Úbeda Erviti M, Ruiz Miguel M, Ostolaza Bereziartua JI, Mendicute del Barrio J, Bidaguren Urbieta A

Objetivo: Presentar dos casos de desprendimiento de la membrana de Descemet tras cirugía de la catarata y revisar las diferentes estrategias terapéuticas para su manejo.

Material y método: Se analizaron retrospectivamente dos casos de desprendimiento de la membrana de Descemet extensos tras cirugía de catarata.

Resultados: Ambos casos se produjeron tras extracción de catarata con incisión temporal por córnea clara. El primero de los casos se resolvió al mes de la cirugía espontáneamente con recuperación de la transparencia corneal; el segundo requirió inyección intracamerular de gas hexafluoruro de azufre (SF₆) y gas perfluoropropano (C₃F₈) sin éxito, por lo que a este paciente fue necesario practicarle una queratoplastia penetrante.

Conclusiones: El desprendimiento de la membrana de Descemet extenso es una complicación infrecuente de la cirugía de la catarata para la que se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas para su resolución. Más empleada es la inyección intracameral de gases expansibles, aunque no hay que olvidar que hay pacientes que pueden requerir una queratoplastia penetrante como tratamiento definitivo.

El desprendimiento de la membrana de Descemet (DMD) es una complicación poco frecuente pero potencialmente severa de la cirugía de la catarata por facoemulsificación. Ha sido descrita no sólo en esta cirugía, sino también en otras tales como la ciclodiálisis, iridectomía, trabeculectomía, queratoplastia penetrante, queratoplastia lamelar profunda, vitrectomía pars plana y viscocanalostomía (1). Han sido publicadas numerosas series de casos sobre esta complicación pero no existen ensayos clínicos a este respecto, por lo que todavía existe controversia sobre su adecuado manejo.

A continuación describimos 2 casos de DMD con muy diferente evolución.

Hemos analizado retrospectivamente 2 casos de DMD tras practicar facoemulsificación ultrasónica e implante de lente intraocular de cámara posterior en el Hospital Donostia.

Varón de 77 años de edad sin antecedentes personales de interés que presentaba a la exploración oftalmológica una agudeza visual (AV) corregida de percepción de luz del ojo derecho (OD) y 0,5 del ojo izquierdo (OI). En la biomicroscopía se objetivó un leucoma corneal y catarata nuclear en OD y catarata corticonuclear en OI; la presión intraocular (PIO) era de 12 mmHg en ambos ojos (AO) y el fondo de ojo (FO) era normal en OD y en OI se observó una membrana epirretiniana incipiente. Bajo anestesia tópica se realizó facoemulsificación ultrasónica e implantación de lente intraocular de cámara posterior en OI con incisión temporal por córnea clara sin incidentes, observándose al día siguiente un importante edema y pliegues en la membrana de Descemet (MD) en toda la superficie corneal. A la semana, el edema y los pliegues persistían localmente en el cuadrante nasal inferior corneal afectando al eje visual (fig. 1) y a la exploración biomicroscópica más detallada se visualizó un DMD sin enrollamiento (fig. 2). Se decidió observación y tratamiento conservador con agentes hiperosmóticos tópicos no apreciándose mejoría hasta el mes de la intervención, en el que el edema se resolvió espontáneamente (figs. 3 y 4) y alcanzando una AV de 0,5.

Fig. 1. Edema corneal sectorial importante a las 2 semanas post-facoemulsificación.

Fig. 2. DMD plano a las 2 semanas post-facoemulsificación.

Fig. 3. Resolución espontánea del edema corneal al mes de la cirugía de catarata.

Fig. 4. Reaplicación de la MD al mes de la cirugía espontáneamente.

Varón de 77 años de edad, diabético e hipertenso, que presentaba en la exploración oftalmológica una AV corregida de 0,5 en AO, cataratas cortinucleares en AO, PIO de 12 mmHg y FO normal en AO. Fue sometido bajo anestesia tópica a una facoemulsificación ultrasónica e implantación de lente intraocular de cámara posterior en OD con incisión temporal por córnea clara, observándose durante la aspiración del córtex un DMD. Al día siguiente de la intervención existía edema corneal y pliegues en la MD por prácticamente toda la superficie corneal (fig. 5), y a pesar de la mala visualización se consiguió identificar un DMD extenso (fig. 6). Debido a la ausencia de cambios, a los 15 días de la cirugía de catarata se realizó bajo anestesia tópica en quirófano una inyección intracamerular de gas SF₆ al 100% con aguja de 27 g tras recolocar la MD que se encontraba enrollada. Además se ordenó tratamiento postural en decúbito supino. La PIO al día siguiente fue de 10 mmHg, sin superar los valores normales de PIO durante los 10 días que permaneció el gas SF₆ en cámara anterior (fig. 7). No se consiguió la reaplicación de la MD y persistía el edema corneal. Por ello se decidió realizar la misma intervención a las 3 semanas de la inyección de SF₆ con gas C₃F₆ al 14%, obteniendo un resultado idéntico al anterior, así como ausencia de aumentos en la PIO. A este paciente se le realizó, a los 9 meses de la cirugía de la catarata, una queratoplastia penetrante debido a la no resolución del edema, presentando en la actualidad un injerto transparente, aunque se puede objetivar un resto enrollado de MD (figs. 8 y 9).

Fig. 5. Edema corneal importante de prácticamente la totalidad de la córnea 1 semana post-facoemulsificación.

Fig. 6. DMD a la semana post-facoemulsificación.

Fig. 7. Burbuja de gas SF6 en cámara anterior a los 6 días post-inyección. Nótese la persistencia del edema corneal a pesar del tratamiento.

Fig. 8. Aspecto de la queratoplastia penetrante practicada a los 9 meses de la cirugía de catarata.

Fig. 9. Queratoplastia penetrante con persistencia de la MD enrollada.

Existen dos tipos de DMD diferentes en cuanto a pronóstico visual; el primer grupo se trata de los DMD localizados, los cuales suelen ser frecuentes durante la extracción de catarata y se tratan de desprendimientos accidentales cercanos a la incisión o paracentesis de asistencia (1). Este tipo suele resolverse espontáneamente sin afectar al pronóstico visual final. El otro grupo, infrecuente afortunadamente, es el de los DMD extensos en los que el pronóstico visual puede verse severamente comprometido debido al edema corneal persistente y al desarrollo de queratopatía bullosa en caso de que no actuemos adecuadamente (2), si bien es cierto que han sido referidos casos de resolución espontánea a los meses de un DMD extenso postcirugía (3).

Han sido descritos diferentes causantes de esta complicación, la mayor parte relacionados con traumatismo directo sobre el endotelio con los instrumentos o la lente intraocular en el momento de su implantación, así como con la inserción inadvertida de los instrumentos entre el estroma y la MD (1). Otros factores propuestos son el uso de inyectores para la implantación de la lente intraocular (4) y los procedimientos por incisiones en córnea clara, ya que se ha observado un aumento en la incidencia de esta complicación coincidiendo en el tiempo con la extensión del empleo de esta vía de abordaje (1,2). Igualmente, el pequeño tamaño de las incisiones que se emplean hoy en día hace que aumente la manipulación quirúrgica del borde de la MD pudiendo facilitar también el riesgo de desencadenar un DMD (4). Además de estos factores, es posible que exista una predisposición anatómica puesto que han sido publicados casos bilaterales de DMD tras cirugías sin incidentes (1,5-7).

Aparte de los tipos de DMD anteriormente expuestos, otros autores (8) han intentado clasificar el DMD con objeto de determinar el pronóstico. Los clasificaron en planos y no planos en función de la separación existente entre la MD y el estroma posterior corneal fuera -< 1 mm o > 1 mm respectivamente. Los planos muestran una tendencia a la resolución espontánea mientras que los no planos requieren un abordaje quirúrgico debido a que en pocas ocasiones se reaplican sin tratamiento.

Otra distinción clasificatoria es la existencia o no de enrollamiento de la MD (9). La presencia de enrollamiento implica mal pronóstico y necesidad de tratamiento quirúrgico. Esta característica la presentaba nuestro segundo caso, el cual, a pesar de repetidas inyecciones de gas en cámara anterior evolucionó muy desfavorablemente.

El tratamiento del DMD extenso es todavía hoy motivo de controversia y ha sido discutido ampliamente en la literatura. Tanto el momento de la intervención como la técnica a emplear son preguntas que no se pueden responder de forma tajante puesto que el pronóstico y la historia natural del DMD extenso no están claros. Hay numerosas series de casos descritas pero por el contrario no existe ningún ensayo clínico que compare una técnica frente a otra ni tampoco que compare una reparación quirúrgica precoz frente a una más tardía. A pesar de esto, la mayoría de autores están de acuerdo en que ante un DMD total o subtotal que no se advierta mejoría hay que abordarlo quirúrgicamente en pocas semanas para evitar la contracción y fibrosis de la MD que evitaría la posterior aplicación (10).

Las alternativas terapéuticas de las que disponemos para los DMD extensos son: la observación, la inyección en cámara anterior de viscoelástico, aire o gases expansibles como el SF₆ o C₃F₈ y la sutura de la MD. A pesar de que la observación se trate de un tratamiento válido, como hemos podido comprobar en nuestro primer caso, el tratamiento más defendido y practicado por la mayoría de autores es la inyección de gas en cámara anterior, ya que el viscoelástico puede ocasionar aumentos importantes de la PIO mientras que el aire presenta una duración de apenas 2 ó 3 días en cámara anterior, insuficiente para la reaplicación de la MD (1,10,11).

Los gases expansibles actúan como taponamiento para que la MD desprendida se adhiera al estroma (10). Los más empleados son el SF₆ al 20%, con una duración aproximada de 1 a 2 semanas y el C₃F₈ al 14% con una duración mayor (hasta 6 semanas). El SF₆ al 20% es considerado por muchos autores como el tratamiento de elección del DMD (1,2,10,11). Las complicaciones potenciales del uso de estos gases son el aumento de la PIO, aunque a las concentraciones anteriormente mencionadas se comportan como no expansibles (4 13), por lo que no es habitual que suceda. Nosotros hemos empleado el SF₆ al 100% no habiéndose registrado a esta concentración un aumento en la PIO, si bien otros autores sí refieren aumentos importantes de PIO postoperatorios a estas concentraciones (2,12).

Otra técnica quirúrgica descrita para esta complicación poco empleada es la sutura transcorneal (14), aunque otros autores no la defienden porque puede crear líneas de estrés y producir defectos localizados en la MD (10,13).

A pesar de que el pronóstico del tipo de DMD sea pobre (DMD total y/o enrollamiento) habría que intentar estas técnicas, ya que la siguiente alternativa sería la queratoplastia penetrante (2).

El DMD extenso es una complicación importante de la cirugía de catarata para la que el tratamiento de elección es la inyección de gas intracamerular de SF₆ al 20%. Aunque han sido reportados numerosos casos de éxito con este procedimiento e incluso casos de resolución espontánea, no hay que olvidar que existen casos de mal pronóstico que pueden requerir la práctica de una queratoplastia penetrante. Es para este tipo de casos para los que deberemos reservar la queratoplastia.

Índice general / Índice de revistas / Sumario n.º 1/2005