García Pous M, Amselem Gómez L, Udaondo Mirete P, García Delpech S, Salom Alonso D, Díaz Llopis M

Objetivo: Valorar la eficacia del TENECTEPLASE, activador del plasminógeno humano de última generación, en el tratamiento de las membranas fibrinoides postquirúrgicas y sus efectos secundarios.

Método: Inyección de 0,1 ml (25 µg) de tenecteplase en cámara anterior en 10 pacientes que presentaban membranas fibrinoides severas que no respondieron al tratamiento corticoideo tras cirugía de cataratas (n=8), trabeculectomía (n=1) y facotrabeculectomía (n=1). Se evaluó el tiempo de eliminación de la membrana, la agudeza visual y la presión intraocular.

Resultados: Se realizó el tratamiento entre los 2 y 7 días postcirugía, observándose fibrinolisis de la membrana en todos los casos a las 24-48 horas postinyección. No se observó efecto secundario alguno excepto en los casos de trabeculectomía con aplanamiento de la cámara anterior temporal.

Conclusiones: El uso de TENECTEPLASE a dosis de 25 µg/0,1 ml en cámara anterior para el tratamiento de membranas fibrinoides postquirúrgicas que no responden al tratamiento antiinfiamatorio ha resultado seguro y eficaz.

Palabras clave: Tenecteplase, uveítis anterior inflamatoria postquirúrgica, rtpa.

Objective: To evaluate the efficacy of tenecteplase, last generation human tissue plasminogen activator, for treating post-operative anterior chamber fibrin formation and its adversal effects.

Methods: Injection of 0.1 ml (25 µg) of tenecteplase in the anterior chamber in ten patients with post-operative fibrin membranes with no previous response to topical corticoid treatment after cataract surgery (n=8), glaucoma surgery (n=1) and combined cataract and glaucoma surgery (n=1). The clearance of fibrinous membrane time, visual acuity and intraocular pressure were evaluated.

Results: Treatment was done between the second and seventh post-operative days. Complete fibrinolysis occurred in all the cases 24-48 hours post-injection. No adverse effects were notified, only in post-trabeculectomy cases where we found an anterior chamber applanation.

Conclusions: Injection of TENECTEPLASE in a dose of 25 µg/0.1 ml in anterior chamber for post-operative fibrinous membrane that no respond to corticoid treatment is both effective and safe.

Key words: Tenecteplase, anterior chamber fibrinous membrane, rtpa.

La uveítis anterior inflamatoria postquirúrgica es una complicación de la cirugía ocular poco frecuente, que consiste en una reacción fibrinoide exagerada en cámara anterior como consecuencia de una rotura de la barrera hematoacuosa ocular (1,4).

Existen varios factores de riesgo que favorecen esta reacción como la diabetes, uveítis, pseudoexfoliación, vitrectomía con aceite de silicona, cirugía iridiana y cirugía de la catarata en niños (1,2).

Las consecuencias de esta inflamación exagerada a nivel ocular son múltiples, como disminución AV, sinequias posteriores, bloqueo pupilar con aumento de la tensión ocular, dislocación de la LIO, efectos secundarios del uso prolongado de corticoides tópicos (1,2).

Cuando la reacción inflamatoria es leve-moderada el tratamiento tópico con corticoides es suficiente para resolver el cuadro aunque es necesario para ello un tratamiento con dosis elevadas y prolongadas de corticoides que pueden producir efectos secundarios bien conocidos. En los casos de reacciones inflamatorias importantes muchas veces este tratamiento fracasa y se prolonga durante mucho tiempo.

El rTPA es una proteína fibrinolítica derivada del plasminógeno humano, utilizado en el tratamiento del infarto agudo de miocardio con el fin de actuar sobre el trombo causante del mismo y produciendo una fibrinolisis local y recanalización del vaso.

A nivel ocular, se ha utilizado de manera eficaz en el tratamiento de las membranas fibrinoides postquirúrgicas, apareciendo los primeros trabajos en el año 1989 en membranas fibrinoides postvitrectomía y post cirugía de cataratas infantiles (4,5). Actualmente, ha aparecido un nuevo fibrinolítico (TENECTEPLASE) en el mercado con mejores características farmacocinéticas y menores efectos secundarios, que no se ha aplicado a nivel ocular.

Se trata de un estudio descriptivo basado en la revisión de los pacientes intervenidos de cataratas en el período de un año, que han desarrollado una membrana fibrinoide intensa que no cedió al tratamiento tópico con corticoides, antibióticos y midriáticos. Se inyectó en estos casos tenecteplase intracameral.

La inyección de tenecteplase se realizó tras la instilación de anestésico tópico y betadine diluido al 50%. Se utiliza tenecteplase comercializado como Metalyse^® (Boehringer Ingelhelm, NSW, Australia), en viales para un uso único con una concentración de 40 mg. Para uso oftalmológico, se prepara de la misma forma que el alteplase. Para ello se reconstituye 20 mg de tenecteplase con 20 ml de agua estéril. Posteriormente se realiza una dilución de un cuarto en solución salina y se envasa en alícuotas de 1 ml (250 µg) y se almacena a una temperatura de –70°C (1,4).

Tras la inyección se realiza de nuevo lavado de la superficie con betadine diluido y se instilan gotas de antibiótico tópico.

Se le instauró a todos los pacientes tratamiento domiciliario con corticoterapia y antibioterapia tópicas, cicloplejía y antibioterapia sistémica.

Se realizó nueva evaluación del paciente a las 24 horas tras la inyección y se valoró tanto la agudeza visual como el estado de la cámara anterior y las posibles complicaciones.

Se obtuvieron los datos de 10 pacientes que cumplieran los criterios de inclusión. Ocho fueron intervenidos de cataratas mediante facoemulsificación + lente intraocular con anestesia tópica, un paciente de trabeculectomía y otro de faco-trabeculectomía, ambos mediante anestesia peribulbar.

La edad media de estos pacientes era de 75,5 años y presentaron como factores de riesgo sistémicos para desarrollar una membrana fibrinoide postcirugía diabetes mellitus en el caso 2 y como factores oculares, glaucoma en los casos 9 y 10.

En todos ellos la cirugía transcurrió sin complicaciones excepto en el caso 2 en el que hubo una rotura de cápsula posterior sin vitreorragia, por lo que se colocó la lente en sulcus. El tratamiento postquirúrgico fue el protocolizado para este tipo de cirugía, sin diferencias entre los pacientes.

Los pacientes acudieron por pérdida de agudeza visual con hiperemia y dolor leve, entre el segundo y séptimo día postcirugía, observándose a la exploración una membrana fibrinoide que impedía el estudio del fondo de ojo.

Se realizó la inyección de TENECTEPLASE en cámara anterior, mediante el procedimiento previamente descrito, antes de las 24 horas del inicio de los síntomas y se pautó tratamiento midriático, corticoideo tópico y antibioterapia hasta una nueva evaluación a las 24 horas de la inyección.

A las 24-48 horas de la inyección se observó en todos los pacientes una importante mejoría subjetiva de la clínica, con mejor agudeza visual y mediante biomicroscopía ausencia de membrana fibrinoide sobre el área pupilar con tyndall dos cruces (figs. 1 y 2).

Fig. 1. Se observa la presencia de fibrina sobre el área pupilar que impide ver fondo de ojo, con ligera hiperemia conjuntival y córnea clara.

Fig. 2. A las 24 horas tras la inyección se observa una pequeña cuña de fibrina en cámara anterior y ausencia de la membrana sobre el área pupilar.

La membrana se resolvió en 9 pacientes (90%) a las 24 horas postinyección, y en el 100% de los casos a las 48 horas de la misma.

En cinco pacientes se observó la aparición de una cuña de hipopión estéril que se resolvió en los días siguientes sin más complicaciones (tabla 1).

En los dos pacientes intervenidos de trabeculectomía se produjo una pérdida del tono ocular con aplanamiento de cámara anterior y de la ampolla filtrante, que se resolvió mediante la inyección itracameral de aire y aumento de las dosis de corticoterapia tópica sin mayores complicaciones posteriores.

En el caso número 2 fue necesario realizar una capsulotomía YAG por opacificación de la cápsula posterior, posiblemente por la inflamación más que por el TENECTEPLASE inyectado.

En ningún caso se produjo aumento de la presión intraocular por obstrucción del trabeculum por los productos de degradación de la fibrina, ni toxicidad corneal o sangrados de cámara anterior, complicaciones descritas mediante el alteplase.

Se realizó seguimiento posterior de los pacientes con visitas diarias hasta la resolución del cuadro sin necesidad de realizar nuevas inyecciones de tenecteplase.

El ALTEPLASE (rTPA) es un agente fibrinolítico con efecto específico sobre el fibrinógeno, derivado del tPA humano con una vida media muy corta de 3,5 min por lo que debe administrarse mediante infusión intravenosa (5).

El TENECTEPLASE (TNK-tPA) es una molécula diseñada bioquímicamente para mejorar de manera específica las propiedades del alteplase ya que es 15 veces más específico en la unión a la fibrina, tiene 80 veces menor afinidad por el inhibidor fisiológico del tPA y tiene una vida media 6 veces mayor al alteplase, lo que permite administrarlo mediante un bolo intravenoso (5). Se trata de una glicoproteína de una sola cadena formada por 527 aminoácidos y un peso molecular de 65 KD (5), por lo que su gran tamaño impide su paso a través de las uniones de las células corneales impidiendo su administración tópica (6).

A nivel ocular se ha observado que el tPA humano es sintetizado y secretado por los procesos ciliares y las células del trabeculum que rodean la cámara anterior del ojo (6). Células de los procesos ciliares expuestas in vivo a sangre completa o al plasma, así como células cultivadas in vitro expuestas a la trombina, mostraron un aumento en la formación y secreción del tPA de cuatro a cinco veces. Esto indica que ante estímulos específicos, las células del trabeculum son capaces de sintetizar activamente tPA (5).

La patogenia de la membrana fibrinoide no está clara. Se supone una rotura de la barrera hemato-acuosa por diferentes causas, entre ellas la cirugía, que favorece la entrada de fibrina, otras proteínas plasmáticas y células inflamatorias en el humor acuoso, produce una disfunción de los mecanismos de coagulación y fibrinolisis a nivel de la cámara anterior (6). La membrana aparece en el área pupilar, donde se forman complejos inmunes difíciles de tratar.

El alteplase ha sido utilizado en múltiples estudios con una tasa de éxito en el tratamiento de las membranas fibrinoides postquirúrgicas entre el 83 y el 90% (1-4,9-11). El tenecteplase ha demostrado, asimismo, su eficacia en el tratamiento de las membranas inflamatorias postquirúrgicas en todos los casos a los que se les aplicó. En 24 horas la membrana fue disuelta en todos los casos, excepto uno que se resolvió en 48 horas. No se encontró ninguna relación entre la duración de la membrana y el tiempo de fibrinolisis completa de la misma. En cinco pacientes apareció un hipopión estéril residual tras la inyección del tenecteplase que se resolvió satisfactoriamente. No se observaron alteraciones en la presión intraocular tras la inyección, excepto en los pacientes intervenidos de trabeculectomía en los que provocó una hiperfiltración con una pérdida de tono y aplanamiento de cámara anterior secundario. En las membranas tras trabeculectomía la dosis utilizada parece ser excesiva, por lo tanto, en estos casos habría que valorar la utilidad de una dosis menor para evitar esta hiperfiltración y sus consecuencias.

En ningún caso se produjo ninguna de las complicaciones descritas en los estudios previos con alteplase (hemorragia intracameral, dolor periorbitario, aumento de la PIO) (1,2,4) con lo cual parece ser igual de eficaz pero más seguro.

En los estudios realizados en cuanto a toxicidad retiniana se concluye que el tenecteplase es más seguro y menos tóxico que el alteplase debido a los componentes del vehículo (8). Este hecho es importante en cuanto al uso del tenecteplase en el tratamiento de patología retiniana como la obstrucción venosa o la hemorragia premacular, ya que a las dosis a las que se utiliza (25 µg/0,1 ml) no produce alteraciones histológicas ni funcionales en la retina.

La dosis más útil de alteplase para la disolución de las membranas es de 25 µg/0,1 ml. Se ha comprobado una eficacia similar con dosis menores, ya que se han realizado estudios con dosis entre 10 y 25 µg. Helligenhaus et al. utilizaron dosis de 10 µg, suficiente para producir la fibrinolisis de la membrana (2). Nazmiye, estableció que la dosis de 25 µg era la adecuada para producir la fibrinolisis con una sola inyección, sin la necesidad de repetir nuevas dosis (1). Es por esto que decidimos utilizar esta dosis de 25 µg con el tenecteplase en nuestro estudio para así poder comparar su eficacia con los estudios previos realizados con alteplase. Ahora bien, si tenemos en cuenta que el tenecteplase tiene una mayor afinidad en su unión a la fibrina y una vida media más larga, falta evaluar su eficacia con una menor dosis.

El tenecteplase, un nuevo fibrinolítico de última generación, ha demostrado que a una dosis de 25 µg/0,1 ml, dosis óptima para la resolución de membranas con una sola inyección, presenta una eficacia similar al alteplase en el tratamiento de las membranas fibrinoides tras la cirugía ocular del segmento anterior. En el 90% de los pacientes la membrana se resolvió en 24 horas, siendo la resolución del 100% a las 48 horas. En ninguno de los casos se observaron los efectos secundarios de la inyección descritos en la literatura para el alteplase.

Teniendo en cuenta estos resultados y la patogenia de la membrana fibrinoide tras la cirugía ocular, el tenecteplase sería un firme candidato para el tratamiento de esta complicación, que en muchos casos es leve, pero que en aquellos en los que la reacción inflamatoria es muy importante las consecuencias de la misma y del tratamiento pueden ser muy graves para la buena recuperación visual del paciente.

Índice general / Índice de revistas / Sumario n.º 1/2005