Vico Ruiz E, Iradier Urrutia MT

Presentamos un caso de subluxación espontánea de lente de Baikoff 10 años después de la cirugía . El tratamiento quirúrgico tuvo buenos resultados y proporcionó una posible explicación del mecanismo fisiopatológico.

A case of spontaneous subluxation of a Baikoff phakic lens 10 years after surgery is presented. Surgical treatment was successful and provided a fisiopathological explanation of this singular complication.

Se han descrito numerosas complicaciones postoperatorias tras el implante de lentes fáquicas de Baikoff, como la atrofia de iris en la zona de apoyo de los hápticos asociada o no a ovalización pupilar (1), alteraciones del endotelio corneal (2), inflamación intraocular en ocasiones subclínica (3), catarata (4,5), hipertensión intraocular transitoria (4) y fenómenos parásitos (5) (visión nocturna de halos, diplopía monocular, ...).

La subluxación espontánea de una lente de Baikoff es una complicación rara que no había sido referida en la literatura hasta el momento actual. Presentamos el primer caso de tales características en el que tras su resolución con retirada de la lente subluxada, cirugía de cristalino transparente y colocación de nueva LIO en saco, se obtuvo un resultado postoperatorio muy satisfactorio.

Una paciente, mujer de 42 años, acudió a nuestro servicio de Oftalmología en 1990 para cirugía refractiva por presentar intolerancia a las lentes de contacto. La agudeza visual sin corrección (Avsc) era en el ojo derecho (OD) de 0,1 que mejoraba con estenopeico a 0,4 y en el ojo izquierdo (OI) de contar dedos mejorando a 0,5. La refracción subjetiva en el OD era de –16 –0,75 a 70° y en el OI de –11 –1 a 130°. La queratometría del OD era de 45,75 a 65°/45,75 a 155° y en el OI de 46,90 a 140°/45,80 a 50°.La biomicroscopía (BMC) era normal con un diámetro pupilar de 3-4 mm en ambos ojos (AO). En la gonioscopia se evidenciaba un ángulo abierto grado 4 con procesos iridianos prominentes. La profundidad de la cámara anterior (medida desde epitelio corneal) en el OD era de 4,14 mm y en el OI de 4,10 mm. La distancia blanco-blanco se estimó en 11,5 mm en AO. El recuento endotelial en el OD era de 3.027 y el OI de 2.937 células/mm². La presión intraocular era normal. El campo visual mostraba una retracción concéntrica en AO con aumento de la mancha ciega. Tanto en el fondo de ojo como en la AFG existía corio-retinosis miópica en AO así como una alteración del epitelio pigmentário en la mácula del OD (sin rotura de la membrana de Bruch). Decidimos intervenir a la paciente de los dos ojos implantando una lente de Baikoff modelo ZB 5M con una longitud de 12,5 mm (añadiendo 1 mm a la distancia blanco-blanco) y una potencia de –15 D en el OD y –11 D en el OI.

La paciente evolucionó favorablemente llegando a alcanzar una agudeza visual espontánea de 0,5 en AO. En la BMC del OD pudimos observar que a partir del tercer mes la lente rotó desde su posición vertical original al eje de las 2-8 horas y permaneció colocada en este eje a lo largo del seguimiento. La pupila de este ojo se ovalizó de forma considerable a partir del año, manteniéndose estable a partir del segundo año. En el OI a los tres meses la lente había rotado desde su posición vertical hasta colocarse horizontalmente en el eje de las 3-9 horas y en la exploración realizada al año de la cirugía observamos que había vuelto a rotar situándose en el eje de las 11-5 horas. La pupila del OI prácticamente no se ovalizó a lo largo del seguimiento. Al realizar los controles gonioscópicos observamos que los hápticos que estaban situadas en el lado temporal de AO apoyaban más en el estroma del iris que en su raiz.

Durante los siguientes controles postoperatorios (que se realizaron anualmente) no se evidenció ningún hecho reseñable, manteniéndose una agudeza visual sin cambios, presión intraocular normal, sin signos inflamatorios en segmento anterior. La disminución de células endoteliales al cabo del primer año, fue del 11%, y posteriormente una tasa anual cercana al 1%.

En una exploración rutinaria realizada a los 10 años de la cirugía la paciente refiere ver con menor nitidez por el OI sin recordar antecedentes traumáticos. La AVcc era de 0,5 en OD y 0,3 en OI. El flare era en el OD 10,0 ± 3,6 Fot/msg y en el OI 7,7± 1,7 Fot/msg. El recuento endotelial en el OD era de 2.326 células/mm² y en el OI 2.036 células/mm². En la BMC observamos en el OD una ovalización pupilar en el eje de la lente y en el OI una ausencia de la misma junto a una luxación del háptico superior de la LIO por detrás del iris (fig. 1). Realizamos una biomicroscopía ultrasónica que nos confirmó la posición del háptico superior por detrás del plano del iris (fig. 2). Decidimos intervenir a la paciente, extraer la lente de Baikoff del OI a través de una incisión escleral y practicar una cirugía de cristalino transparente implantándole una LIO en el saco capsular, de + 3 D (según nuestros cálculos para obtener una refracción postoperatoria de –0,75 D), así como un anillo capsular. Durante la cirugía pudimos comprobar como la lente de Baikoff, una vez colocados ambos hápticos en cámara anterior, se movilizaba con excesiva facilidad, pasando uno de los hápticos nuevamente a cámara posterior. El resultado postoperatorio fue muy satisfactorio, alcanzando la paciente una AV espontánea de O,5 (con una refracción residual de –0,50-0,75 cil a 165º). No aparecieron complicaciones durante el seguimiento, y la paciente solicitó que le fuera explantada la lente de Baikoff del OD y practicada una extracción de cristalino con implante de LIO, debido a que percibía una mejor calidad visual con OI. Esta cirugía se practicó igualmente con buenos resultados, y la AV actual espontanea en OD es de 0,5.

Fig. 1: Imagen biomicroscópica en la que se observa luxación del háptico superior de la lente de Baikoff por detrás del plano del iris.

Fig. 2: Biomicroscopía ultrasónica en la que se observa, señalado por la flecha, la presencia del háptico por detrás del plano del iris.

La subluxación espontánea de una lente de Baikoff detrás del plano del iris es un hecho raro que no había sido publicado hasta ahora en la literatura. Aunque es difícil encontrar una explicación a esta complicación sin un antecedente traumático, hay varios aspectos en la evolución clínica que nos pueden orientar sobre cual pudo ser el mecanismo responsable de la subluxación:

1. En primer lugar la presencia de ovalización pupilar en el OD junto a la ausencia de la misma en el OI. Se sabe que este fenómeno, al igual que la aparición de áreas de atrofia iridiana sectoriales tras el implante de una lente de Baikoff se desarrollan sobre las zonas en las que los hápticos de la lente producen compresión sobre las estructuras del ángulo. Muy probablemente, cuando la lente es de un tamaño superior al necesario, comprime excesivamente esta estructura o se apoya sobre el iris favoreciendo su atrofia y en algunos casos la ovalización de la pupila.

2. Por otro lado, a lo largo de la evolución clínica de la paciente, pudimos observar una mayor rotación de la lente del OI que la del OD. De su posición vertical original, la LIO del OI, a los tres meses, había rotado hasta colocarse horizontalmente en el eje de las 3-9 horas y en la exploración realizada al año de la cirugía observamos que había vuelto a rotar situándose en el eje de las 11-5 horas. En cambio la del OD sólo roto en una ocasión pasando de estar orientada en el eje vertical hasta situarse en el eje de las 2-8 horas. Estos hechos, unidos a la ovalización pupilar del OD y su ausencia en OI, podrían significar que la lente del IO era mas pequeña de lo debido.

3. ¿Cómo podría suceder una subluxación espontánea teniendo en cuenta que la lente del OI probablemente era en exceso corta y tenía una gran movilidad en cámara anterior como comprobamos durante la cirugía?

En ausencia de antecedente traumático (referido por la paciente), la subluxación espontánea de uno de los hápticos de la lente del OI, probablemente ocurrió en una situación de midriasis espontánea extrema.

El cálculo de la longitud de las lentes de apoyo angular ha sido una de las limitaciones a la hora de implantarlas pues durante mucho tiempo no ha existido un método capaz de determinar con exactitud esta medida (4). Normalmente el criterio de selección del tamaño de la LIO ha sido la distancia blanco-blanco tomada en consulta y confirmada en quirófano, la mayoría de los casos mediante un compás. A esta medida se le suele añadir 0,5-1 mm pues con la determinación anterior no se mide exactamente la longitud de la cámara anterior, puesto que es una medida relativa. Desde hace unos años existe una forma alternativa a la manual para medir la longitud de la cámara anterior, mediante el ORBSCAN ,aunque también lo hace basándose en la «distancia blanco-blanco» (5).

En el momento actual, el único método para la medición exacta de la longitud de la cámara anterior es la biomicroscopía ultrasónica. Desafortunadamente es una técnica que no está al alcance de todos los oftalmólogos por lo que en numerosas ocasiones la determinación de esta medida sigue siendo una aproximación al valor real con los riesgos inherentes que ello conlleva. Para evitar muchas de las complicaciones de las lentes fáquicas tanto de cámara anterior como posterior, sería deseable realizar en la exploración preoperatoria la medida con Biomicroscopía ultrasónica de la distancia ángulo- ángulo y sulcus-sulcus.

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