Titul-4.gif (5247 bytes)

Número 4 - Diciembre 2004 ARTÍCULO ORIGINAL

EFECTO DE LA OCLUSIÓN DEL PUNTO LAGRIMAL SOBRE EL FRENTE DE ONDA EN PACIENTES CON OJO SECO TRAS KERATOMILEUSIS IN SITU ASISTIDA POR LÁSER

Palomino Bautista C, Argelés Sabaté I, Hernández Matamoros JL

  

Objetivo: Comparar el efecto de la oclusión lagrimal sobre el frente de ondas en pacientes sintomáticos de ojo seco tras Keratomileusis in situ asistida por láser (LASIK).

Métodos: Para este estudio prospectivo se estudiaron 35 ojos de 18 pacientes que habían sido intervenidos de LASIK y con sintomatología relacionada con ojo seco. Para cada ojo se obtuvo la agudeza visual sin compensación, los valores del test de Schirmer y del BUT y se realizó un análisis aberrométrico tanto antes como 1 mes después de la oclusión del punto lagrimal. El análisis del frente de ondas se realizó con un aberrómetro tipo Hartmann-Schack. Las condiciones en las que se realizó la aberrometría fueron para todos los ojos: 1) 15 minutos tras la instilación de 1 gota de tropicamida al 1% y 2) al menos tras 1 hora de la instilación de cualquier tipo de lubricante ocular. Los datos aberrométricos fueron analizados para un diámetro pupilar de 5,93 mm. La prueba T de Student se usó para valorar la significación estadística de las diferencias entre los valores pre y post oclusión lagrimal.

Resultados: Por el contrario con los artículos publicados, solamente hemos encontrado una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05) en los valores de la aberración esférica tras la oclusión lagrimal en ojos secos post-LASIK. Las otras aberraciones ópticas no muestran reducción estadísticamente significativa (p>0,05). Sin embargo, hemos encontrado una mejoría estadísticamente muy significativa en los valores de agudeza visual no corregida, Schirmer y BUT tras 1 mes de la oclusión lagrimal.

Conclusiones: Después de la oclusión lagrimal, la reducción de la aberración esférica puede mejorar la calidad óptica de los ojos secos post-LASIK. La aberrometría es por tanto útil para valorar mejoría en la calidad óptica tras la oclusión lagrimal.

Palabras clave: Oclusión lagrimal, ojo seco, complicaciones post-LASIK, análisis aberrométrico.

  

THE EFFECT OF PUNCTAL OCCLUSION ON WAVEFRONT ANALYSIS IN DRY EYE PATIENTS AFTER LASER IN SITU KERATOMILEUSIS

Objective: To compare the effect of punctal occlusion on wavefront aberrations in symptomatic dry eye patients after laser in situ keratomileusis (LASIK).

Methods: In this prospective, comparative, nonrandomized study, thirty-five eyes (18 patients) of individuals who underwent LASIK surgery and had dry eye related symptoms were enrolled. Uncorrected visual acuity, Schirmer test, BUT and wavefront aberrometry were register for each eye before and 1 month after punctual plug insertion. Wavefront measurements were assessed with a Hartmann-Shack aberrometer. Testing conditions for wavefront aberrometry in all cases were: 1) 15 minutes after topical instillation of 1 drop tropicamide 1% and 2) 1 hour without instillation of any type of ocular lubricant. Wavefront data was analysed for a 5.93 mm pupil size. Student T tests were used to assess the statistical significance of differences between pre- and post- punctual plug measurements.

Results: Opposite to the current published papers, we only found statistically significant differences (p<0,05) in spherical aberrations after punctual occlusion in the post-LASIK dry eye patients. The other optical aberrations did not show a statistically significant reduction (p>0.05). However, we found highly statistically significant differences (p<0.05) in uncorrected visual acuity, Schirmer test and BUT values (p<0.01) 1 month after punctual occlusion.

Conclusions: After punctual occlusion, the reduction in spherical aberrations may cause an improvement in the optical quality of post-LASIK dry eyes. Wavefront analysis provides a useful, objective assessment of improvement in optical quality after punctual occlusion. This may become important when planning refractive corneal laser treatments and retreatments.

Key words: Punctual occlusion, dry eye, LASIK complications, wavefront analysis.


INTRODUCCIÓN

La queratomileusis in situ asistida por láser es un método seguro y eficaz con muchas ventajas sobre otros procedimientos refractivos existentes, como la rápida e indolora recuperación visual, la menor regresión y la ausencia de haze subepitelial (1). Sin embargo, existe una relación directa entre LASIK y ojo seco. En el post-operatorio de intervenciones de LASIK es común encontrar síntomas y signos relacionados con ojo seco (2). Muchos pacientes refieren síntomas de fluctuación de su visión después de LASIK, síntoma que mejora después del parpadeo o tras la instilación de lágrima artificial (3). Varios estudios clínicos apoyan la hipótesis de que el aumento de aberraciones debido a la rotura de la película lagrimal puede reducir la calidad de la imagen retiniana (4). La denervación sensitiva de la superficie ocular tras un procedimiento bilateral de LASIK altera la dinámica de la película lagrimal en la superficie ocular y causa signos y síntomas de irritación (3). La oclusión del punto lagrimal ha sido ampliamente utilizada en pacientes no refractivos para el manejo de signos y síntomas relacionados con ojo seco de diferentes etiologías. La oclusión del punto lagrimal ha sido un tratamiento esencial en el manejo del ojo seco por déficit acuoso para restablecer el volumen lagrimal y la regularidad de la superficie ocular (5,6), y de los trabajos de Eiki et al se concluye que los pacientes con ojo seco, irregularidad de la superficie ocular y alteración funcional de la agudeza visual, se benefician de la oclusión lagrimal (7).

En un estudio reciente de Bo Huang et al, los autores encuentran reducciones estadísticamente significativas en las aberraciones totales, de bajo y alto orden después de la oclusión lagrimal en pacientes no dilatados tras LASIK.

  

MÉTODOS

En este estudio prospectivo, comparativo y no randomizado, se estudiaron 35 ojos de 18 pacientes que habían sufrido una intervención LASIK entre marzo de 2003 y febrero de 2004. En todos los casos el procedimiento refractivo LASIK se realizó con el láser Technolas 217A (Bausch&Lomb) y el microqueratomo tipo Hansatome (Bausch&Lomb) con una placa de 160 micras y un anillo de succión bien de 8,5 o de 9,00 mm de diámetro para la creación del flap corneal.

Se administraron y recogieron los consentimientos informados de todos los pacientes incluidos en el estudio. Los criterios de inclusión eran referir síntomas de ojo seco tales como sequedad, sensación de cuerpo extraño, dolor, quemazón, ardor, escozor, sensibilidad a la luz y fluctuación de la visión con el parpadeo. El estudio constaba de 2 fases. En la primera fase se citaban a los pacientes post-LASIK para una visita inicial donde se recogía la historia de ojo seco. Todos los pacientes que cumplían con el criterio de inclusión eran admitidos en el estudio y ese mismo día el mismo examinador registraba la agudeza visual no corregida, la producción de lágrima, el tiempo de rotura lagrimal y las aberraciones ópticas. La agudeza visual no corregida se registró mediante un optotipo convencional de Snellen. La producción de lágrima se valoró bien mediante el test de Schirmer 1 (sin anestesia) o bien mediante el test de Schirmer 2 (con anestesia). El tiempo de rotura lagrimal (invasivo) se midió mediante el uso de tiras de fluoresceína. El estudio aberrométrico se realizó mediante un sensor de frente de onda tipo Hartmann-Shack (Zywave; Bausch & Lomb). Las condiciones de medida del frente de ondas en todos los casos fueron: 1) 15 minutos tras la dilatación con un agente midriático (1 gota de tropicamida al 1%) y 2) al menos una hora tras la instilación de cualquier tipo de lubricante ocular. Tras registrar todos estos valores, y tras la aplicación de una gota de anestésico tópico se insertaron los tapones lagrimales (Smart plug de Medenium) en el punto lagrimal inferior en todos los casos. La segunda fase del estudio consistía en revisar a los pacientes al mes de la inserción de los tapones lagrimales registrando entonces de nuevo los valores de agudeza visual no corregida, Schirmer, BUT y aberraciones ópticas.

Los mapas aberrométricos fueron calculados para un diámetro pupilar escotópico de 5,93 mm. Los datos se obtuvieron directamente de los mapas aberrométricos con la pupila dilatada. El método de doble índice fue utilizado para nombrar los polinomios de zernike. El test de Student con dos colas fue aplicado para valorar la significancia estadística cuando se compararon las diferencias entre las aberrometrías antes y después de la oclusión de los puntos lagrimales.

  

RESULTADOS

Se obtuvieron las medidas aberrométricas de los pacientes con ojo seco antes y después de la inserción de los tapones lagrimales. Los datos del frente de onda fueron analizados para un diámetro pupilar de 5,93 mm tras dilatación pupilar con un agente midriático tópico. Los valores medios del Root Mean Square (RMS) para los errores del frente de onda totales y de alto orden que se obtuvieron antes y después de la inserción de los tapones lagrimales están representados en la figura 1. No se encontraron cambios significativos en el RMS total y de alto orden. El valor medio del RMS total pre-oclusión fue de 0,96 ± 0,49 µm, mientras que el valor post-oclusión fue de 0,99 ± 0,70 µm con un valor de p>0,05. Los valores medios del RMS para las aberraciones de alto orden fueron de 0,42 ± 0,22 µm y de 0,40 ± 0,29 µm antes y 1 mes después de la oclusión lagrimal respectivamente. Sin embargo, se encontró una reducción significativa en Z4,0 (aberración esférica). La media de los coeficientes de zernike pre-tapones para la aberración esférica fueron de –0,18 ± 0,15 µm, mientras que tras la inserción de los tapones los valores fueron de –0,14 ± 0,13 µm, con un valor de p = 0,04 (fig. 2). No se encontraron cambios significativos para las aberraciones de bajo orden (desenfoque y astigmatismo) como puede verse en la figura 3. La oclusión del punto lagrimal en pacientes con ojo seco mejoró significativamente la agudeza visual no corregida. La media de agudeza visual no corregida pre-tapones fue de 0,73 ± 0,16, comparado con 0,84 ± 0,24 al mes tras la inserción de los tapones (p<0,05) como puede verse en la figura 4. La producción de lágrima medida mediante el test de Schirmer también aumentó significativamente. El valor medio del test de Schirmer pre-tapones fue de 13,25 ± 7 mm , comparado con 18,68 ± 7,3 mm después de la inserción de los tapones, con un p <0,01. El tiempo de rotura lagrimal aumentó tras la oclusión. El valor medio del BUT pre-tapones fue de 9,71 ± 5,6 seg, mientras que el valor medio post-tapones fue de 17,4 ± 4,38 seg con un p <0,01. Los valores medios pre y post-tapones de la agudeza visual no corregida, Schirmer y BUT pueden verse en la figura 5.


Fig. 1:
Valores medios del Root Mean Square (RMS) para los errores del frente de onda totales y de alto orden que se obtuvieron pre y post- tapones (p>0,05).


Fig. 2: Valor medio de los coeficientes de zernike pre y post-tapones para la aberración esférica (p<0,05).


Fig. 3: Valor medio de los coeficientes de zernike pre y post-tapones para las aberracciones de 2.º orden (astigmatismo y desenfoque) (p>0,05).


Fig. 4: Valor medio de la agudeza visual no corregida pre y post-tapones (p<0,05).


Fig. 5: Valor medio de Schirmer y BUT pre y post-tapones lagrimales (p<0,01).

  

DISCUSIÓN

El estudio ha demostrado que solamente la aberración esférica cambia significativamente tras la oclusión de los puntos lagrimales en pacientes post-LASIK sintomáticos de ojo seco. Dada la importancia de una superficie ocular regular en la formación de una imagen retiniana de alta calidad, es razonable pensar que la inestabilidad de la película pre-corneal en pacientes con ojo seco irá en detrimento de su calidad de visión. Este estudio aporta evidencia de que el ojo seco post-LASIK resulta en una reducción de la calidad de visión, en parte por el aumento de la aberración esférica y también demuestra que la oclusión lagrimal puede reducir algo la distorsión visual disminuyendo la aberración esférica.

Un estudio publicado recientemente muestra la reducción significativa de tanto las aberraciones totales como las de alto y bajo orden tras la inserción de tapones lagrimales en pacientes post-LASIK con ojo seco, sin dilatación pupilar (8). En nuestro estudio las condiciones del análisis aberrométrico son diferentes. Hemos obtenido los mapas del frente de ondas tras 15 minutos de la instilación de 1 gota de tropicamida al 1% y al menos 1 hora después de la instilación de cualquier tipo de lubricante ocular. Bo Huang et al no aclaran en su trabajo el uso o no de lubricantes. Es razonable pensar que los pacientes post-LASIK sintomáticos de sequedad ocular usen lubricantes para aliviar sus síntomas antes de la inserción de los tapones y que algunos de ellos todavía usen alguna dosis de los mismos tras la oclusión lagrimal a menos que se les haya requerido discontinuarlos. La dilatación de la pupila con tropicamida así como la restricción en el uso de lubricantes puede explicar los diferentes resultados encontrados en nuestro estudio. Para poder realizar comparaciones futuras se debería establecer un protocolo en cuanto al uso de agentes midriáticos en los análisis aberrométricos y de lubricantes oculares como parte del tratamiento de ojo seco de los pacientes post-LASIK antes de la medida de las aberraciones.

Applegate et al (9), han descrito el efecto de los diferentes coeficientes de zernike sobre la agudeza visual y han concluido que los coeficientes centrales de la pirámide de zernike tienen un efecto más negativo sobre la agudeza visual que aquellos situados en la periferia de la pirámide. En nuestro estudio encontramos que el coeficiente Z4,0 (coeficiente central de la pirámide de zernike), la aberración esférica, se ve reducida significativamente tras la inserción de los tapones lagrimales.

En nuestro estudio hemos encontrado que hay una mejoría significativa en la agudeza visual no corregida, Schirmer y BUT tras la oclusión lagrimal. Estos resultados se correlacionan con aquellos previamente descritos por Eiki goto et al (7).

Otro estudio ha informado del aumento de las aberraciones oculares en pacientes con ojo seco y la reducción de las mismas tras la instilación de lágrimas artificiales. Las lágrimas artificiales y la oclusión lagrimal son tratamientos clínicos habituales de la sequedad ocular. Ambos han demostrado reducir los síntomas oculares y visuales en pacientes con ojo seco. Se sabe que la cirugía LASIK ocasiona ojo seco debido a varios mecanismos propuestos en la literatura científica (10,11). Se ha sugerido también que el análisis del frente de onda es útil para valorar las aberraciones oculares en pacientes normales, con ojo seco y post-LASIK.

Nuestros resultados indican una reducción significativa de la aberración esférica tras la inserción de tapones lagrimales en pacientes post-LASIK con ojo seco, bajo condiciones de dilatación pupilar y sin uso de lubricantes. Además, hemos encontrado una gran mejoría en la agudeza visual no corregida, Schirmer y BUT tras la oclusión lagrimal. Considerando nuestros resultados, sugerimos que los pacientes con ojo seco post-LASIK podrían beneficiarse de la oclusión lagrimal en cuanto a la sintomatología ocular y visual. Ya que la regularidad de la superficie ocular y la estabilidad de la película lagrimal son imprescindibles a la hora de planear un tratamiento refractivo, los cirujanos refractivos pueden encontrar útil la oclusión lagrimal y el análisis aberrométrico cuando valoren la estabilidad y calidad de visión de los pacientes post-LASIK con sintomatología de ojo seco.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ikuko Toda et al. Dry eye after Laser in situ Keratomileusis. Am J Ophthalmol 2001; 132: 1-7.

  2. Aras C et al. Decreased tear secretion after laser in situ Keratomileusis for high miopía. J Refract Surg 2000; 16: 362-364.

  3. Lisa battat et al. Effects of Laser in situ keratomileusis on tear production, clearance, and the ocular surface. Ophthalmology 2001; 108: 1230-1235.

  4. Montes-Mico R et al. Changes in ocular aberrations after instillation of artificial tears in dry-eye patients. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 1649-1652.

  5. Solomon A et al. Neurotrophic keratopathy; basic concepts and therapeutic strategies. Comp Ophthalmol Update 2000; 3: 165-174.

  6. Ozkan Y et al. Corneal topographical study of the effect of lacrimal punctum occlusion on corneal surface regularity in dry eye patients.

  7. Eiki Goto et al, Improved Functional Visual Acuity After Punctal Occlusion in dry eye patients.

  8. Bo Huang et al, The effect of punctual occlusion on wavefront aberrations in dry eye patients after laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2004; 137: 52-61.

  9. Applegate RA et al. Visual acuity as a function of Zernike mode and level of root mean square error. Optom Vis. Sci. 2003; 80(2): 97-105.

  10. Nassaralla BA et al. Effect of myopic LASIK on human corneal sensitivity. Ophtahlmolog 2003; 110: 497-502.

  11. Linna TU et al. Effect of myopic LASIK on corneal sensitivity and morphology of subbasal nerves. Invest ophthalmol Vis Sci 2000; 41: 393-397.


Índice general / Índice de revistas / Sumario n.º 4/2004