| Número 4 - Diciembre 2004 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Sáenz-Francés F, Iradier-Urrutia MT, Santos Bueso E, Cuiña Sardina R
Presentamos un caso de endoftalmitis después de corrección de astigmatismo preexistente a favor de la regla mediante incisiones corneales opuestas. El riesgo potencial de endoftalmitis y la cuestionable efectividad de la técnica nos decantan por la corrección del astigmatismo preexistente mediante otras técnicas incisionales queratorrefractivas como la Queratotomía Arcuata o las Incisiones Relajantes Límbicas.
We present a case of endophthalmitis following opposite clear cornea incisions for the correction of preexisting with the rule astigmatism. In our experience, this technique has very little effect and carries a potential risk of endophthalmitis. In our opinion, correcting preexisting astigmatism using a kerato-refractive incisional technique such as Arcuate Keratotomy or Limbal Relaxing Incisions will be more effective and safeter.
INTRODUCCIÓN
Las incisiones corneales opuestas (ICOs) son un procedimiento de cirugía refractiva que se lleva a cabo en el decurso de la cirugía de cataratas y cuya finalidad es corregir el astigmatismo preexistente a la cirugía (1-3).
Técnicamente, consiste en practicar la incisión de faco de forma reglada (ya sea con el cuchillete de 2,8 ó 3,2 mm) en el meridiano más curvo, proceder a la cirugía de la catarata según la técnica habitual y al final de la cirugía, practicar una segunda incisión penetrante con el cuchillete, simétrica y diametralmente opuesta a la primera (3).
Se ha propuesto que, merced al empleo de esta técnica, se pueden corregir hasta 2 dioptrías de astigmatismo preexistente (1-3).
En el momento actual, no se dispone de referencias en la literatura acerca de si esta técnica supone un claro aumento en el riesgo de endoftalmitis posquirúrgica (4-6).
Presentamos un caso de endoftalmitis aguda postquirúrgica en un paciente con astigmatismo a favor de la regla, al cual se le practicaron ICOs a las 12 y 18 horas de la córnea.
CASO CLÍNICO
Varón de 62 años de edad y de profesión cardiólogo que presenta cataratas nucleares seniles bilaterales. No presenta antecedentes sistémicos ni oftalmológicos de interés.
En su exploración oftalmológica sólo destaca una refracción de –3-1,5 a 180º en ojo derecho y –3-0,75 a 180º en ojo izquierdo.
Se le practicó facoemulsificación e implante de lente intraocular (LIO) en ojo izquierdo siendo el peroperatorio y postoperatorio normales.
Una semana más tarde, se realiza facoemulsificación e implante de LIO en ojo derecho pero esta vez se practican ICOs en el meridiano vertical (de 12 a 6 h) por tratarse de un astigmatismo a favor de la regla.
La intervención y el postoperatorio inmediato transcurren con absoluta normalidad siendo la agudeza visual de 20/20 a las 48 horas.
A las 72 horas el paciente consulta por dolor en ojo derecho asociando disminución brusca de agudeza visual y ojo rojo. En la exploración, la AV del paciente había pasado a CD, y se objetivaba una marcada reacción inflamatoria en cámara anterior (tyndall 4+ y reacción fibrinosa) (fig. 1) encontrándose una brida de fibrina que iba desde la incisión inferior a la cara anterior de la LIO (fig. 2); asimismo, existe una pronunciada reacción inflamatoria en cámara vítrea que impide la visualización de los detalles anatómicos del segmento posterior.
Fig. 1.
Fig. 2.
Ante esta exploración, se establece el diagnóstico de endoftalmitis aguda postquirúrgica; se toman muestras de humor vítreo y acuoso para estudio microbiológico, se pautan colirios reforzados de vancomicina (50 mg/ml) y Ceftazidima (50 mg/ml) cada hora, colirio de Dexametasona también cada hora y se administra inyección intravítrea de Vancomicina 1 mg/0,1 ml y Ceftazidima (2,25 mg/0,1 Ml). El resultado del cultivo se obtiene 48 horas después de la recogida de la muestra y evidencia crecimiento de E. Epidermidis sensible a vancomicina y Ceftazidima.
La evolución es satisfactoria consiguiéndose la recuperación completa del cuadro infeccioso y siendo la agudeza visual final de 20/25. No obstante, llama poderosamente la atención la existencia de un astigmatismo residual de –1,25 a 180º en el ojo derecho.
DISCUSIÓN
Actualmente disponemos de técnicas para corregir el astigmatismo en el tiempo quirúrgico como la realización de la incisión de facoemulsificación en el meridiano más curvo, queratotomía astigmática, incisiones limbares relajantes, queratotomía arcuata, implante de LIO tórica e incisiones corneales opuestas (7-9).
Del orden del 80% de los pacientes que se someten a cirugía de cataratas presentan un astigmatismo prequirúrgico igual o menor a 1,5 D; estos casos son susceptibles de ser tratados mediante ubicación de la incisión en el meridiano más curvo o mediante ICOs (7,8,10).
En la mayoría de los casos de astigmatismo igual o menor a 1,5 D, el cirujano será capaz de controlar el astigmatismo preexistente ubicando la incisión en el meridiano más curvo en aquellos pacientes con astigmatismo a favor de la regla; en los casos de astigmatismo oblicuo o en contra de la regla, se precisará la realización de otra técnica anastigmática incisional como las anteriormente mencionadas (7,9,10).
La realización de incisiones corneales opuestas es un procedimiento simple que no requiere habilidades de especialista en cirugía refractiva y que está al alcance de cualquier cirujano experto en facoemulsificación. La ejecución de toda incisión corneal penetrante, en cuanto a que supone una transgresión de la barrera anatómica que aísla al ojo del exterior, supone per se un riesgo de endoftalmitis (4-6). Lógicamente si practicamos dos incisiones sin sutura, mayor será el riesgo de que penetren microorganismos en el interior del ojo (4); si la comunicación entre la superficie ocular y la cámara anterior se sitúa en el limbo inferior de la córnea (como sucede en el caso de la incisión corneal opuesta en los astigmatismos a favor de la regla), se podría producir en los primeros momentos tras la cirugía, una inoculación de gérmenes, producida por el constante barrido del párpado inferior sobre la superficie corneal inferior.
Por otro lado, y como se pone de manifiesto en nuestro caso, parece que las ICOs no son una cirugía anastigmática demasiado predecible (a nuestro paciente sólo le supuso una mejoría en su astigmatismo de 0,25 dioptrías), si bien esto último pudo deberse a la complicación postquirúrgica presentada. Según los autores la corrección media obtenida con este procedimiento es ligeramente superior a 2D utilizando incisiones de 2,75-3,5 mm (3). Según nuestra experiencia, con incisiones de 2,75 mm y buena arquitectura de la herida, esta técnica es muy poco efectiva y tiene un riesgo potencial de endoftalmitis (10). En nuestra opinión, la corrección del astigmatismo preexistente mediante técnicas incisionales queratorrefractivas como la Queratotomía Arcuata o las Incisiones Relajantes Límbicas o IRLs es más efectiva y segura.
BIBLIOGRAFÍA
Tadros A, Habib M, Tejwani D, et al. Opposite clear corneal incisions on the steep meridian in phacoemulsification: early effects on the cornea. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 414-417.
Nichamin LD. Opposite clear corneal incisions. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 7-8.
Lever J, Dahan E. Opposite clear corneal incisions to correct pre-existing astigmatism in cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 803-805.
Masket S. Is there a relationship between clear corneal cataract incisions and endophthalmitis? J Cataract Refract Surg 2004; 31: 643-645.
Taban M, Behrens A, Newcomb RL, et al. Acute endophthalmitis following cataract surgery: a systematic review of the literature. Arch Ophthalmol 2004; 123: 613-620.
McDonnell PJ, Taban M, Sarayba M, et al. Dynamic morphology of clear corneal cataract incisions. Ophthalmology 2003; 110: 2342-2348.
Wang, L, Misra, M, Koch. D. Peripheral corneal relaxing incisions combined with cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2003; 29: 712-722.
Kohnen T, Dick, B, Jacobi KW. Comparison of the induced astigmatism after temporal clear cornea tunnel incisions of different sizes. J Cataract Refract Surg 1995; 21: 417-424.
Neuman AC, Mc Cartry GR, Sanders DR, Raana MG. Small incisions to control astigmatism during cataract surgery . J Cataract Refract Surg 1989; 15: 78-84.
Iradier MT. Correcting Astigmatism in Cataract Surgery. In: Cigales, M, Hoyos, J. Step by Step. Astigmatic Ablation. Jaypee Brothers, New Delhi 2004; 7: 133-152.