| Número 4 - Diciembre 2004 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Vico Ruiz E, Iradier Urrutia MT
Objetivo: Comparar la eficacia y tolerancia del Diclofenaco sódico 0,1% con ciclodextrinas más tobramicina 0,3% con la de la dexametasona 0,1% más tobramicina al 0,3% como tratamiento postquirúrgico tras la cirugía de cataratas.
Material y métodos: Se han seleccionado 58 pacientes consecutivos que iban a ser intervenidos de cirugía de cataratas mediante facoemulsificación con implante de LIO y se les ha dividido en 2 grupos. A 29 de ellos se les ha administrado como tratamiento postoperatorio diclofenaco sódico 0,1% con ciclodextrinas más tobramicina 0,3% y a los otros 29 se les ha dado dexametasona 0,1% más tobramicina al 0,3% durante un mes con pauta descendente. Se les ha examinado previamente a la cirugía, a las 24-48 horas, a la semana y a los 28 días de la intervención. Los parámetros evaluados han sido: la agudeza visual, el tyndall, flare en cámara anterior, PIO, fondo de ojo y presencia de hiperemia conjuntival. Se ha interrogado al paciente sobre el grado de discomfort postoperatorio y el grado de tolerancia general, así como por el picor y quemazón tras la instilación del tratamiento.
Resultados: No hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de tratamiento en los valores del flare, el tyndall y el grado de disconfort ocular. Por el contrario, sí hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en los valores de PIO, en el grado de hiperemia conjuntival y en la tolerancia general del fármaco tras su instilación.
Conclusiones: El diclofenaco sódico 0,1% con ciclodextrinas es tan efectivo como la dexametasona en el control de la inflamación postoperatoria tras la cirugía de catarata con implante de LIO. Por lo tanto se puede considerar una buena alternativa terapéutica a los corticoides en los pacientes tras la cirugía de la catarata.
Palabras clave: Cirugía de cataratas, dexametasona, diclofenaco sódico, ciclodextrinas, inflamación ocular.
Objective: To compare the efficiency and tolerance of using diclofenac sodium 0.1% with cyclodextrin and 0.3% tobramicin or dexamethasone 0.1% and tobramicin 0.3% as postoperative treatment for cataract surgery.
Methods: Fifty eight consecutive patients undergoing cataract surgery by phacoemulsification and IOL implantation have been divided in two groups. Twenty nine received diclofenac sodium 0.1% with cyclodextrin and tobramicin and the remainig 29 subjects were treated with dexamethasone 0.1% and tobramicin for one month after surgery.
Best-corrected visual acuity, tyndall, anterior chamber flare, IOP, retina and conjunctival hyperaemia were carried out in all patients before surgery, 24-48 hours, 7 days and 28 days after surgery. Subjective discomfort after cataract extraction and symptoms as itching and burning after drops instillation were assessed.
Results: There was no statistically significant difference in anterior chamber flare, tyndall and ocular discomfort between the 2 groups. There was statistically significant difference in postoperative IOP, bulbar hyperemia and drops tolerance after instillation.
Conclusions: Diclofenac sodium 0.1% with cyclodextin is as efficient as dexamethasone for the treatment of inflammation in patients undergoing cataract extraction with IOL implant. Therefore it can be a good therapeutic alternative to corticoids for patients after cataract extraction.
Key words: Cataract surgery, dexamethasone, diclofenac sodium 0.1%, cyclodextin, ocular inflammation.
INTRODUCCIÓN
Tradicionalmente los corticoides (CE) constituyen el tratamiento de elección tras la cirugía de la catarata y la cirugía refractiva intraocular. Aunque son muy efectivos tienen una serie de efectos secundarios como es el incremento de la presión intraocular (PIO), el retraso en la cicatrización de heridas, o el mayor riesgo de infección.
El aumento de la PIO es quizá uno de los problemas más estudiados. Normalmente es reversible pero en algunos casos tras un tratamiento con CE prolongado puede ocurrir un daño irreversible del trabeculum (1,2). Así, se han descrito casos en los que la HTO secundaria llega a ser un verdadero problema pues a pesar de realizar cirugía filtrante ha llegado a producir una pérdida de visión severa (3,4).
El mecanismo propuesto por el que ocurrirían estos incrementos de PIO son una serie de cambios morfológicos y funcionales en la malla trabecular de forma similar a lo que ocurre en el GPAA. In vitro, las células trabeculares al exponerlas a CE muestran una endorreplicación de los núcleos y un incremento en el tamaño de las mismas así como una producción excesiva de una glicoproteína de aproximadamente 56kD identificada como miocilina que se transcribe por el gen GLC1A (5).
En modelos experimentales de hipertensión inducida por CE se ha visto que a nivel del ángulo tiñen de forma positiva, con azul de alcino, en primer lugar un material amorfo adyacente al canal de Schlemcon y por otro lado, los gránulos citoplasmáticos de las células endoteliales del trabeculum. Esto confirma la hipótesis de que en estos sujetos existe un acúmulo anómalo de mucopolisacáridos ácidos en el ángulo (6,7).
En los espacios intertrabeculares de la malla trabecular existen mucopolisacáridos, sensibles a la hialuronidasa que es capaz de degradarlos y de reducir la resistencia al flujo.
Se sabe que la cortisona produce degeneración de células, entre ellas de mastocitos, que liberan gránulos con mucopolisacáridos en los espacios intertrabeculares que son capaces de atrapar agua produciendo una hinchazón de los mismos. Esto conlleva un aumento de su volumen y consecuentemente una disminución del tamaño de los poros del trabeculum aumentando la dificultad al drenaje del humor acuoso (2).
El desarrollo de nuevos AINES de segunda generación han permitido nuevas alternativas para el control de la inflamación postoperatoria sin los efectos indeseables de los CE.
El objetivo de este estudio es comparar la eficacia, seguridad y tolerancia del Diclofenaco sódico (DS) 0,1% con ciclodextrinas más tobramicina 0,3% con la de la dexametasona 0,1% más tobramicina al 0,3% como tratamiento postquirúrgico tras la cirugía de cataratas mediante facoemulsificación con implante de LIO.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos realizado un estudio de cohortes prospectivo en el que se han seleccionado un total de 58 pacientes intervenidos de cirugía de cataratas no complicada mediante facoemulsificación con implante de lente intraocular en saco. No se han incluido en el estudio pacientes con cataratas hipermaduras, rotura de cápsula posterior intraoperatoria o hipemas. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con antecedentes de uveítis o con historia de glaucoma.
A todos los pacientes se les dio un consentimiento informado que firmaron. Fueron intervenidos por el mismo cirujano y el seguimiento fue llevado a cabo por un mismo explorador.
En todos los casos la cirugía se realizó con anestesia tópica (Clorhidrato de tetracaína 1 mg/ml y clorhidrato de oxibuprocaína 4 mg/ml) (Colircusi anestésico doble®, Alcon Cusi, España). Se utilizó hialuronato sódico como viscoelástico (Healon®, Pharmacia, Suiza) y el mismo aparato de FACO (Legacy®, Alcon Cusi).
Se han distribuido los pacientes de forma aleatoria en dos grupos. A 28 de ellos se les ha dado como tratamiento postoperatorio Diclofenaco sódico 0,1% con ciclodextrinas (Voltaren®, Novartis, España) más tobramicina 0,3% (Tobramicina®, Novartis, España), y a otros 28 se les ha dado dexametasona 0,1% más tobramicina al 0,3% (Tobradex®, Alcon Cusi, España). Al primero de los grupos le hemos llamado grupo Diclof y al segundo grupo Dexa.
La pauta de administración del tratamiento en cada grupo fue:
En el grupo Dexa: 1 gota de Tobradex® cada 3 horas los primeros 5 días, 1 gota cada 6 horas los siguientes 5 días, una gota cada 8 horas los siguientes 5 días, 1 gota cada 12 horas los siguientes 5 días y una gota al día los últimos 5 días.
En el grupo Diclof la pauta fue 1 gota de Tobramicina‚ y otra de Voltaren®‚ cada 6 horas los primeros 7 días, 1 gota cada 8 horas los siguientes 5 días, 1 gota cada 12 horas los siguientes 5 días y una gota al día de cada uno de los colirios durante los últimos 5 días. En este segundo grupo los pacientes debían esperar 5 minutos entre la instilación de cada uno de los dos colirios.
Se realizaron un total de 4 visitas: Una visita basal (el día de la intervención previamente a la misma), una visita a los 2 días de la cirugía (± 24 horas), una visita a los 7 días (± 24 horas) y una visita a los 28 días (± 24 horas).
Los parámetros que se evaluaron fueron:
En la primera visita (Basal): Interrogábamos al paciente sobre sus antecedentes personales generales y la toma de medicación sistémica así como sobre sus antecedentes oftalmológicos (medicación oftamológica recibida en los últimos 6 meses o cirugías realizadas en el último año). Se tomó la agudeza visual (según la escala de Snellen), se exploró el fondo de ojo, se valoró la presencia de tyndall en cámara anterior con la lámpara de hendidura, y el grado de dureza de la catarata (según la clasificación LOCS III). Se cuantificó el flare en cámara anterior mediante Flare meter (FM-500, Kowa, Japón), la presión intraocular (con el tonómetro de Perkins), la presencia de hiperemia conjuntival y el grado de discomfort ocular.
El día de la intervención se anotaron la potencia de ultrasonidos utilizada en la facoemulsificación y el tiempo que permaneció la cámara anterior abierta.
En la visita de los 2 días se evaluó la agudeza visual, el tyndall, el flare en la cámara anterior, la PIO, el grado de hiperemia conjuntival y de disconfort del paciente, así como el grado de tolerancia (picor y quemazón) que refería el paciente tras la instilación de los colirios.
En la visita de la semana valoramos la agudeza visual, el fondo de ojo, el tyndall, el flare, la PIO, la presencia de hiperemia y disconfort así como el grado de tolerancia al tratamiento en los últimos días (picor y quemazón).
En la visita de los 28 días examinamos la agudeza visual, el fondo de ojo, el tyndall, el flare, la PIO, la presencia de hiperemia, el grado de disconfort, la tolerancia local en los últimos días de tratamiento, y la recuperación final o no del paciente.
Las técnicas inferenciales empleadas han sido: Análisis de la varianza de medias repetidas para las variables continuas con distribución normal asumida, con un factor intra-individuos (evolución temporal para cada individuo) y un factor inter-sujetos (entre los dos grupos de tratamiento). El test de la t de Student para poblaciones independientes para la comparación de los valores basales entre los dos grupos de tratamiento en aquellas variables continuas que sólo se midieron en el control basal. Y el test exacto de Fisher para la comparación de proporciones entre los dos grupos de tratamiento.
Para todos los contrastes, se rechazó la hipótesis nula con un nivel de significación menor de 0,05.
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 12,0 para Windows (SPSS Inc.).
RESULTADOS
La edad media de los pacientes del grupo Dexa fue de 73,18 DE 7,68 y la del grupo Diclof de 74,19 DE 7,85. En el grupo Dexa el 53,57% eran mujeres y el 46,43% eran varones y en el grupo Diclof el 72,73% eran mujeres y el 27,27% eran varones.
Respecto a los antecedentes personales de cada grupo. En el grupo Dexa el 88,46% no había recibido medicación oftalmológica en los últimos 6 meses y el 11,54% sí, mientras que en el grupo Diclof el 85,71% no había recibido medicación oftalmológica en los últimos 6 meses y el 14,29% sí. En el grupo Dexa ningún individuo había sido sometido a ningún acto quirúrgico oftalmológico en el último año mientras que en el grupo Diclof el 96,43% no había sido intervenido y el 3,57% restante sí.
En cuanto a la potencia de ultrasonidos utilizada, ambos grupos no resultaron homogéneos, encontrándose diferencias significativas entre ambos (p 0,0066). En el grupo Dexa la potencia media fue de 436,85 ± 363,77 J y en grupo Diclof de 212,45 ± 209,84 J.
El tiempo de permanencia de la cámara anterior abierta tampoco resultó ser homogéneo, existiendo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (p 0,0039). En el grupo Dexa el tiempo medio fue de 9,07 DE 1,96 min y en grupo Diclof de 10,32 DE 0,98 min.
En cuanto a los diversos parámetros evaluados en ambos grupos encontramos:
— PIO: La evolución temporal entre los 4 controles mostró cambios significativos en ambos grupos (p 0,0003), es decir existía diferencia estadísticamente significativas en los dos tratamientos a lo largo del tiempo. También encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los dos fármacos (p 0,0043), pero mientras que en el grupo Dexa se produjo un incremento de la PIO, en el grupo Diclof ocurrió un descenso de la misma.
En el estudio de comparación de cada visita respecto del basal, sólo vimos diferencia estadísticamente significativa respecto del basal en la visita de los 28 días (p 0,0353) (fig. 1).
Fig. 1: Evolución temporal de la PIO en los 4
controles en el grupo Dexa y Diclof.
— Flare en cámara anterior: La evolución temporal entre los 4 controles fue significativa en ambos grupos (p 0,0016). Si embargo las diferencias entre los dos tratamientos no son significativas (p 0,3958) ya que en ambos casos, aún partiendo de valores inicialmente diferentes de flare, el comportamiento de la curva es muy similar.
En el estudio de comparación de cada visita respecto del basal, sólo en el control de los 2 días existe diferencia estadísticamente significativa respecto del basal (p 0,0024) (fig. 2).
Fig. 2: Evolución temporal del Flare en el grupo Diclof y Dexa en los controles.
— La hiperemia se cuantificó en función de la siguiente escala: 0= Como la ausencia de la misma, 1= Cuando existían trazas, 2= Cuando era leve, 3= Cuando era moderada y 4= En los casos severos. Tomando esta variable de forma cuantitativa observamos que la evolución en el tiempo entre los 4 controles mostró diferencias significativas (p < 0,0001). Las diferencias entre los dos grupos también fueron significativas (p 0,020) (fig. 3).
Fig. 3: Evolución de la hiperemia en ambos grupos de los 4 controles.
— El Tyndall se cuantificó según la siguiente escala: 0= ausencia de células en cámara anterior, 1= menos de 10 cells/campo microscópico de 1x1 mm, 2 =10-20 células/campo microscópico de 1x1 mm, 3 = 20-50 células/campo microscópico de 1x1 mm, 4 = más de 50 células/campo microscópico de 1x1 mm. La evolución entre los 4 controles resultó muy significativa (p< 0,0001). Las diferencias entre los dos grupos no fueron significativas (p=0,761). La evolución temporal entre los cuatro controles presentan diferencias muy significativas con respecto al basal con (p< 0,0001) (fig. 4).
Fig. 4: Evolución de tyndall en ambos grupos en las 4 determinaciones.
— El grado de disconfort ocular se evaluó considerando: 0= como la ausencia del mismo, 1= cuando era muy leve, 2= en los casos moderados y 3= en los casos severos. En la evolución temporal entre los 4 controles existió diferencia estadísticamente significativa (p 0,001). Las diferencias entre los dos grupos no resultaron significativas (p 0,0930) (fig. 5).
Fig. 5: Grado de disconfort ocular general en el postoperatorio de ambos grupos
de tratamiento.
— Respecto a la tolerancia general del fármaco a nivel local justo después de su instilación se consideró: 1= en los casos en que ésta era excelente, 2= cuando era buena, 3= cuando era media y 4= cuando era pobre. La evolución temporal de los fármacos en los controles mostró diferencias significativas (p 0,003). Se vieron diferencias estadísticamente significativas entre los dos fármacos (p <0,0001) pues la tolerancia del diclofenaco sódico era algo peor que la de la dexametasona tras su instilación sobre todo debido a que producía sensación de escozor (fig. 6).
Fig. 6: Grado de tolerancia general de los fármacos a nivel local tras su
instilación a lo largo del tiempo.
— El quemazón tras la instilación del tratamiento lo cuantificamos como: 0= Ausente, 1= Leve, 2= Moderado, 3= Severo. Resultó muy infrecuente en ambos grupos.La evolución en el tiempo en ambos grupos no mostró diferencias estadísticamente significativas (p 0,157). Tampoco encontramos diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p 0,05) (fig. 7).
Fig. 7: Grado de quemazón tras la instilación de los colirios en ambos grupos.
— El picor tras la instilación de los colirios se evaluó como: 0= Ausente, 1= Trazas, 2= Leve, 3= Moderado, 4= Severo. Las diferencias no fueron significativas para la evolución temporal (p 0,093). En cambio si encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de tratamientos (p 0,01) (fig. 8).
Fig. 8: Grado de picor tras la instilación de los colirios a lo largo del
tiempo.
DISCUSIÓN
A pesar de la efectividad de los CE como tratamiento antiinflamatorio, los efectos secundarios que se derivan del uso de los mismos han llevado al desarrollo de nuevos fármacos con capacidad antiinflamatoria.
Así, el incremento de la PIO secundario al uso de corticoides ha sido reconocido desde hace más de 50 años. Los CE aumentan el riesgo de glaucoma al incrementar la PIO tras administrarlos tanto tópicamente, periocular como sistémicamente. También en los casos de producción endógena, como ocurre en el Cushing, existe una tendencia a la hipertensión ocular (5).
Entre el 18-36% de la población general son respondedores a los corticoides. Esta respuesta asciende al 46-92% entre los pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) (5). En pacientes de más de 40 años, en los diabéticos y miopes magnos la vulnerabilidad para producir una hipertensión ocular inducida por corticoides es mayor (2,4,5).
Se sabe que de los pacientes con glaucoma primario de ángulo cerrado (GPAC) son respondedores a corticoides el 50-65% en el ojo al que se administran los CE tópicamente y en el ojo contralateral el 11% (8). En pacientes con riesgo de GPAC éste porcentaje es del 9,7% (9).
Diversos estudios han puesto de manifiesto que los AINES son una buena alternativa a los CE como tratamiento postoperatorio tras la cirugía de la catarata (10). El diclofenaco sódico (DS) al 0,1% (Voltaren® tradicional) ha demostrado poseer una eficacia antiinflamatoria equivalente a la de los CE en el control postoperatorio de la inflamación y del edema macular quístico, sin lo efectos secundarios típicamente asociados a los corticoides, como es el incremento de la PIO (11-14).
Asimismo el DS 0,1% ha resultado ser superior a otros AINES (como la indometacina o el flurbiprofeno) en el control de la inflamación, medida mediante el flare, así como en el grado de tolerancia de los mismos, en el postoperatorio de la cirugía de la catarata (15).
Szymanski A et al (16) estudiaron el efecto del tratamiento corticoideo y del DS sobre la rotura de la barrera hemato-acuosa en el postoperatorio de la cirugía de la catarata con fluorofotometría y observaron que el coeficiente de fuga era menor en el grupo de pacientes en tratamiento con DS, aunque las diferencias no eran estadísticamente significativas respecto al grupo de los CE (16).
Iiic J y col compararon la actividad del DS con la del fosfato de dexametasona 0,1% en pacientes intervenidos de catarata. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas pero se detectó una tendencia en el grupo de pacientes tratados con dexametasona al incremento de la PIO (17).
Roberts y Brennan compararon el DS con acetato de prednisolona 1% para el control de la inflamación tras la cirugía de cataratas y concluyeron que ambos tratamientos eran igual de efectivos (18).
El DS también ha resultado útil en la prevención de EMQ tras la cirugía de cataratas. Y en aquellos que lo presentaban la AV mejoró antes en los pacientes tratados con DS que en aquellos a los que se administró un placebo (19).
Se han atribuido otras propiedades al DS 0,1% como es su actividad analgésica (posiblemente por inhibición de la síntesis de prostaglandinas, ya que éstas producen hiperalgesia) tanto tras la cirugía corneal refractiva (PRK, KR, LASIK) como tras la cirugía de cataratas y cristalino transparente (20). También disminuye la miosis inducida intraoperatoriamente en la cirugía de cataratas (12).
Los AINES tienen efectos secundarios locales como es su capacidad de producir hiperemia conjuntival, quemazón, picor o queratitis punctata superficial (17). La complicación más seria es el desarrollo de una úlcera corneal neurotrófica con necrosis de todo el espesor corneal. Una posible explicación de la capacidad de producir este tipo de daño corneal es el papel de la hipoxia epitelial. La administración asociada de AINES junto con CE en una cornea prexistente inflamada es un factor de riesgo precipitante de erosiones corneales y necrosis (21).
La nueva formulación del DS al 0,1% con ciclodextrinas (CD) aporta una serie de ventajas a la formulación tradicional. Las CD son derivados del almidón: oligosacáridos cíclicos con forma cónica y una cavidad central lipofílica y superficie hidrofílica, que les permite incluir en su interior 1 molécula formando un complejo de inclusión. Actúan como transportadores, manteniendo el principio activo hidrofóbico en solución y liberándolo en la superficie de las membranas biológicas, actuando como 1 potenciador de la penetración del principio activo. Las CD también permiten disminuir la irritación ocular cuando se trata de fármacos hidrosolubles.
El DS actúa inhibiendo el enzima ciclooxigenasa (que transforma el ácido araquidónico a prostaglandinas). Los estudios realizados con esta nueva formulación del DS sugieren que la cicatrización corneal y la migración epitelial no se ven afectados de forma negativa por el uso del mismo (22).
En nuestra experiencia, el DS 0,1% con ciclodextrinas ha resultado ser tan efectivo como la dexametasona en el control de la inflamación postoperatoria tras la cirugía de catarata con implante de LIO. Así, al evaluar el tyndall encontramos que las diferencias entre ambos grupos no han resultado significativas. De igual modo, el flare en cámara anterior tampoco ha mostrado diferencias significativas entre los dos tratamientos. En los dos grupos, aún partiendo de valores inicialmente diferentes de flare, el comportamiento de la curva a lo largo del tiempo ha sido muy similar.
Dado el incremento potencial de la PIO que puede asociar el tratamiento con CE, especialmente en los pacientes mayores de 40 años, diabéticos o miopes magnos que demandan tanto una cirugía de cataratas como una cirugía refractiva intraocular, la utilización de diclofenaco con ciclodextrinas puede evitar estas HTO que ocurren en respondedores a CE. Nosotros hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de tratamiento en cuanto a los valores de PIO. Mientras que en el grupo Dexa se produjo un incremento de la PIO, en el grupo Diclof ocurrió un descenso de la misma a lo largo del seguimiento entre la visita inicial y la final.
El único efecto indeseable que hemos encontrado en el grupo Diclof es la sensación de escozor transitoria que ocurre tras la instilación del colirio sobre todo en los primeros días del postoperatorio que lo hace tener una peor tolerancia local. Sin embargo la sensación de quemazón y de picor ocular tras la instilación de los tratamiento resultó algo mayor en los pacientes del grupo Dexa, tratándose en el primero de los casos de una diferencia no estadísticamente significativa y en el segundo de los casos de una diferencia estadísticamente significativa.
Los buenos resultados antiinflamatorios obtenidos en los pacientes tratados con DS 0,1% con CD, las ventajas que aporta a la cirugía de catarata (como la analgesia corneal postoperatoria) y el menor número de efectos secundarios potencialmente graves (como el incremento de la PIO) hacen posible que el diclofenaco sódico 0,1% con ciclodextrinas sea una buena alternativa terapéutica junto con un tratamiento antibiótico, tras la cirugía de la catarata y la cirugía refractiva intraocular.
Constituye también una ventaja el hecho de que se encuentra disponible en el mercado el DS 0,1% en monodosis que puede ser de gran utilidad en los casos de alergia a conservantes ya que carece de ellos.
Los CE tópicos podrían así reservarse para aquellos casos de cirugías complicadas o en pacientes con antecedentes personales que nos hagan pensar que el riesgo de inflamación postoperatorio esperado sea mayor del habitual.
BIBLIOGRAFÍA
Brubaker RF, Halpin JA. Open-angle glaucoma associated with topical administration of flurandrenolide to the eye. Mayo Clin Proc. 1975; 50: 322-326.
Mansour A. Effect of corticosteoids on intraocular pressure and fluid dynamics.Ach Ophthalmol. 1963; 70: 88-97.
Morales J, Good D. Permanent glaucomatous visual loss after photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg 1998; 24: 1420-1421.
Becker B, Mills DW. Corticosteroids and intraocular pressure. Arch Ophthalmol. 1963; 70: 106-113.
Tripathi rc, Parapuram SK, Tripathi BJ, Zhong Y, Chalam KV. Corticosteroids and glaucoma risk. Drugs Aging. 1999; 15: 439-450.
Johnson D, Gottanka J, Flugel C, Hoffmann F, Futa R, Lutjen-Drecoll E. Ultrastructural changes in the trabecular meshwork of human eyes treated with corticosteroids. Arch Ophthalmol. 1997; 115: 375-383.
Ticho U, Lahav M, Berkowitz S, Yoffe P. Ocular changes in rabbits with corticosteroid-induced ocular hypertension. Br J Ophthalmol. 1979; 63: 646-650.
Akingbehin AO. Corticosteroid-induced ocular hypertension. II. An acquired form.. Br J Ophthalmol. 1982; 66: 541-545.
Akingbehin AO. Corticosteroid-induced ocular hypertension. I. Prevalence in closed-angle Glaucoma. Br J Ophthalmol. 1982; 66: 536-540.
Jiraskova N, Rozsival P, Lilakova D, Klimesova J. Nonsteroidal anti-inflammatory agents after cataract surgery.Cesk Slov Oftalmol. 2000; 56: 176-179.
Rowen S. Preoperative and postoperative medications used for cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 1999; 10: 29-35.
Goa KL, Chrisp P. Ocular diclofenac. A review of its pharmacology and clinical use in cataract surgery, and potential in other inflammatory ocular conditions. Drugs Aging. 1992; 2: 473-486.
Brown RM, Roberts CW. Preoperative and postoperative use of nonsteroidal antiinflammatory drugs in cataract surgery.Insight. 1996; 21: 13-16.
Miyake K. Nonsteroidal anti-inflammatory agents in cataract intraocular lens surgery.Curr Opin Ophthalmol. 1995; 6: 62-65.
Schmidl B, Mester U, Diestelhorst M, Konen W. Laser flare measurement with 3 different nonsteroidal anti-inflammatory drugs after phacoemulsification with posterior chamber lens implantation.Ophthalmologe. 1997; 9: 33-37.
Szymanski A, Gierek-Lapinska A, Koziak M. Influence of steroidal and nonsteriodal anti-inflammatory drugs on port-operative blood-aqueous barrier in pseudophakia. Klin Oczna. 1994; 96: 145-147.
Iiic J, Gigon S et all. Comparison of the anti-inflamatory effect of dexametasone and diclofenac ophthalmic preparations. Klin Mbl Augenheik 1984; 184: 484-498.
Roberts CW, Brennan KM. A comparison of topical diclofenac with prednisolone for postcataract inflamation. Arch Ophthalmol 1995; 113: 725-727.
Quentin CD, Behrens-Baumann et al. Prophylactic treatment of cystoid macular edema with diclofenac eyedrops in intracapsular extraction with Choice Mark IX anterior chamber lens. Fortschr Ophthalmol 1989; 86: 546-549.
Fry LL. Efficacy of diclofenac sodium solution in reducing discomfort after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1995; 21: 187-190.
Gaynes BI, Fiscella R. Topical nonsteroidal anti-inflamatory drugs for ophthalmic use: a safety review. Drug Saf. 2002; 25: 233-250.
Mc Carey BE, Napalkov JA et all. Corneal wiund healing strenght with topical antiinflammatory drugs. Invest Ophthalmol Vis Sci 1993; 34 (S4): 1321.