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Número 3 - Septiembre 2004 ARTÍCULO ORIGINAL

LASEK VS LASIK PARA CORRECCIÓN DE BAJA A MODERADA MIOPÍA

Román Guindo JM, Arranz Márquez E, Sánchez Pina JM, Marina Verde C, Teus Guezala MA

  

Objetivo: Comparar la eficacia y seguridad de LASEK y LASIK para corregir baja miopía.

Material y métodos: Este es un estudio retrospectivo observador enmascarado. Pacientes candidatos a cirugía refractiva fueron empatados por edad y refracción para hacer LASIK en un grupo y LASEK en otro grupo. Se comparó la refracción manifiesta subjetiva a los 3 meses.

Resultados: 40 ojos se incluyeron en cada grupo. La refracción esférica preoperatoria fue de –3,8±1,2 dioptrías y el cilindro fue –0,7±0,5 dioptrías en ambos grupos. La edad media fue 31±6 años.

Sólo un ojo en el grupo de LASEK y tres ojos en el grupo de LASIK fueron retratados.

Conclusión: LASEK es muy similar a LASIK en cuanto a resultados refractivos en la corrección de la baja y moderada miopía.

Palabras Clave: LASEK, LASIK, miopía.

  

LASEK VS LASIK TO CORRECT LOW TO MODERATE MYOPIA

Purpose: To compare the efficacy and safety of LASEK and LASIK to correct low myopia.

Material and methods: This is a retrospective masked observer study.

Myopic patients candidates to refractive surgery were matched by age and refraction to make LASIK in one group and LASEK in other group.

The three months postoperative manifiest refraction was compared between the two groups.

Results: 40 eyes were included in each group.The preop spheric refraction was –3,8±1,2 dioptries and the cylinder was 0,7±0,5 dioptries in both groups. The mean age was 31±6 years.

Only one eye in LASEK group and three eyes in LASIK were retreated.

Conclusion: LASEK is very similar to LASIK in refractive results in low and moderate myopia.

Key words: LASEK, LASIK, myopia.


INTRODUCCIÓN

La córnea es el dioptrío más potente del ojo (por delante del cristalino), como lo certifica el hecho de que la suma de las potencias de la cara anterior (48,8 dioptrías) y de la cara posterior (–5,8 dioptrías) da un total de 43 dioptrías.

Este hecho es fundamental para la correcta formación de la imagen en la retina (amén de la integridad de las dos estructuras implicadas: cristalino y retina). De igual importancia es la transparencia de la córnea por el correcto funcionamiento de las bombas y barreras epitelial y endotelial.

Los tres defectos refractivos (miopía, astigmatismo e hipermetropía) pueden estar en parte provocados por una potencia corneal excesiva (miopía), menor de lo normal (hipermetropía) o por una diferencia de curvatura en los meridianos principales de la córnea.

De esta forma se pueden realizar cambios en el poder refractivo corneal mediante la ablación de la misma mediante técnicas con láser excimer.

La corrección de defectos refractivos con láser excimer es un procedimiento bien establecido y con suficientes garantías en cuanto a predictibilidad y seguridad para el futuro, como se viene demostrando desde el inicio del uso del láser para ablación corneal en el año 1991 por el Dr Pallikaris fundamentalmente.

Si bien con el paso de los años se ha ido mejoría tanto la técnica de los láseres, pasando de los de haz ancho a los modernos de punto flotante (con la consiguiente mejora en el software), como en la aparición de una serie de técnicas ablativos.

En la actualidad el abanico de técnicas se extiende desde las técnicas llamadas de ablación superficial (que incluyen la queratectomía fotorrefractiva (PRK), la queratomileusis subepitelial asistido por láser (LASEK), y la queratomileusis epitelial asistida por láser (EPILASIK), hasta la conocida técnica queratomileusis in situ asistido por láser (LASIK) de ablación bajo flap estromal.

Comparando las técnicas de superficie con el LASIK, éstas primeras tendrían una serie de ventajas y desventajas. Entre las ventajas:

Entre las desventajas podemos destacar las siguientes:

Existen varios estudios publicados en la literatura comparando LASEK versus PRK (1).

También existen estudios publicados comparando LASEK versus LASIK (2).

Un factor importante a tener en cuenta a la hora de compara resultados entre éstas técnicas y que en pocos estudios se valora es la curva de aprendizaje que conlleva la correcta realización de un LASEK.

  

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realiza un estudio retrospectivo, observador enmascarado sobre un total de 80 ojos sometidos a cirugía refractiva para la corrección de su defecto de graduación mediante técnica LASIK o LASEK.

Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano.

El láser usado en todos los casos fue el technolas 217C de Bausch and Lomb. El estudio preoperatorio realizado a todos los pacientes incluía: refracción subjetiva (apoyada en el autorefractómetro ARK 700 Nidek) y objetiva con proyector Indo Nidek CP 670, topografía con el topógrafo de reflexión Eyesys de topcon, taquimetría de contacto con el paquímetro DGH 5100, tonometría con tonómetro de aplanación, pupilometría medida en condiciones mesópicas con pupilómetro tipo Colvard, biomicroscopía con lámapara de hendidura.

La refracción subjetiva se llevó a cabo por un método de visión binocular consistente en emborronar la visión del ojo contralateral, hasta encontrar la lente negativa menos potente con la que se obtuviese la mejor agudeza visual.

La comprobación de la agudeza visual (AV) espontánea se realizaba utilizando la tabla ETDRS autoiluminada (con escala logMAR y decimal equivalente incorporada en la misma tabla) al día siguiente, en la 1.ª, 4.ª y 12 semana, siempre por el mismo examinador, expresando los resultados en escala decimal. Considerando los resultados de la AV subjetiva sin y con corrección a los 3 meses.

Se compararon pacientes empatados por edad y refracción. Los 100 primeros casos de LASEK no fueron incluidos (para evitar el efecto de la curva de aprendizaje).

Se incluyeron a pacientes con un defecto esférico medio preoperatorio de –2 a –6 dioptrías y un astigmatismo hasta –2 dioptrías, que tuviesen una mejor agudeza visual corregida de unidad o mejor. Sólo un ojo de cada paciente fue incluido.

La indicación para realizar LASEK fue la presencia de una paquimetría menor de 500 micras o la realización de deportes de contacto por parte del paciente.

La técnica quirúrgica inicial en los técnicas fue la misma: Limpieza de la piel con betadine, aislamiento de pestañas con strestrip, blefarostato, limpieza con BSS y marcaje con violeta de genciana.

En el LASIK, se procede posteriormente a la colocación del anillo de succión, para el ensamblaje del microqueratomo M2, levantamiento del flap, fotoablación y recolocación del flap, lavado de la entrecara y comprobación de la correcta adhesión del flap.

En el caso del LASEK, posteriormente a los pasos iniciales, comunes al LASIK, se coloca el alcohol diluido al 20% con BSS durante 40 segundos, absorción de alcohol con hemosteta, posteriormente irrigar profusamente y retirar el epitelio con escarificador y realizar la fotoablación. Se recoloca el flap epitelial y se aplica aire comprimido y LDC. No se usó mitomicina en ningún caso.

En el tratamiento postoperatorio se administró en el caso de LASIK:OFTACILOX (ciprofloxacino clorhidrato 0,35%, equivalente a 0,35 ciprofloxacino base) durante una semana y MAXIDEX (dexametasona [DCI]) 1 mg/ml suspensión oftálmica), para posteriormente suspender el tratamiento.

En el caso de LASEK: Igualmente OFTACILOX y MAXIDEX con la misma pauta la primera semana, para posteriormente suspenderlos y añadir FML (fluorometalona 1 MG/ML suspensión oftálmica) , 3 veces al día hasta el mes, después una gota cada 12 horas otras dos semanas y por último una gota cada 24 horas otras dos semanas antes de suspenderlo.

El análisis estadístico se realizó utilizando el programa: «Statview SE+ graphics» TM (abacus concepts Inc., Cupertino, CA).

En la valoración estadística se empleó la t de Student, en su variante no pareada de dos colas, considerándose diferencias significativas, valores de «p» inferiores a 0,05.

  

RESULTADOS

Se incluyeron un total de 80 ojos (40 ojos operados con LASIK y 40 ojos operados con LASEK).

La refracción preoperatorio esférica fue de –3,8±1,2 dioptrías y cilíndrica de –0,7±0,5 dioptrías, igual en ambos grupos ya que se empataron por refracción.

La edad media fue de 31±6 años (rango de 20 a 42 años).

La agudeza visual sin corrección fue igual o superior a 0,5 (20/40) en todas las revisiones en las dos técnicas en el 100% de los pacientes, salvo en la del día siguiente con LASEK donde ésta agudeza fue alcanzada por el 89% de los pacientes.

La agudeza visual igual o superior a 0,8 (20/25) fue alcanzada en la revisión del día siguiente por el 80% de los pacientes de LASIK y en el 50% de los pacientes de LASEK. En la revisión de la 1.ª semana fue alcanzada por el 95% de los LASIK y el 90% de los LASEK. En la revisión de las 4 semanas fue alcanzada por el 100% de los LASIK y el 95% de los LASEK y en la revisión de las 12 semanas por el 90% de LASIK (leve empeoramiento) y por el 95% de LASEK.

La agudeza visual igual o superior a 1 (20/20) fue alcanzada en la revisión del día siguiente por el 60% de los LASIK y el 20% de los LASEK. En la revisión de la 1.ª semana por el 85% de los LASIK y el 30% de los LASEK. En la de las 4 semanas por el 88% de los LASIK y el 55% de los LASEK, y en la de las 12 semanas por el 80% de los LASIK (leve empeoramiento) y el 85% de LASEK.

El error refractivo postoperatorio a los 3 meses destacó por una serie de peculiaridades como son:

El número de retratamientos fue escaso en ambos grupos, requiriendo el mismo sólamente un paciente (2,5%) en el grupo de LASEK y tres pacientes (7,5%) en el grupo de LASIK.

  

DISCUSIÓN

Tras los resultados encontrados, se comprueba que ambas técnicas son eficaces y predecibles para la corrección de baja y moderada miopía, habiendo obtenido mejores resultados en el grupo de LASEK; si bien no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto a agudeza visual sin corrección y error refractivo residual a los 3 meses.

El hecho de destruir la membrana de Bowman con ablación, en estos grados bajos o moderados de dioptrías no parece ser suficiente estímulo para que se produzca una importante proliferación de fibroblastos que se transformen en miofibroblastos que con su reflectividad al paso de la luz son los responsables del haze clínicamente significativo (3).

Por otro lado la conservación de un epitelio más o menos íntegro tiene un efecto protector y asegura una mayor viabilidad de las mismas células epiteliales para su correcta regeneración (4).

Los últimos estudios realizados con inmunofluorescencia realizados por Chen (5) demuestran que la separación del epitelio no se produce a nivel de la propia membrana de Bowman, sino que es más superficial a nivel de la lámina basal del epitelio entre la lámina lúcida y la lámina densa de la misma.

Junto a todo esto habría que tener en cuenta que en el LASEK (igual que en la PRK) debido a la conservación de la membrana de Bowman y a que la ablación recae inicialmente sobre ella, se ha de realizar una hipocorrección del nomograma que habitualmente se estima en el 10% de la graduación a corregir.

Los resultados encontrados en LASEK son bastante similares a los hallados por Taneri (6).

En cambio otro autor con estudios al respecto como Kim (2), encuentra mejores resultados en LASIK que en LASEK.

Es posible que parte de éstas diferencias de unos estudios a otros sean debidas en parte al manejo postoperatorio del paciente (empleo de los corticoides postoperatorios y el tiempo de retirada de LDC).

  

CONCLUSIONES

La existencia de un grupo amplio de técnicas refractivas para la posible eliminación de los defectos de graduación de los pacientes, nos permite en el momento actual asegurar que prácticamente cualquier paciente con su problema refractivo puede ser intervenido mediante una u otra técnica con resultados garantizables en un tanto por ciento muy alto.

En nuestro estudio el LASEK parece ofrecer resultados similares al LASIK en cuanto a la corrección de bajos o moderados defectos refractivos.

A pesar de haber encontrado mejores resultados en LASEK (sin diferencias significativas desde el punto de vista estadístico), serían necesarios más estudios con más casos para aumentar el poder estadístico de nuestro estudio.

  

BIBLIOGRAFÍA

  1. Lee JB, Seong GJ,Lee JH. Comparison of laser epithelial keratomileusis and photorefractive keratectomy for low to moderate myopia. Journal Cataract Refract Surg 2001; 27: 565-570.

  2. Kim JK, Kim SS, Lee HK. Laser in situ keratomileusis vs laser assisted subepithelial keratectomy for the correction of high myopia. Journal Cataract Refract Surg 2004; 30: 1405-1411.

  3. Mohan RR, Hutcheon AE, Choi R. Apoptosis, necrosis, proliferation, and miofibroblasts generation in the estroma following LASIK and PRK. EX Eye Res 2003; 76: 71-87.

  4. Azar DT, Spurr-Michaud SJ,Tisdale AS. Altered epithelial basement membrane interactions in diabetic corneas. Arch Ophtalmol 1992;110: 537-540.

  5. Chen CC, Chang JH, Lee JB. Human corneal epithelial cell viability and morphology after dilute alcohol exposure. Invest Ophtalmol Vis Sci 2002; 43: 2593-2602.

  6. Taneri S, Feit R, Azar DT. Safety, efficacy and stability indices of LASEK correction in moderate myopia and astigmatism. Journal Cataract Refract Surg 2004; 30: 2130-2137.


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