Bermúdez A

Las ventajas y beneficios que brinda el uso del Mantenedor de Cámara Anterior (MCA) en la Facoemulsificacion convencional (5-8,10,12) y en Microfacoemulsificación (MICS), han sido ya descriptas por otros cirujanos, principalmente por M. Blumenthal y Ehud Assia (1,2,4). Desde 2003 el autor efectúa este procedimiento.

La técnica MICS con MCA, básicamente consiste en la realización de la Facoemulsificación con el tip US sin sleeve, utilizando un Chopper con Irrigación y un MCA diseñados especialmente, y un set de aspiración manual.

El MCA es el primer instrumento que ingresamos al ojo y el último en retirar. El volumen de infusión provisto por el MCA y el Hidrochopper, evitaron fluctuaciones peligrosas y los episodios de colapsos que pueden a ocurrir durante la facoemulsificacion sin la irrigación coaxial del tip. Asimismo, el tamaño de la incisión impidió que el tip elevara su temperatura y provocara quemaduras corneales.

Utilizamos la Lente de acrílico con inyector (Acri.Smart 46S). Este inyector sella la microincisión de modo que no hay salida de líquidos mientras introducimos el LIO. El saco capsular permanece siempre abierto durante el implante, por lo que no es necesario usar viscoelásticos.

Conclusión: La MICS realizada con doble vía de irrigación (MCA e Hidrochopper), ofrece una Cámara Anterior estable, con fluctuaciones muy bajas durante toda la cirugía, y nos protege de posibles quemaduras corneales. Es una técnica de bajo costo, que brinda seguridad y evita algunas de las complicaciones relacionadas con la MICS, como colapsos o quemaduras corneales.

The benefits and advantages that offers the use of Anterior Chamber Maintainer (ACM) throughout the conventional Phacoemulsification (5-8,10,12) or Micro Incision Cataract Surgery (MICS), its have already been described for other surgeons, principally for M. Blumenthal and E. Assia (1,2,4). From 2003 the author perform this procedure.

The technique basically consists in the realization of the Phacoemulsification with sleeveless phaco tip, using a Chopper with Irrigation and an ACM designed especially, and a set of manual aspiration.

The ACM is the first instrument that we introduce into the eye and the last that we to withdraw. The provided infusion volume for the ACM and the Hidrochopper, its avoided dangerous fluctuations and episodes of collapses prone it’s to happen during the Phacoemulsification with sleeveless. Also, the size of the incision prevented that the tip elevated its temperature and it caused corneal burns.

We use the Lens of acrylic with injector (Acri.Smart 46S). This injector seals the microincisión so that there is not exit of fluids while we introduce the IOL. The capsular bag always remains open during the implants, reason why it is not necessary to use viscoelástics.

Conclusion: The MICS performed with double irrigation line (ACM and Hydro-chopper), it offers a stable Anterior Chamber, with very low fluctuations during the whole surgery, and without necessity of appealing to expensive equipment manufactured especially for the MICS surgery. It is a technique of low cost that offers security and it avoids some of the complications related with the MICS, as collapses or corneal burns.

Los procedimientos tendientes a minimizar la incisión en la cirugía de la catarata y la disponibilidad de lentes intraoculares para incisiones menores a 2 mm, han despertado gran expectativa en los Cirujanos de Cataratas (3,9).

La técnica llamada «MICS» («Micro Incision Cataract Surgery») por el Dr. J. Alió, está ganando cada vez más adeptos, pues ofrecería las ventajas de una «micro-incisión»: mayor estabilidad, menor posibilidad de filtraciones e infecciones postoperatorias y casi inexistencia del astigmatismo postoperatorio. Sin embargo debe tenerse en cuenta que este procedimiento, al separar la vía de irrigación de la punta de U/S, origina algunas dificultades que deben resolverse.

El primer problema a solucionar es la inestabilidad de la cámara anterior, que nos puede provocar colapsos peligrosos durante la cirugía.

El segundo inconveniente que presenta la MICS, es la posible quemadura del tejido corneal provocada por el calentamiento del Tip al activar el ultrasonido.

Para superar el primer inconveniente se han fabricado sistemas de infusión presurizados, que proveen el volumen/minuto de fluido necesario para disminuir la posibilidad de colapsos de CA. Y para evitar el calentamiento del tip, se han propuesto soluciones como: el FacoLaser (Erbio-YAG y Neodimio-YAG), la faco-fragmentación sónica, la utilización de «hiperpulsos» o «microburst», y sistemas que fragmentan la catarata empleando pulsos de solución salina. Obviamente estos avances tecnológicos implican mayores costos operativos, que no todos los cirujanos de cataratas pueden afrontar.

Esta técnica la realizamos con instrumentos de infusión que tienen un calibre ligeramente mayor al de un mantenedor de Lewicky de 20G (diámetro externo: 0,9 mm e interno: 0,6 mm).

Utilizamos un Mantenedor de Cámara Anterior y un Chopper de Irrigación especialmente fabricados, que tienen un diámetro externo de 0,91 mm, y un diámetro interno de 0,77mm (fig. 1). El MCA tiene una tubuladura de silicón de 10 cm (fig. 2).

Fig. 1: Comparación de calibres. MCA 20G de Lewicky (en el medio), y MCA para MICS y Chopper de Irrigación, con calibres ligeramente mayores a 20G.

Fig. 2: MCA para MICS. Con tubuladura de 10 cm. Extremo con diámetro externo de 0,91 mm e interno de 0,77 mm.

Con estos elementos, y situando las dos botellas de solución balanceada a 1 metro, contamos con dos vías de infusión (MCA y Chopper Irrigador) que proveen 48 y 50 cc/minuto respectivamente.

El MCA constituye una Vía de Infusión Continua e Independiente, que se complementa con la vía del Chopper Irrigador.

Como elemento accesorio, utilizamos un «Set de Aspiración Manual» constituido por una Cánula con un Mango de Aspiración, una tubuladura flexible y una jeringa de 5 ml (fig. 3). Este dispositivo, lo usamos para realizar la «capsulorrexis por vacío» (8,11) y la aspiración cortical.

Fig. 3: Set de aspiración manual.

Luego de la Anestesia Tópica o Subtenoniana (según el paciente) continuamos con los siguientes pasos:

1) Incisiones: Se efectúan tres incisiones valvuladas. La primera la realizamos con un estilete calibre 20G y cerca de la hora 6, donde colocamos el Mantenedor, el cual permanece insertado hasta el final de la cirugía.

Luego con un bisturí de 1,5 mm efectuamos la incisión para la Capsulorrexis y la punta del Faco, sin la manga de irrigación. Y a 45º o 60º de esta incisión, hacemos la tercera entrada, para el Chopper Irrigador.

2) Capsulorrexis: La realizamos bajo la infusión del Mantenedor. Comenzamos con Quistitomo y continuamos la capsulorrexis mediante aspiración, utilizando el set de Aspiración Manual. Éste es un método sencillo y ofrece un excelente control del flap capsular. La presurización que nos da el Mantenedor es suficiente para hacer una buena rexis (fig. 4).

Fig. 4: Capsulorrexis por vacío o aspiración.

3) Hidrodisección: La realizamos bajo solución balanceada, sin temor a la ruptura capsular, como puede ocurrir cuando se usan viscoelásticos para mantener la cámara.

4) Introducción del HidroChopper y Tip 20G: Sujetamos el mantenedor con una pinza, e introducimos el Chopper de Irrigación, y luego fijando el ojo con éste, introducimos por la otra incisión el Tip de 20G sin la manga de irrigación.

El tamaño de las incisiones evita presiones y deformaciones excesivas de los labios de la herida.

5) Facoemulsificación: En esta etapa, el MCA nos permite entrar y salir con el Hidrochopper o la punta del Faco, cuando lo estimamos conveniente y sin temor a un aplanamiento de la C. A (fig. 5).

Fig. 5: Facoemulsificación.

Utilizando un Tip de Faco 20G, un Vacío entre 200 y 250, y un Flow Rate de 20 a 25 centímetros cúbicos por minuto, no hay fluctuaciones significativas y no se producen colapsos que amenacen la cápsula posterior o el endotelio corneal. Pues, cuando se libera bruscamente la oclusión de la punta del faco, los fluidos provenientes del Mantenedor y del Hidrochopper restituyen rápidamente el volumen perdido.

Se usó un equipo AMO Diplomax con un tip U/S de 20G, programado en Modo Burst y Multi-Burst. Las cataratas fueron blandas y nucleares de dos y tres cruces.

5) Aspiración Manual: Este paso lo realizamos a través de las paracentesis laterales, con el set de aspiración manual. Este sencillo equipo nos proporciona una excelente maniobrabilidad y control de la aspiración. La infusión del MCA conserva el saco capsular siempre abierto y las paracentesis laterales nos permiten un buen acceso para aspirar fácilmente el material subincisional de hora 12 o cualquier área que requiera de un elemento delicado y una aspiración controlada.

También en este paso, cuando se libera bruscamente la oclusión de la cánula de aspiración, el Mantenedor restituye inmediatamente el volumen perdido evitando el colapso de la cámara anterior (fig. 6).

Fig. 6: Aspiración cortical.

6) Implante de LIO: Utilizamos la Lente de acrílico Acri-Smart 46S con inyector. Insertamos el extremo del cartucho, el cual bloquea totalmente la incisión (de 1,5 mm) de modo que no hay salida de líquidos mientras introducimos la LIO. El saco capsular permanece siempre abierto durante el implante, por lo que no es necesario usar viscoelásticos. Habitualmente el primer segmento y la óptica de esta lente entran en el saco capsular con la sola presión del embolo del inyector. Pero a veces tenemos que ayudarnos con un manipulador de Lente, el cual sí debemos utilizar para introducir la otra háptica dentro del saco (fig. 7).

Fig. 7: Implante de LIO Acri-Smart 46S.

7) Retiro del MCA: Antes de retirar el mantenedor, extraemos con la cánula de aspiración el escaso viscoelástico que se usó para plegar la lente, luego retiramos el MCA y edematizamos las incisiones para dar el tono apropiado al globo ocular (fig. 8).

Fig. 8: Hidratación estromal.

El MCA es el primer instrumento que ingresamos al ojo y el último en retirar. Éste nos ofrece una restitución inmediata y espontánea de líquidos en la C. A., que nos garantiza trabajar permanentemente con una cámara presurizada, sin episodios de colapso ni fluctuaciones peligrosas. La irrigación del MCA nos permitió prescindir del Hidrochopper como único elemento para estabilizar la Cámara, como así también de los viscoelásticos.

No tuvimos quemaduras corneales, ya que el tamaño de la incisión mantiene un flujo circundante alrededor del tip, que impide su calentamiento y la consecuente quemadura corneal, y esto no compromete la estabilidad de la cámara.

No tuvimos ruptura capsular (con o sin pérdida de vítreo), pero si hubiese ocurrido estábamos mejor preparados para enfrentarla. Pues el MCA es una Vía de Infusión ya instalada, que ante esta complicación, podemos retirar el Hidrochopper sin temor a un aplanamiento de la cámara, y luego solo debemos regular apropiadamente la altura de la botella y continuar con el procedimiento que creamos conveniente: proseguir con la MICS, convertir a Faco Convencional, realizar una vitrectomía, etc., teniendo la tranquilidad de estar operando siempre con un ojo adecuadamente presurizado.

En un principio insertamos la Lente por incisiones de 2,0 mm, 1,7 mm y luego por 1,5 mm. En nuestras manos, introducir la boca de este cartucho por una incisión menor a 1,5 mm, nos resulta una tarea difícil.

No tuvimos hipertensiones postoperatorias, que habitualmente se presentan cuando se usan viscoelásticos.

El hecho de agrandar notablemente el diámetro interno del MCA (0,77 mm) pero ligeramente su diámetro externo (0,91 mm) y acortar la tubuladura de silicón a 10 cm, nos ha permitido mejorar significativamente su aporte fluídico (Ley de Poiseulle). Lo mismo ocurre con el Hidrochopper que utilizamos en esta técnica. Así, por una entrada tenemos un tip U/S 20G y por la otra un Hidrochopper con un calibre ligeramente mayor a un 20G. Trabajar con elementos delicados de infusión (diámetros externos menores a 1 mm), y que nos suministren un volumen apropiado para la MICS, nos ofrece mayor comodidad de maniobras y al mismo tiempo estabilidad de cámara durante esta cirugía.

Como ya ha sido demostrado (12), a mayor altura de la botella, más alta es la velocidad de flujo y mayor será la turbulencia de los fluidos en la CA. Pero, el hecho de contar con dos vías de infusión, nos permite ubicar las respectivas botellas a una altura moderada (no mayor a 1 metro), lo cual nos brinda un volumen/minuto y una presión ocular adecuada con una menor turbulencia que la provocada por una sola vía de infusión con la botella a mayor altura o con un sistema de presurización activa.

También, el realizar la microfaco con un tip de 20G a través de una incisión de 1,5 mm, se evitan las quemaduras corneales, pues la temperatura incisional nunca alcanza los 40º necesarios para ocasionar el daño térmico corneal (13-18).

Por otra parte, manipular la punta del faco y el hidrochopper a través de incisiones de 1,5 mm, hace que los tejidos se distorsionen menos que cuando trabajamos con incisiones ajustadas, las que al ser atravesadas por instrumentos rígidos, favorecen los desgarros de la Descemet y las deformaciones de la herida corneal.

El método descripto (denominado por el Dr. Assia: «mini-incisión phacomaintainer»), nos ha permitido realizar la técnica MICS con una cámara estable, sin episodios de colapso durante toda la cirugía y sin quemaduras corneales. Además, al no depender del chopper de irrigación para conservar la cámara anterior, podemos concentrarnos mejor en las maniobras intraoculares y despreocuparnos de la estabilidad de la CA.

Si bien el mercado nos ofrece sofisticados equipos e instrumental especial para MICS, su elevado costo limita su accesibilidad a muchos cirujanos de catarata.

Por esto, consideramos que el MCA es un dispositivo económico que nos da seguridad durante la Microfacoemulsificación, y reduce sustancialmente el gasto operativo.

Le agradezco al Dr. Ehud Assia por sus comentarios, orientaciones y advertencias para realizar mejor y con menores posibilidades de fracasos la técnica MICS con MCA.

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