Said Farah M, Castillo Gómez A

Objetivo: Analizar la variabilidad del patrón topográfico en candidatos a cirugía refractiva portadores de lentes de contacto (LC) con diagnóstico de queratocono subclínico incipiente o moldeamiento corneal.

Material y métodos: En un estudio retrospectivo de las topografías de los candidatos para cirugía refractiva durante los últimos 6 años, de 32 pacientes (todos ellos portadores de LC) 19 ojos presentaban queratocono y 26 moldeamiento corneal inducido por el uso de LC. La edad media de los pacientes fue de 29,3 años. Para las exploraciones se empleo el topógrafo EyeSys Corneal Analysis System Version 2.1. Todos fueron sometidos a un examen oftalmológico completo (refracción manifiesta, BMC, queratometría, paquimetría y topografía corneal), comparando resultados y su estabilidad. También se analizó edad, sexo, tipo de LC y tiempo de utilización de la misma.

Resultados: El astigmatismo corneal medio en los pacientes con queratocono fue de –3,23 D DE 1,98 D (Desviación Estándar), y de –1,14 DE 0,97 D en pacientes con moldeamiento corneal. La lectura del meridiano más plano en pacientes con queratocono fue de 46,50 DE 2,17 D, y en moldeamiento corneal 43,01 DE 1,01D. En los queratoconos el meridiano más curvo fue de 54,50 DE 4,44 D, y en moldeamiento corneal 46,18 DE 1,28D.

Conclusiones: El queratocono subclínico y el moldeamiento corneal inducido por lentes de contacto, presentan un patrón topográfico similar (aplanamiento superior e incurvamiento inferior). En el moldeamiento corneal los mapas se caracterizan por la ausencia de incurvamiento progresivo desde el centro hacia la periferia corneal.

Palabras Claves: Topografía corneal, queratocono, moldeamiento corneal.

Objective: To evaluate variability corneal topography patterns in candidates for refractive surgery (contact lens wearers) with a diagnosis of sub-clinical incipient keratoconus or corneal warpage.

Material and methods: We present a retrospective study of the topographic patterns in candidates for refractive surgery of the past 6 years. In 32 patients all of them contact lenses wearers, 19 eyes showed keratoconus and 26 eyes presented corneal warpage, with an average age 29.3 years. Examination were performed by EyeSys Corneal Analysis System Version 2,1. In all cases an ophthalmological complete examination was done (manifested refraction, BMC, keratometry, pachymetry and corneal topography). We also analysed, age, sex, contact lenses type, period of wearing and stabilization of topographic patterns.

Results: Mean corneal astigmatism was –3.23D SD 1.98 D (Standard Deviation), in keratoconus patients and –1.14 SD 0.97 D in corneal warpage patients. The flatten keratometry reading was 46.50 SD 2.17 D, in patients with keratoconus, and 43.01 SD 1.01D. in corneal warpage patients. The steeper keratometry reading was 54.50 SD 4.44 D in keratoconus, and 46.18 SD 1.28D. in corneal warpage.

Conclusions: In our study sub-clinical keratoconus and corneal warpage induced by contact lenses, presented similar topographic patterns (superior flattening and inferior steepening). Corneal warpage maps are characterized by the absence of progressive steepening from the center toward the corneal periphery.

Key words: Corneal topography, Keratoconus, corneal warpage.

El estudio topográfico corneal de los candidatos a la cirugía refractiva ha permitido detectar anomalías corneales subclínicas incluyendo queratoconos (1), «corneal warpage» moldeamiento corneal y astigmatismos irregulares, mientras clínicamente pueden parecer normales y consecuentemente, la cirugía refractiva de estos pacientes puede terminar con resultados catastróficos. En topografía corneal un mayor aplanamiento de la superficie corneal superior y un mayor incurvamiento corneal inferior describe patrón topográfico de queratocono y corneal warpage inducido por lentes de contacto (1-10).

El queratocono es una ectasia corneal no inflamatoria, progresiva, asimétrica, caracterizada por incurvamiento, distorsión, adelgazamiento apical, caracterizado por diferentes signos corneales biomicroescópicos que delatan su progresión, como desplazamiento inferior, protusión cónica, adelgazamiento corneal encima del ápex del cono, estrías de Vogt en el estroma posterior, cicatrices estromales, anillo de Fleisher. Sin embargo, existen formas subclínicas, que no son detectables con la lámpara de hendidura, por lo cual en estos casos la topografía corneal es de inestimable valor para detectar formas incipientes que de otra manera pasarían inadvertidas (2,3).

Rabinowitz y Mc Donnell (4) han descrito los aspectos específicos del queratocono en topografía corneal, señalando: un poder dióptrico corneal central mayor de 47 dioptrías, una diferencia mayor o igual a 3 dioptrías en poder dióptrico corneal comparando 2 puntos situados 3 mm por encima y 3 mm por debajo del centro (Valor I-S), y una asimetría entre el poder corneal central del ojo adelfo mayor de una dioptría.

El término moldeamiento corneal «corneal warpage» se utilizó por vez primera en 1965 por Hartstein, refiriendo a la deformidad o distorsión corneal como respuesta al uso de lentes de contacto (LC). Este término incluye cualquier cambio de la forma corneal, reversible o permanente, no asociado al edema corneal. Las lentes de contacto rígidas de polimetil-metacrilato (PMMA), las rígidas permeables al gas y las de hidrogel, pueden desarrollar esta complicación tanto en uso permanente como diario (5).

Hemos revisado las topografías de los candidatos para cirugía refractiva durante los últimos 6 años, la edad media los pacientes es de 29,3 año, con una desviación estándar de ± 7,9 años (rango, 18 a 50 años de edad). Leve dominio de las mujeres con 53,2%, y los hombres 46,8%.

Los 32 pacientes todos ellos eran portadores de lentillas de contacto, de diferentes tipos, fueron LC rígidas 6,8% de los pacientes y 26,3% portaban LC de PMMA, y 66,9% portadores de LC blandas, siendo el mayor porcentaje. La duración media del porte de las lentes de contacto ha sido 18,9 años (rango 8 a 29 años). Todos fueron diagnosticados topográficamente, de ellos 26 ojos con moldeamiento corneal y 19 ojos con queratocono.

El Sistema de Análisis Corneal que fue empleado para las exploraciones y seguimiento fue el EyeSys Corneal Analysis System Version 2.1 (Houston, Texas). En este trabajo hemos utilizado escala de color normalizada o relativa que puede ser personalizada incluyendo un rango específico; si requiere cambio de rango de escala normalizada con valores dióptricos que incluyen desde 35 dioptrías hasta 49 dioptrías. Durante el análisis topográfico de los pacientes con queratocono y moldeamiento corneal; los índices topográficos individuales fueron analizados en un intento para diferenciar las dos condiciones. Las variables incluyeron los patrones topográficos, astigmatismo corneal, lectura del punto de máxima elevación, los meridianos más planos y más curvos.

Todos los pacientes fueron evaluados mediante un examen oftalmológico completo que incluye revisión bajo lámpara de hendidura que confirma la presencia de algunos signos típicos de los queratoconos y también revisión queratométrica, paquimétrica y fondo de ojo, cada semana o dos semanas, comparando resultados previos y su estabilidad.

La característica común más importante de todos los topógrafos quizás es el mapa de colores codificados de la superficie corneal desarrollado en el LSU Eye Center en Nueva Orleáns (9). Un mapa en el que los colores fríos (violetas y azules) representan poderes de refracción corneal bajos; y los colores calientes (naranjas y rojos) representan poderes refractivos altos.

En la tabla 1 presentamos las alteraciones topográficas en los pacientes con queratoconos que presentan astigmatismo corneal de –3,23 D.S. 1,98 D (Desviación Estándar), y en moldeamiento corneal –1,14 D.S. 0,97 D. La lectura del meridiano más plano en queratoconos es de 46,50 D.S. 2,17 D, y en moldeamiento corneal 43,01 D.S. 1,01D. En los queratoconos el meridiano más curvo es de 54.50 D.S 4.44 D, y en moldeamiento corneal 46.18 D.S 1.28D.

Los queratoconos (figs. 1 y 2) en su estadio subclínico y moldeamiento corneal inducido por lentillas de contacto, ambos presentan un patrón topográfico similar (aplanamiento superior e incurvamiento inferior).

Fig. 1. Moldeamiento corneal. Las topografías A y C del ojo derecho e izquierdo a la semana de retirar LC. Las topografías B y D del mismo paciente 4 meses después sin LC.

Fig. 2. Queratocono subclínico.

No hemos encontrado una correlación estadísticamente significativa con la edad, sexo, astigmatismo corneal inicial al uso de LC y el diagnóstico del moldeamiento corneal y sospecha de queratocono subclínico. Lo que varía de forma significativa es el tiempo medio de porte de LC que es de 18,9 años (rango de 8 a 29 años) y el tiempo necesario para la estabilidad definitiva de los cambios en la superficie corneal, previsiblemente debido al uso de las lentes de contacto.

Las topografías en moldeamiento corneal presentan leve a moderada distorsión de las miras queratométricas, con patrón topográfico similar a queratocono, pero con ausencia de signos o síntomas o historia clínica de un queratocono verdadero. Los mapas típicos son caracterizados por la ausencia de un encorvamiento progresivo desde el centro hacia la periferia corneal (9,10).

Todas las topografías han demostrado características comunes con un aplanamiento corneal superior y un encorvamiento corneal inferior. Posiblemente para la diferenciación entre patrones topográficos similares de moldeamiento corneal y queratocono, habrá que utilizar varios índices de superficie para revalidar el diagnostico diferencial con mayor especificidad y exactitud.

Desde los primeros estudios de Klyce 11 hasta el realizado por Rabinowitz (4,12), se han buscado diferentes índices que puedan ayudar al reconocimiento de esta entidad (figs. 2 y 3). Con respecto al queratocono, han sido descritos 3 tipos de patrones topográficos: Periférico, central simétrico y central asimétrico (13,14).

Fig. 3. Topografía axial de queratocono de ápex inferior en ambos ojos.

En un trabajo de Rasheed K y cols (15) sobre la fiabilidad de la clasificación de los patrones topográficos de la córnea y la relación inter-observador e intra-observador, han sugerido el uso de una transparencia o plantilla superpuesta a la topografía corneal que puede eliminar algunas de las sospechas de interpretación.

Las redes neuronales pueden ser utilizadas en la clasificación de topografías corneales (16 ); con el uso de mapas de color de salto dióptrico conocido (Escala de Klyce-Wilson) y una introducción de mapas típicas clasificadas en categorías basadas en apariencias topográficas conocidas (córnea normal, queratocono leve a avanzado, ectasias corneales, post-cirugía refractiva y astigmatismo regular e irregular, etc.) (16,17) y las particularidades diagnósticas de cada una de ellas (fig. 4).

Fig. 4. Topografía corneal del paciente de la figura anterior usando el programa de diagnóstico de Holladay.

En este estudio todos los pacientes portadores de lentillas de contacto rígidas y algunas rígidas permeables al gas, las topografías pueden simular queratocono subclínico que termina en un patrón irreversible. Asimismo, estos usuarios presentan con frecuencia anomalías topográficas asintomáticas, que es difícil establecer la frontera entre una deformidad patológica y otra de tipo «fisiológico».

Wilson y cols. han señalado la presencia de cambios que pueden darse en las topografías inducidas por lentes de contacto que duran hasta 6 meses después de su retirada (6,7).

En nuestro estudio, la estabilización topográfica, en la mayoría de los pacientes portadores de lentes de contacto rígidas de PMMA, y las rígidas permeables al gas ha sido antes de las 6 semanas, en otros estudios se habla hasta 15 semanas. Mientras los pacientes portadores de lentes de hidrogel, ha sido antes del mes de la retirada de las lentes, y en otros estudios se ha visto hasta los 5 semanas.

Se ha visto con más frecuencia en los portadores de LC rígidas incluso después de tan sólo 3 meses de uso y especialmente ante una mala adaptación, mucho menos en los portadores de lentes de gas-permeables (RGP), y con una frecuencia muy baja en los portadores de LC blandas (6,7).

Al suspender el uso de LC hay un progresivo aplanamiento corneal durante los primeros tres días, seguido de un encorvamiento corneal parcial quedando normalmente la córnea 0,50-0,75 D más plana; y esto se asocia con frecuencia a un aumento del astigmatismo a favor de la regla (8).

El síntoma típico de la deformidad corneal, es la disminución desproporcionada de la visión con gafas en relación con el uso de LC. El fenómeno puede ser transitorio, recuperándose la normalidad de la forma corneal al cabo de un período corto de tiempo. A esto se la ha denominado emborronamiento de las gafas («spectacle blur»). El origen del emborronamiento al pasar del uso de LC a las gafas es de origen hipóxico y parece ser debido al acúmulo de sustancias en el espacio intercelular de las células basales del epitelio. El fenómeno, denominado «velo de Sattelr» es pasajero, pero pudiera prolongarse más de 30 minutos. Por otra parte, el carácter variable del proceso determina una fluctuación visual y inestabilidad de la refracción (18).

No hemos encontrado ningún caso de diplopía monocular en potadores de LC- RPG con queratocono moldeamiento corneal que puede ser debido al efecto prismático y la percepción de imagen segundaria por un cambio del foco en el meridiano topográfico más curvo (19).

Los cambios de superficie corneal en queratocono generalmente son irreversibles (4,12,14) mientras una topografía normal en moldeamiento corneal difiere al observarse hasta varios meses sin utilizar LC. Desde el punto de vista práctico y en relación con el momento de practicar la cirugía refractiva corneal. Sería necesario esperar hasta que la curvatura corneal estuviese estabilizada, repitiendo el examen topográfico cada dos meses; ya que la estabilidad refractiva corneal optimiza la calidad y predictibilidad de la cirugía refractiva corneal que permite detectar los casos falsos positivos y falsos negativos.

Una de las cuestiones más debatidas es la polémica acerca de la inducción de queratocono por el uso de LC. En el artículo de Gasset y cols se ha encontrado con el 26,5% del total de queratoconos habían portado LC de PMMA antes de efectuado el diagnóstico, siendo excepcional en portadores de LC blandas (11). Esta asociación circunstancial no demuestra una causa-efecto, pero en estudios posteriores se confirmaron estos datos, cifrándose una antigüedad media en el porte de más de 12 años. Los índices videoqueratográficos identifican queratoconos leves hasta 3% de la población con cambios sospechosos de queratoconos (1,4).

En 1994 Wilson y Klyce han reportado sus hallazgos con una incidencia del 5,7% en candidatos a cirugía. Describiendo 3 tipos de patrones topográficos: periférico, central simétrico y central asimétrico (14,20).

La inducción de cambios topográficos, al moldearse la superficie anterior corneal por el roce continuo de la LC, podría estar relacionado fundamentalmente con el tipo de LC, calidad de la adaptación y fuerza palpebral, pueden explicar una normalidad corneal bajo la lámpara de hendidura, que no acompaña una buena agudeza visual. Un estudio multi-céntrico a largo plazo y con muestra más amplia; sin olvidar los factores genéticos tal vez, puede orientarnos a un buen pronóstico a los posibles candidatos a cirugía refractiva y también puede prevenir de posible queratoconos secundarios al uso de lentes de contacto de material determinado en pacientes de riesgo.

Los queratoconos en su estadio subclínico y corneal warpage inducido por lentes de contacto, ambos presentaban un patrón topográfico similar (aplanamiento superior y encorvamiento inferior). En moldeamiento corneal los mapas se caracterizan por la ausencia de un incurvamiento progresivo desde el centro hacia la periferia corneal.

Índice general / Índice de revistas / Sumario n.º 1/2005