Gómez García S, Gutiérrez Sánchez E, Piñero Bustamante AM, Sánchez Márquez P, Piñero Bustamante A

Objetivo: Estudiar las variaciones en el espesor macular mediante tomografía de coherencia óptica (OCT) en pacientes intervenidos mediante LASIK.

Métodos: 60 ojos miopes tratados mediante LASIK sin complicaciones. Medición del espesor macular preoperatorio y postoperatorio (24 horas, 1 semana y un mes) mediante OCT. Se realiza comparación estadística entre dichos espesores y su correlación con la edad, el grado de miopía y la paquimetría preoperatoria.

Resultados: La edad media de los pacientes fue de 30,8±6,7 años (rango, 22 a 52 años). El equivalente esférico medio preoperatorio fue –4,85±1,9 dioptrías (D) (rango: –1,75 a 9,0 D). La paquimetría media preoperatoria fue 555,38±28,31 micras (rango: 500 a 600 µm). No existieron diferencias significativas entre los valores preoperatorios y postoperatorios de espesor macular en ninguna de las variables estudiadas (p>0,05 en todas las comparaciones; t de Student) salvo una disminución del grosor al séptimo día (p<0,05). Sólo se demostró una correlación positiva entre la edad de los pacientes y el esposor macular.

Conclusiones: El grosor macular medido mediante OCT no parece afectarse por la cirugía LASIK en pacientes miopes y no está relacionado con el grado de miopía y la paquimetría preoperatorios.

Palabras clave: Tomografía de coherencia óptica (OCT), LASIK, espesor macular, miopía.

Objective: To investigate macular thickness change after LASIK using optical coherence tomography (OCT).

Methods: 60 myopic eyes underwent LASIK without complications. Measurement of preoperative and postoperative (1 day, 7 days, 1 month) macular thickness using OCT. The variability in this data is analysed statistically. Study of the correlation is made between macular thickness and age, spherical equivalent and preoperatory pachymetry.

Results: The mean age of the participants was 30.8±6.7 years (range, 22-52 years). Mean preoperative spherical equivalent refractive error was –4.85±1.9 diopters (D) (range, –1.75 to 9.0 D). Mean preoperative pachymetry was 555.38±28.31 µm (range, 500-600 µm). There were no satitistical differences between preoperatory and postoperatory macular thickness values (p>0.05, for all comparisons, paired t test) but a thinner measurement 7 days afier LASIK (p<0,05). There was a positive correlation botween the age of the patients and macular thickness.

Conclusions: LASIK in myopic patients does not affect macular thickness measured by OCT. This thickness doesn’t correlate with the amount of myopia, and neither does with preoperative pachymetry.

Key words: Optical coherence tomography (OCT), LASIK, macular thickness, myopia.

La queratomileusis in situ asistida por el láser (LASIK) es la técnica más extendida para el tratamiento de la miopía leve y moderada. Combina una cirugía lamelar corneal con una ablación estromal por el láser excímer con el fin de alterar la arquitectura de la córnea y disminuir el error refractivo. Las complicaciones corneales de esta técnica, aunque relativamente infrecuentes, han sido descritas en numerosas publicaciones. De igual manera, se está investigando en la posible repercusión de esta técnica sobre otras estructuras oculares, como el cristalino o el segmento posterior, y su posible implicación el desarrollo o la progresión de patologías vitreorretinianas (1-3).

Para este estudio prospectivo se estudiaron 60 ojos de 31 pacientes intervenidos de forma consecutiva mediante LASIK en la Clínica Piñero de Sevilla en el año 2004. A todos los pacientes se les realizó un examen oftalmológico completo, incluyendo el estudio del fondo de ojo con midriasis farmacológica, paquimetría corneal (Corneogage Plus 2, Sonogage Inc, Cleveland, OH-USA) y medición del espesor macular mediante tomografía de coherencia óptica (Zeiss modelo 3000 OCT3, Carl Zeiss Ophthalmic Systems, Inc.). El tomógrafo utiliza un haz de luz láser que emite a 820 nm y lo proyecta en el tejido ocular. Un fotodetector analiza la interferencia de los haces reflejados desde dicho tejido y del espejo de referencia, enviando a un ordenador la información, que la convierte en una imagen de falsos colores. Con esta generación OCT3 se pueden obtener cortes anatómicos con una resolución axial de 10 µm y transversal de 20 µm.

Se utilizó en cada exploración el mismo protocolo de adquisición de imagen topográfica, el «Macular Thickness Map», que realiza 6 cortes lineales, lo que permite obtener datos del espesor macular a través del protocolo de análisis «Retinal Thickness (Single Eye)» y compararlos con otras exploraciones usando el protocolo de análisis «Retinal Thickness/Vol Change (OU)». Todas las mediciones las realizó el mismo técnico especializado (PSM).

Los pacientes fueron intervenidos mediante LASIK utilizando el microqueratomo automatizado Amadeus (SIS, Surgical Instrument Systems, Switzerland) y el láser excímer Mel-70 (Aesculap, Meditec, Germany). La succión necesaria para el corte del flap corneal causa una elevación de la presión ocular de, al menos, 60 mmHg durante 20 segundos, aproximadamente. Se realizó en todos los casos paquimetría intraoperatoria y se respetó un lecho estromal superior a 275 micras tras la ablación.

Todos los pacientes fueron intervenidos por dos cirujanos de forma aleatoria (SGG, AMPB), que utilizaron la misma técnica quirúrgica.

El tratamiento postoperatorio consistió en una mezcla tópica de tobramicina y dexametasona (Tobradex, Alcon Cusí, El Masnou-Barcelona) 4 veces al día durante siete días, y lágrimas artificiales de carmelosa sódica al 0,5% sin conservantes (Viscofresh 0,5%, Allergan SA, Tres Cantos, Madrid).

Se repitió la medición del espcsor macular con OCT el día después de la intervención, a los 7 días y al mes.

Para el análisis estadístico de los resultados se utilizó el software Minitab (Minitab Inc., Pennsylvania, USA). Primero se procedió a comprobar el ajuste de las variables a una distribución normal (test de Kolmogorov-Smirnov). Las comparaciones entre los valores de espcsor macular pre y postoperatorios se realizaron mediante el test de la t de Student para muestras apareadas. La correlación entre la edad, equivalente esférico, paquimetría preoperatoria y grosor macular antes y después de la cirugía se estudió mediante el test de correlación de Pearson. Se consideró estadísticamente significativo un nivel de p inferior a 0,05.

En el estudio se incluyeron 60 ojos de 31 pacientes (27 pertenecientes a hombres, 33 a mujeres). Todas las variables estudiadas (edad, equivalente esférico, paquimetría y las variaciones en el grosor macular) siguieron una distribución normal (test de Kolmogorov-Smirnov). La edad media de los pacientes fue de 30,8±6,7 años (rango, 22 a 52 años). El equivalente esférico medio preoperatorio fue 4,85±1,9 D (rango: -1,75 a -9,0 D). La paquimetría media preoperatoria fue 555,38±28,31 µm (rango: 500 a 600 µm). Se obtuvieron medidas del espcsor macular antes de la cirugía, a las 24 horas, a los 7 días y al mes (tabla 1) y se compararon entre sí utilizando el test de la t -Student para muestras aparedas. No se encontraron diferencias significativas entre los valores preoperatorios y postoperatorios de espesor macular en ninguna de las variables estudiadas (p>0,05 en todas las comparaciones; t de Student) salvo una disminución del grosor al séptimo día (p=0).

Al relacionar todas las variables entre sí (test de correlación de Pearson, tabla 2), se evidenció una correlación positiva entre la edad de los pacientes y el espesor macular en todas las observaciones (p=0). No se encontró correlación entre la paquimetría preoperatoria y el grosor macular previo y tras la cirugía ni tampoco según el grado de miopía (p>0,05).

El LASIK es un procedimiento quirúrgico ampliamente utilizado para la corrección de miopías leves y moderadas. Durante la cirugía, la presión intraocular se eleva por encima de los 60 mmHg durante unos segundos para el paso del microqueratomo. Se ha postulado que esta elevación transitoria y brusca de la presión intraocular seguida de un rápido descenso podría ejercer un mecanismo de tracción en la base del vítreo (4,5). Otra teoría sugiere la propagación de unas ondas de choque a partir del láser excímer, que se propagarían por el vítreo hasta la retina (5-7). Se ha descrito también un cambio en la longitud axial en un modelo experimental en el cerdo (5) y en cadáveres humanos (8), que pudiera ocasionar cambios en los vectores de fuerza a nivel de la interfase vítreo-retiniana. En varios trabajos se describen complicaciones vítreo-retinianas tras la cirugía LASIK, como el desprendimiento posterior de vítreo, hemorragias retinianas, roturas retinianas, desgarros gigantes, desprendimiento de retina, membranas epirretinianas o trombosis venosa (1-3). Que estas complicaciones se hubieran producido de igual manera en esos pacientes miopes o que sean secundarias a las ondas de choque generadas en la queratectomía es un tema aún por aclarar.

La tomografia de coherencia óptica (OCT) permite evaluar de una manera precisa y reproducible las variaciones en el espesor de diferentes capas y zonas de la retina (9). Este método de no-contacto y no-invasivo para obtener imágenes en sección de la retina ha representado un enorme avance en el diagnóstico y manejo de las patologías retinianas.

Esta tecnología se ha utilizado para medir variaciones tras la cirugía LASIK en el espesor de la capa de fibras nerviosas peripapilares, con resultados diferentes según los trabajos (10-12). En este estudio se ha investigado si después de la cirugía mediante el LASIK se produce alguna variación en el grosor de la retina a nivel macular, secundario a una posible tracción vítreo-retiniana durante la misma. En este sentido, en el abstract de Yang (13) se hace referencia a un aumento en el espesor macular durante el primer mes tras la cirugía LASIK en una serie de 27 ojos de pacientes miopes, si bien no lo relaciona con pérdida de agudeza visual.

Sin embargo, en este trabajo no se ha evidenciado la existencia de un aumento de espesor macular, sino una disminución a los 7 días de la cirugía, que se recupera al mes de la intervención. Para explicarlo, podría recurrirse a la existencia de un desprendimiento posterior de vítreo que pudiera separar un opérculo o pseudo-opérculo de la superficie macular. En algunos casos éste produciría un engrosamiento macular evidente mientras que en otros lo que aparecería sería una depresión a nivel foveal (14,15). No obstante, esta hipótesis no se corresponde con la historia clínica, ya que ninguno de nuestros pacientes refirió en el postoperatorio la existencia o empeoramiento en la percepción de moscas volantes. Además, las diferencias entre los valores de espesor macular a lo largo del seguimiento han sido muy pequeñas, por lo que en este resultado puede haber intervenido un factor de error inducido por la propia OCT, a pesar de su buen coeficiente de reproducibilidad (9).

Una última hipótesis podría incluir el tratamiento corticoideo durante el postoperatorio, mantenido sólo durante la primera semana, como responsable de la reducción en el espesor macular a los 7 días.

En nuestro estudio se ha encontrado una correlación positiva entre la edad de los pacientes y el grosor macular antes y después de la cirugía, al contrario de lo descrito por Varma, que medía mediante OCT la capa de fibras nerviosas en una serie de 312 pacientes latinos mayores de 40 años y encontraba una correlación inversa (16). Por el contrario, no se ha encontrado correlación entre el grosor macular y la paquimetría ni con el grado de miopía, si bien en este trabajo sólo se han incluido miopes por debajo de -9 D.

Por todo ello, pensamos que estos hallazgos estadísticos deben comprobarse en el futuro con la inclusión de nuevos pacientes.

Índice general / Índice de revistas / Sumario n.º 1/2005