muy dispares que sin duda condicionan los resultados.

La indicaciones de implante secundario en el primer grupo fueron en más de la mitad de los ojos la afaquia consecutiva a patología traumática (27,9%) y el descentramiento de lente intraocular previa (24,6%), distribuyéndose los restantes en ojos con afaquia primaria (14,8%) y sobre todo en complicaciones intraoperatorias durante la cirugía de la catarata (EECC o facoemulsificación) (21,2%), subluxación o luxación no traumática (8,2%) o el intercambio de una lente opacificada con rotura capsular amplia imprevista y pérdida del soporte capsular suficiente para permitir la inserción de la LIO con las asas situadas en el sulcus (3,3%).

En el grupo de cirugía combinada con trasplante de córnea las causas principales fueron la queratopatía edematosa, tanto afaquica como pseudofáquica (65%) y de estos últimos mayoritariamente (90%) la secundaria a lentes de cámara anterior y con una menor frecuencia el retrasplantes y los leucomas diversos (26%).

Las complicaciones intraoperatorias significativas fueron escasas sin observarse grandes diferencias entre los dos grupos, la mayoría de ellas relacionadas con la mayor complejidad de la técnica quirúrgica, disección lamelar de los colgajos esclerales, incidencias en el manejo de las suturas tanto en la fijación del extremo del hilo al asa como durante la transfixión ab interno o ab externo, enredos, roturas del hilo, etc. Otro aspecto importante fue la extracción de viejos modelos de lentes de cámara anterior de asas cerradas cuya fijación al ángulo por una fuerte vaina sinequial requirió de maniobras especiales para su liberación y ocasionalmente una moderada hemorragia en cámara anterior secundaria a una leve diálisis del iris periférico. Durante la inserción de la lente, aunque la complicación más significativa téoricamente es la hemorragia intraocular ya sea por lesión directa de los vasos ciliares (8,31,32) o por un excesivo tiempo de apertura del globo (33-35) en nuestra serie fue muy infrecuente lo que indica que pese a actuarse sobre una zona altamente vascularizada, el respeto a las referencias anátomo- quirúrgicas del surco ciliar localizado a 1 mm del limbo (36,37), permite evitar la lesión de aquellos. Sólo se produjo un caso de hemorragia supracoroidea que dejó finalmente un ojo ciego y doloroso obligando a la evisceración y un caso de homorragia expulsiva, tras la inserción de la lente, en el que pese a intentar limitar el período con el ojo abierto concurrieron varios factores de riesgo que se consideran usualmente asociados a la misma (edad avanzada, anestesia local, edema afáquico con cirugía previa de la catarata complicada, arterioesclerosis) (38).

Las complicaciones postoperatorias precoces, con poca significación, fueron principalmente el edema corneal y el hifema moderados y en algún caso una dehiscencia traumática de la sutura con hernia de iris que por lo general se resolvieron en el primer caso espontáneamente o en el segundo con puntos adicionales sin mayor trascendencia, mostrando una incidencia similar en ambos grupos.

Las complicaciones postoperatorias tardías están relacionadas ya sea con la propia técnica de implante secundario o en su caso con la queratoplastia penetrante asociada.

Entre las primeras la más significativa puede ser la exteriorización de la sutura transescleral a través de la conjuntiva por una inadecuada protección del nudo que se cifra en la literatura entre el 3-30% (4,25,33,38,40,59) pero que , sin embargo, no se produjo en ninguno de los 121 ojos de nuestra serie. Uno de los riesgos de la exteriorización es la posibilidad de endoftalmitis, cuya incidencia en la literatura es de alrededor del 3% (32,39,41-45). Solamente tuvimos un caso de infección intraocular leve no relacionada, sin embargo, con la sutura y que cedió con el tratamiento. Tampoco hallamos en nuestros casos diversas alteraciones descritas a nivel de la sutura como episcleritis o escleritis (46,47). Otro de sus inconvenientes es la rotura del hilo la consiguiente pérdida del soporte del asa facilitando la luxación de la lente. El descentramiento o la inclinación de la lente es, en efecto, una de las más específicas complicaciones teóricas de esta técnica. Los estudios histológicos y mediante biomicroscopía ultrasónica (37,48-51) la atribuyen básicamente a malposición de las asas fuera del sulcus (pars plicata o pars plana). Su fisiopatología se interpreta en la literatura de forma muy diversa en función del lugar de penetración de la aguja en la esclera y de las modalidades en la técnica de transfixión (5,16,32,39,52-58). En nuestros casos la lente se mantuvo centrada, en el primer grupo, en el 93,4% de los ojos, apreciándose sólo en 1 (1,7%) un ligero descentramiento y no conociéndose este dato en el 4,9%. En el segundo grupo estaba centrada en el 88,4%, con un ligero descentramiento en el 8,3% y una clara subluxación en 2 ojos (3,3%).

Puede observarse pues que, paradójicamente, la incidencia de complicaciones propias de la técnica de implante secundario de lente intraocular con fijación transescleral a sulcus no mostró diferencias importantes cuando se asoció a queratoplastia penetrante que cuando se realizó como procedimiento único en ojos con córnea transparente, lo que podría atribuirse a que pese a los mayores riesgos teóricos de la cirugía a cielo abierto esta circunstancia permite, por otro lado, un mejor acceso quirúrgico al surco ciliar, un mejor control de las maniobras de transfixión de las suturas y una más precisa colocación de las asas (59) que cuando se realizan con la cámara cerrada.

Considerando la complejidad y larga duración del postoperatorio de la queratoplastia es razonable, sin embargo, que exista una mayor frecuencia de complicaciones tardías en el grupo en el que se realizó la cirugía combinada, en comparación con el grupo de implante secundario simple, sobre todo las relacionadas con la trasparencia corneal y supervivencia del injerto. No obstante no parece que el pronóstico del injerto dependa especialmente de la técnica de implantación asociada al trasplante y si más de la gravedad de la patología que determina la indicación quirurgica, que sin duda constituye el más importante factor de riesgo del trasplante. En las series más amplias la incidencia de edema corneal postoperatorio osciló entre el 3-7% aproximadamente (24-28,32,39,40,61) e incluso valores más elevados como el 12,5% (62) o su sorprendente ausencia (60) En nuestra serie de 60 ojos, 15 (25%) presentaron episodios de rechazo inmunológico, de gravedad diversa, resolviéndose en 7 de ellos (47%) y opacificándose el injerto en los 8 restantes (53%). De estos últimos en 6 se realizó una o más nuevas queratoplastias con buen resultado solamente en 2. El trasplante se mantuvo finalmente transparente en el 72% de los casos, opacificándose en grado diverso en el 28% restante. Otras alteraciones significativas fueron las úlceras tróficas que se observaron en 4 ojos (7%), dejando secuelas de grado variable y produciendo la perforación en uno de ellos.

Aunque es preciso tener en cuenta que con frecuencia ya está presente antes de la operación, el glaucoma constituye un hallazgo referido usualmente en el postoperatorio tardío, en especial cuando se asocia a queratoplastia penetrante (74,121,156,167). Si bien en el caso de un simple implante secundario no parece incrementarse significativamente la incidencia de hipertensión ocular (11,34,98,123,13 ) o al menos muy moderadamente (34,74,121), la intervención combinada con queratoplastia si parece constituir un factor de riesgo en la incidencia de hipertensión ocular postoperatoria aunque no excesivamente significativo. Las referencias son muy variables, oscilando entre tasas muy elevadas como el 42,9% (72), el 30% (78), el 24% (93) o el 19% (83) a valores inferiores entre el 3-5% (26,75,77,99,190). En nuestra serie en los pacientes en los que se pudieron obtener datos de tensión ocular, en el grupo no asociado a queratoplastia, se mantuvo normal en el postoperatorio en el 77% de los ojos y el 23% presentó una hipertensión ocular que se controló con medicación, en todos ellos, no precisándose en ninguno cirugía antiglaucomatosa. En el grupo combinado con queratoplastia, en el 73% la tensión ocular se mantuvo normal, en el 27% se presentó una hipertensión, controlada con medicación (11%) o con cirugía (4%) y no se controló en el 11% restante.

El desprendimiento de retina es una complicación relativamente infrecuente en las diferentes series , oscilando entre ninguno (17,26,34,75,77,83,93,98, 99,111,130) o cifras que oscilan entre el 0,9% y el 9,5% (71,74,78,121,123,139,153,156,167,187, 190). En nuestros casos no se observó ningún caso de desprendimiento de retina.

El edema macular es una complicación común y ampliamente reconocida en cualquier procedimiento de implante secundario aunque su incidencia es variable (21,34,41,54,74,80,98,111,121,123,130,139, 155,156,167,177-189) y no resulta fácil determinar angiográficamente su existencia previa a la intervención, dada la frecuente asociación en estos ojos de una patología del polo posterio. Los datos comparativos con otras técnicas como lentes de cámara anterior o fijación al iris son contradictorios entre diferentes cirujanos (16,26,41,99,110,155). Combinada a la queratoplastia las referencias en cuanto a su frecuencia son también variables (26,72,74,75,77,83,93). En nuestra serie no realizamos angiografía fluoresceínica sistemática.

No cabe duda que las condiciones oculares que indican este tipo de implantación no son las más idóneas para obtener resultados funcionales óptimos e incluso dentro de ellas, las circunstancias son muy diferentes, por lo que los efectos sobre la visión deben ser necesariamente muy variables de unas patologías a otras e independientes de la técnica quirúrgica de implantación secundaria de una lente intraocular. Por otro lado en muchos casos la revisión retrospectiva no permitió obtener con exactitud la situación visual final. En nuestro estudio en el grupo no asociado a queratoplastia entre los 48 ojos que se obtuvo este dato, la agudeza preoperatoria era inferior a 0,1 en 31 (64,6%), mejorando la postoperatorio por encima de esta cifra en 40 pacientes (83,3%). En el grupo asociado a queratoplastia, de los 55 ojos en los que se realizó el seguimiento completo, la agudeza preoperatoria era inferior a 0,1 en 50 de ellos (90,9%), mejorando la postoperatoria por encima de esta cifra sólo en 19 pacientes (34,5%).

No resulta sorprendente que al existir en muchos de los ojos una patología ocular previa asociada a la opacidad corneal, pese a unos excelentes resultados anatómicos y quirúrgicos con esta técnica quirúrgica, los funcionales resulten sólo aceptables, dadas las circunstancias, singularmente en los casos de afaquia combinada con queratoplastia aunque, por otro lado, las maniobras de implante secundario con fijación transescleral, si se realizan correctamente, no parecen afectar de forma significativa la evolución del transplante.

En conclusión, el implante de lentes de cámara posterior con asas fijadas transescleralmente a sulcus en casos de afaquia sin adecuado soporte capsular, constituye una alternativa eficaz a otros procedimientos de implante secundario. Asociada a patología corneal que precise una queratoplastia penetrante presenta, sin embargo, por su complejidad, un mayor índice de complicaciones postoperatorias y peores resultados que el trasplante simple de córnea, en especial en relación al control de la tensión ocular, a la incidencia de rechazo y transparencia del injerto y la agudeza visual final. Se trata de una técnica compleja y laboriosa, que al prolongar el tiempo operatorio incrementa el riesgo de complicaciones hemorrágicas intraoculares lo que exige junto a unos precisos conocimientos anatomo-quirúrgicos del área, una valoración analítica de los riesgos de las maniobras y un adecuado entrenamiento y experiencia del cirujano.

Índice general / Índice de revistas / Sumario n.º 3/2003