| Número 4 - Diciembre 2004 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Quereda Castañeda A, Vico Ruiz E, Iradier Urrutia MT
Objetivo: Evaluar la eficacia de la queratectomía fototerapéutica (PTK) en el manejo de diversas alteraciones de la superficie ocular.
Métodos: Se realizó PTK a 6 ojos (en 5 pacientes). 2 de ellos presentaban leucomas corneales, 1 presentaba una erosión corneal recidivante (ECR) refractaria a tratamiento convencional, y los 2 restantes (3 ojos intervenidos) eran pacientes con distrofias corneales, 1 con distrofia de Groenow tipo I y otro con distrofia de Meesmann (en este último se intervinieron los 2 ojos).
Resultados: Todos los pacientes mejoraron tanto en los síntomas como en agudeza visual. En el caso de la ECR no se ha objetivado recidiva de la lesión, y lo mismo ha sucedido en el caso de la distrofia de Meesmann, en la que a pesar de aparecer nuevas lesiones tras la retirada accidental de la LDC terapéutica, éstas volvieron a remitir tras su recolocación.
Conclusiones: La queratectomía fototerapéutica con láser excímer es un procedimiento seguro y eficaz en el tratamiento de pacientes con alteraciones de la superficie ocular, mejorando tanto los síntomas como la agudeza visual en todos los casos y evitando las necesidad de medidas terapéuticas más agresivas.
Palabras clave: Queratectomía fototerapéutica, erosión corneal recidivante, opacidades corneales superficiales, distrofias corneales superficiales.
Purpose: To evaluate the efficiency of phototherapeutic keratectomy (PTK) as an therapeutic alternative for some ocular surface diseases.
Methods: Phototherapeutic keratectomy was performed in 6 eyes (of 5 patients).
2 were corneal leucomas, 1 was a traumatic recurrent corneal erosion (RCE) refractory to convenctional treatment, and 2 of them was corneal dystrophies (3 eyes performed), 1 was Groenow type I dystrophy and the other one was Meesmann’s dystrophy (both eyes performed).
Results: All patients improved their symptoms and visual acuity. In the case of the patient with RCE there have been no recurrence up to now. In the case of Meesmann’s dystrophy,there was a recurrence of the microcysts in his left eye after accidental remove of the contact lense that vanished again after replace it.
Conclusions: Excimer laser phototherapeutic keratectomy is a safe and effective alternative in the treatment of ocular surface disease. It improve the ocular symptoms and the visual acuity in all cases and avoid more aggresive procedures.
Key words: Phototherapeutic keratectomy, recurrent corneal erosions, superficial corneal opacities, superficial corneal dystrophies.
INTRODUCCIÓN
La queratectomía fototerapéutica (PTK) se emplea como arma terapéutica en alteraciones corneales desde hace más de diez años. El láser excimer empleado (luz ultravioleta de 193 nm) separa y divide las moléculas del tejido, ablacionándolo con extrema precisión y mínimo daño tisular adyacente. Esto hace posible eliminar opacidades corneales superficiales y por lo tanto, restaurar la visión (1).
Son numerosos los estudios que han mostrado la seguridad y efectividad de la PTK como procedimiento para mejorar la visión en pacientes con opacidades o distrofias superficiales corneales, mejorar las molestias oculares producidas por irregularidades epiteliales (irritación, sensación de cuerpo extraño, fotofobia), prevenir erosiones corneales, así como retrasar o evitar intervenciones corneales más agresivas, como la queratoplastia (lamelar o penetrante) en distrofias corneales superficiales (1-7).
La capacidad de reducir la irregularidad corneal en las distrofias corneales representa un logro muy importante. Las distrofias superficiales, como la D. en mapa-punto-huella o distrofia de la membrana basal, son una indicación común para PTK. Otras distrofias como la de Meesmann, Reis-Bucklers, Thiel-Benke, granular, macular y de Schnyder pueden ser igualmente candidatas a este tipo de tratamiento, aunque con diferentes grados de éxito y con porcentajes variables de recurrencia. La cicatrización subepitelial en la distrofia de Fuchs también se elimina con la PTK. Asimismo, otros ensayos hablan de la eliminación de una parte sustancial del estroma con el objetivo de reducir la carga del endotelio.
La PTK es también un tratamiento efectivo para las erosiones corneales recidivantes (ECR). Se trata de un desorden clínico común caracterizado por roturas espontáneas repetidas del epitelio corneal. Puede ocurrir dentro de una amplia variedad de alteraciones corneales, pero la mayoría de los casos siguen a un trauma o a una distrofia hereditaria, en particular la distrofia de la membrana basal anterior (MBA). El mecanismo patogénico se debe a anormalidades de los complejos de adhesión entre el epitelio corneal y el estroma y su manejo terapéutico es con frecuencia complicado.
El tratamiento inicial suele ser conservador y consiste en el uso de lubricantes tópicos, agentes hipertónicos, LDC terapéuticas blandas y suero autólogo.
El desbridamiento epitelial, las micropunciones mecánicas corneales estromales anteriores, las punciones estromales anteriores con láser neodimio, la queratectomía superficial con fresa de diamante y la queratectomía terapéutica con láser excímer (PTK) son las modalidades quirúrgicas que han demostrado ser útiles cuando el tratamiento conservador falla.
La PTK también es útil en la eliminación de los leucomas después de una cirugía como tras la excisión de un pterigium o la eliminación de opacidades corneales residuales (leucomas tras infiltrados subepiteliales o úlceras corneales). La cirugía con láser excímer puede ser eficaz combinada con la cirugía convencional para eliminar el tejido cicatricial excesivo, los nódulos de Salzmann y la queratopatía en banda. Puede además combinarse con otros métodos quirúrgicos (abrasiones quirúrgicas o uso tópico de EDTA). Sin embargo, para mejorar los resultados son imprescindibles unos estrictos criterios de selección de los pacientes y evaluar la PTK en base a las expectativas de agudeza visual y el tipo y localización de la patología corneal (8).
Las complicaciones más importantes de la PTK son el desarrollo de haze, la pérdida de agudeza visual corregida y la percepción de imágenes fantasma por la noche (9). El haze generalmente no es severo pero en ojos con cicatrices posquirúrgicas preexistentes se ha descrito la formación de tejido cicatricial de una forma más persistente tras la aplicación del láser. La complicación más frecuente es la hipermetropía por aplanamiento central de la córnea, que suele ser peor tolerada en pacientes que no son miopes preoperatoriamente. Existe una correlación positiva entre el número de pulsos dados y la cantidad de hipermetropía inducida (10,11). Sin embargo, la profundidad de la fotoablación corneal tras la PTK en el caso de las ECR debidas a la distrofia de la membrana basal anterior es extremadamente superficial, y la cantidad de hipermetropía inducida puede ser incluso menor para una cohorte de pacientes que reciben no más de 50 pulsos de PTK.
También se han descrito casos de queratectasia después de PTK (1). Sin lugar a dudas, la peor complicación de la PTK es la infección postoperatoria, pero afortunadamente, es muy poco frecuente.
El objetivo de este trabajo es evaluar la eficacia de la queratectomía fototerapéutica en el tratamiento de diversas alteraciones de la superficie ocular: los leucomas corneales, las erosiones corneales recidivantes, la distrofia granular tipo Groenow I y la distrofia de Meesmann.
CASOS CLÍNICOS
Presentamos una serie de 5 casos de pacientes con alteraciones de la superficie ocular tratados con PTK.
Caso 1
Mujer de 35 años de edad que acude a consulta por leucomas corneales subepiteliales tras queratoconjuntivitis vírica en OI. A la exploración presentaba una agudeza visual (AV) en el OD: 1,2 y en el OI: 0,3. En la exploración biomicroscópica se evidenciaba un leucoma corneal central denso con epitelio irregular e hipertrófico en el OI. Se decide realizar una PTK el 18/6/2004 mostrando una buena evolución postoperatoria y en la última exploración realizada presentaba una AV del OI: 0,6 con persistencia del leucoma central pero mucho menos denso del existente antes de la intervención.
Caso 2
Varón de 54 años de edad que acude por leucomas corneales en ambos ojos. El paciente ya había sido intervenido de PTK en el OD en otro centro. A la exploración presentaba una AV en el OD: 0,3 e 0,5 y en el OI < 0,1 que no mejoraba con estenopeico. En la exploración biomicroscópica existían leucomas corneales en AO, más en el OI sobre todo a nivel central. Se realizó una PTK en el OI el 10/05/2000. En la últina exploración realizada a los 5 años de la intervención la AV del OI era de 0,5 que con estenopeico mejoraba a 0,6 y en la BMC presentaba leves opacidades subepiteliales en AO que respetanban el eje visual.
Caso 3
Varón de 35 años diagnosticado de ECR en el OD con 4 episodios en los 6 últimos meses sin respuesta a tratamiento convencional motivo por el que acude a nosotros. En la exploración previa a cirugía encontramos una AV del ojo afecto de 0,16 que con estenopeico mejoraba a 0,4. En la BMC presentaba la zona central de epitelio corneal sobreelevado e irregular. Se decide realizar una PTK el 18/6/04 y en la última exploración realizada presentaba una AV del OD de 0,5 que alcanzaba 0,6 con estenopeico y en la lámpara de hendidura mostraba pequeñas opacidades corneales subepiteliales centrales. Hasta el momento actual no se ha producido recidiva en el ojo tratado.
Caso 4
Mujer de 59 años de edad con Distrofia granular tipo Groenow I. Había sido intervenida de Queratoplastia Penetrante del OD en 1986 y posteriormente de queratotomías arcuatas sobre el injerto por astigmatismo (+2 -7 x 60º). En el OI se le había realizado una PTK en 19/09/2001. Cuando acude a nosotros presentaba a la exploración una AV en el OD: 0,5 e 0,6 y en el OI : 0,2 e NM. En la biomicroscopía existían opacidades corneales superficiales en OI y la QP del OD estaba transparente. Se decide hacer un retoque del OI el 30/01/2004. En la última exploración realizada un año después de la intervención presentaba una AV del OI: 0,6 y en la BMC existía una disminución en el número de opacidades corneales subepiteliales sobre todo en el centro de la córnea.
Caso 5
Varón de 60 años de edad con Distrofia de Meesmann en ambos ojos que es remitido a consulta por presentar molestias intensas, sobre todo fotofobia, que no cedían con tratamiento tópico. A la exploración presentaba una AV en el OD: 0,3 e NM y en el OI: 0,25 e 0,3. En la BMC existían vesículas epiteliales difusas en AO (figs. 1 y 2). Se realiza una PTK en el OD en 2004 con buena evolución y al mes se interviene el OI.
Fig. 1: Detalle de los microquistes del OD por
transiluminación en el paciente con distrofia de Meesmann previo a la
intervención.
Fig. 2: Lesiones corneales del OI en el paciente con distrofia de Meesmann
previo a la intervención.
Al mes de la intervención del segundo ojo presentaba una AV en el OD: 0,2 e 0,5 y en el OI: 0,4 e 0,5.La exploración biomicroscópica mostraba unas corneas transparentes con epitelio sano sin lesiones quísticas.
Le colocamos al paciente una LDC terapéutica en AO y al mes acude a revisión refiriendo disminución en AV OI. Había acudido a otro centro por molestias oculares y le habían retirado la LDC del OI. A la exploración presentaba una AV del OD: 0,3 e 0,5 y en el OI: 0,4 e NM en la BMC se evidenciaba una recidiva de las lesiones epiteliales en el OI mientras que la córnea del OD estaba transparente. Se decide volver a colocar una LDC terapéutica en OI y al mes la AV del OI era de 0,4 e 0,5 habiendo desaparecido las lesiones quísticas en ese ojo (fig. 3).
Fig. 3: Córnea del OD tras la intervención de PTK.
RESULTADOS
En esta corta serie de casos, se ha observado la mejoría tanto sintomática como en la agudeza visual de los pacientes intervenidos de PTK por diferentes etiologías. Es también muy importante valorar la satisfacción subjetiva de los pacientes, que es considerablemente buena en todos los casos.
Los casos 1 y 2 son pacientes con leucomas corneales, en los que ha mejorado la agudeza visual tras el tratamiento (de 0,3 a 0,6 en el caso 1 y de <0,1 a 0,6 en el caso 2) quedando de forma residual leucomas poco densos y en los que se ha conseguido la eliminación de las opacidades que afectaban al eje visual.
El caso 3 se trata de un paciente con ECR traumática refractaria al tratamiento convencional y al que no se le podían practicar micropunciones estromales por encontrarse la ECR en el eje visual. Tras la PTK se ha logrado una mejoría sintomática, sin encontrar recidiva hasta el momento actual, y de la agudeza visual (de 0,4 previo al tratamiento ha pasado a 0,6 tras la PTK).
Los casos 4 y 5 corresponden a distrofias corneales. En el caso 4 (Distrofia Groenow tipo I) el tratamiento con PTK está permitiendo retrasar la realización de una medida más agresiva, que consistiría en una queratoplastia penetrante. Se ha conseguido asimismo una mejoría en la agudeza visual (0,2 previo al tratamiento a 0,6 tras el mismo).
En el caso número 5 (Distrofia de Meesmann) se ha producido una mejoría en agudeza visual (de 0,3 a 0,5 en OI) así como la desaparición de las lesiones epiteliales y por tanto, de los síntomas, que eran muy incapacitantes para el paciente.
DISCUSIÓN
Durante la década de los 80 el láser excímer vino a ofrecer una nueva alternativa terapéutica para el tratamiento de patologías corneales superficiales. Los beneficios que aportó respecto a otras técnicas como la queratectomía manual superficial se deben básicamente a dos de sus propiedades. La primera es la capacidad de eliminar el tejido corneal con extrema precisión y un mínimo daño tisular adyacente. La segunda es el gran corte transversal del haz de luz que presenta, de varios milímetros de diámetro, lo que permite el tratamiento simultáneo de grandes áreas (12).
Inicialmente se utilizó la PTK para las ECR difíciles de tratar, con síntomas persistentes a pesar del tratamiento convencional. Se trata de una patología que, aunque en muchos casos responde al tratamiento médico conservador, en algunas ocasiones puede ser refractaria a éste y la PTK es una alternativa segura y efectiva en estos casos.
Hasta la fecha, los mecanismos exactos anatómicos y funcionales de acción para los procedimientos que actúan sobre la capa de Bowman, como la punción estromal con aguja o láser yag, la queratectomía superficial con fresa de diamante y la ablación excímer, son desconocidos. Se acepta de forma general que estos procedimientos pueden producir una fibrosis reactiva a la producción de proteínas de matriz extracelular responsables de proveer la adhesión del epitelio a su substrato (13).
Las micropunciones estromales anteriores son un buen método en el tratamiento de las ECR postraumáticas, sobre todo cuando están localizadas fuera del eje visual. Sin embargo, cuando éstas afectan el eje visual, la mayoría de los autores son reacios a realizarlas por temor a que la cicatriz pueda producir disminución de la agudeza visual. Además, dada la anomalía en la adherencia epitelial que se sospecha es la responsable de esta patología los autores no creen que éste sea el procedimiento de elección en la mayoría de los casos (9).
La queratectomía superficial con fresa de diamante para las ECR es un método barato, que utiliza instrumentos generalmente disponibles, que no suele producir cicatrices en la córnea y no tiende a dejar cambios refractivos (13). Parece ser una buena alternativa de tratamiento quirúrgico a un simple desbridamiento epitelial, punción estromal con aguja o láser YAG (13).
La PTK es una forma de tratamiento bien establecida para las ECR que comprometen la córnea central (14). Diversos estudios muestran buenos y persistentes efectos con este tipo de tratamiento, demostrando ser además un procedimiento seguro (1,3,14-18). La capa de Bowman tiene un grosor aproximado de 12 micras. Los trabajos realizados han puesto de manifiesto que con una ablación parcial con láser excímer de esta capa se elimina la parte anterior del estroma, lo que permite la resíntesis de estructuras de adhesión por debajo del epitelio estratificado. Estas estructuras incluyen hemidesmosomas, pequeños segmentos de la membrana basal y las fibras de colágeno de anclaje. Estos complejos de adhesión neoformados pueden resultar en una mejoría de la interfase célula-matriz. Este proceso crea un nuevo y suave lecho para la migración epitelial, resultando en una neoformación de complejos de adhesión hemidesmosomales (11). Realizando una ablación superficial de 5-7 micras no ocurren cambios refractivos, o éstos son mínimos y la probabilidad de que aparezca haze tras este procedimiento es, a difencia de lo que ocurre en la PRK, muy excepcional (10). Varios estudios han demostrado una recurrencia de la enfermedad baja después del procedimiento sin embargo un pequeño número de pacientes tienen recurrencias de las ECR y es necesario más de un tratamiento de PTK (10).
Si hablamos de ECR debidas a abrasiones corneales traumáticas la PTK también se ha usado con éxito en numerosos estudios, incluyendo casos recalcitrantes.
Las publicaciones han mostrado que no existe un descenso significativo de la mejor AV corregida después del procedimiento por el contrario, en la mayoría de los casos, la AV permanece inalterada o mejora (9).
De esta forma, la PTK parece ser una opción especialmente buena para pacientes con ECR que no han respondido a otros métodos terapéuticos y que no han tenido un alivio adecuado de sus síntomas. La distrofia de la membrana basal anterior puede ser potencialmente un serio e incómodo problema que puede contar con un importante período de baja laboral para muchas personas. Este método ha mostrado por sí mismo su éxito tanto subjetiva como objetivamente con muy pocas probabilidades de recidiva y con una mejoría funcional en la AV considerable (10).
Tras el desarrollo de la PTK en casos de ECR, los estudios se dirigieron hacia el tratamiento de opacidades axiales superficiales e irregularidades de la superficie corneal, obteniéndose mejorías de la agudeza visual, y también produciendo un aumento del confort ocular y permitiendo el uso de LDC.
En las distrofias corneales superficiales la PTK ha conseguido períodos libres de recidiva muy prolongados como tratamiento primario así como en recurrencias sobre injertos corneales en los que recidivó la enfermedad. Así pues se trata de una opción terapéutica que puede prevenir o retrasan procedimientos más agresivos como la queratoplastia, que en muchas distrofias no es más que una solución temporal, evitando los problemas de injertos corneales repetidos con el mayor riesgo de rechazo inmunológico que existe con cada retransplante (1,19). Lee ES et al (2) emplean mitomicina C o TGF- b tópicos para reducir la recurrencia de las opacidades en los pacientes intervenidos por distrofias corneales. Stewart et al (4) destacan la posibilidad de retratamiento con PTK sin efectos deletéreos en pacientes con recidiva de su distrofia, aunque cuantos más retratamientos de PTK se realicen es más probable que exista una recidiva.
Se sabe que los mejores resultados visuales con PTK en este tipo de individuos se obtienen en aquellos pacientes en los que las lesiones son más superficiales.
En el paciente del caso 5 con Distrofia de Meesman cabe destacar la recurrencia de las lesiones de su distrofia epitelial tras la retirada de la lente de contacto terapéutica y la posterior desaparición de las mismas tras su nueva instauración. En pacientes con esta distrofia se ha visto que el uso de lentes de contacto reduce considerablemente el número de quistes y la gravedad de los síntomas (20). Se ha postulado que el mecanismo por el cual se reducen el número de microquistes epiteliales es debido a que se produce una hipoxia así como alteraciones en el metabolismo celular epitelial. Las LDC pueden ser empleadas en esta patología tanto como primera opción terapéutica, como complemento postquirúrgico (20).
CONCLUSIONES
En la base de nuestra experiencia y de otros centros del mundo, la PTK con láser excímer se muestra como un procedimiento sencillo, seguro y efectivo con excelentes resultados terapeúticos en el tratamiento de ECR refractarias al tratamiento médico convencional, como procedimiento para mejorar la visión en pacientes con opacidades corneales superficiales de distintas etiologías o en distrofias superficiales corneales. Es capaz de mejorar las molestias oculares producidas por irregularidades epiteliales (irritación, sensación de cuerpo extraño, fotofobia), prevenir erosiones corneales, así como retrasar o evitar intervenciones corneales más agresivas, como la queratoplastia (lamelar o penetrante) en distrofias corneales superficiales con las posibles complicaciones que éstas acarrean como es la de un rechazo inmunológico.
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