| Número 2 - Junio 2005 |
La oftalmometría solo es capaz de detectar las modificaciones de la curvatura, en un área central de la córnea relativamente pequeña. La exploración, que permite examinar la totalidad de su superficie y evaluarla cualitativamente, se conoce como queratoscopia.
Aunque una aproximación al queratoscopio puede atribuirse a David Brewster que, en 1827,observa las distorsiones de la luz de una bujía sobre la córnea e incluso un historiador como Lavene identifica a Henry Goode como su inventor, en 1847, al examinar lateralmente el reflejo de un objeto cuadrado luminoso proyectado sobre la córnea de un paciente, parece aceptarse que el primer dispositivo clínico fue descrito, en 1880, por el oftalmólogo portugués Antonio Plácido da Costa (1848-1916) consistiendo en una placa circular sostenida por un mango, provista de una serie de anillos concéntricos y un agujero en su centro, a través del cual se puede ver la imagen catóptrica sobre la córnea de un individuo situado de espaldas a la luz y que, desde entonces, se conoce con su nombre (disco de Plácido) (fig. 99). La anchura de los anillos da una estimación de la curvatura corneal, pudiendo reconocerse irregularidades de su superficie, queratoconos, astigmatismos graves y desplazamientos del apex en relación con el centro óptico.
Fig. 99. Disco de Plácido.
Un instrumento similar es descrito, en 1880, por Louis Emile Javal empleando un disco con círculos concéntricos pegado a un espejo oftalmoscópico convexo. Posteriormente aplica un sistema análogo al oftalmómetro, sugiriendo emplear lentes auxiliares para magnificar la imagen queratoscópica.
En 1882, Julien Masselon (1844-1917) y Louis de Wecker (1832-1906) diseñan el primer modelo de su queratoscopio, que permite una evaluación cualitativa y que muestra, en casos de astigmatismos graves, una distorsión de las imágenes catóptricas (fig. 100 A-B). Ese mismo año presentan una modificación del instrumento para lograr cuantificar el grado de astigmatismo en dioptrías y determinar la posición de los ejes. Con su arco queratoscópico, descrito en 1886 (fig. 101), es posible adicionalmente medir el grado de heterotropia y el diámetro pupilar.
Fig. 100. Queratoscopio de Masselon y de Wecker (A-B modelos de 1882).
Fig. 101. Arco queratoscópico de Masselon y de Wecker (1886).
Casi inmediatamente de la invención del queratoscopio simple se inicia, en 1882, por Plácido y Javal la técnica que incorpora al aparato un dispositivo fotográfico (fotoqueratoscopio). En 1883 es mejorado por J. W. Norderson con el que se consigue un alto grado de precisión y por J. Hirschberg.
En 1896, A. Gullstrand perfecciona notablemente la fotoqueratoscopia. Realiza por vez primera un análisis matemático del perfil corneal, desarrollando su sistema de fotogrametría para derivar datos cuantitativos a partir de meticulosas medidas de los anillos queraográficos. En su aparato emplea círculos concéntricos pareados y aunque considera que con el procedimiento se puede obtener una precisión en las medidas muy superior a otros dispositivos comenta que las dificultades del cálculo lo hacen, sin embargo, poco adecuado para la práctica diaria.
En 1896, Wilhelm Uhthoff (1853-1917) diseña un queratoscopio lineal con el que se pueden evaluar las irregularidades corneales, aunque sólo cualitativamente (fig. 102).
Fig. 102. Queratoscopio lineal de Uhthoff (1896).
En 1905, Roth construye un «astigmoscopio» que consiste en un disco de Plácido con un cable de acero en su parte posterior que al tirar permite doblarlo (fig. 103). En caso de astigmatismo el disco debe curvarse hasta que la imagen catóptrica aparezca como un círculo. Al disponer el cable de una escala graduada es posible determinar aproximadamente, en función de la deformación aplicada, la magnitud del astigmatismo.
Fig. 103. Astigmoscopio de Roth.
En 1925 Edgar Karl Fincham (1893-1963) realiza una verdadera medida específica, punto por punto, de la curvatura corneal empleando una técnica fotográfica con un dispositivo de autocolimación.
Debido a la falta de un método rápido para calcular las mediciones fotoqueratoscópicas, en los primeras dos décadas del siglo XX sólo se produjo un discreto progreso de los instrumentos.
El primer fotoqueratoscopio comercial, aunque originalmente propuesto por Gullstrand y Dekking, fue diseñado por Amsler y Hartinger y manufacturado por la firma Zeiss Jena, en 1930. Disponía de un disco con anillos concéntricos plano, lo que afectaba las mediciones periféricas, iluminado por cuatro lámparas situadas detrás del instrumento con la cámara en el centro (fig. 104). Después de la II Guerra Mundial se interrumpió su fabricación.
Fig. 104. Fotoqueratoscopio de Amsler y Hartinger (1930).
En siguiente dispositivo comercial fue el quaratoscopio fotoelectrónico de Wesley-Jessen, aparecido en 1950, manteniéndose aunque sin gran éxito durante 20 años, si bien, debido a su conformación elíptica, se producían menos defectos de curvatura de campo periférico que con el instrumento de Zeiss.
Posteriormente se han comercializado varios modelos de fotoqueratoscopio como el Corneascope o el de Nidek, en el que el explorador podía analizar los fotoqueratogramas con un dispositivo amplificador de magnificación variable llamado Comparator.
El siguiente paso en el desarrollo, ya en los umbrales de la tecnología actual, se orientó en reemplazar las cámaras fotográficas por sistemas de barrido computarizados obtenidos a través de una cámara de vídeo que permite la cuantificación en tiempo real de las imágenes queratográficas. Los sistemas informáticos incorporados simplifican la comparación de varios miles de puntos en la superficie corneal en muy corto tiempo, codificando la información por medio de un mapa de colores fácilmente interpretable. El primer videoqueratoscopio computarizado fue en Corneal Modeling System, diseñado en la Universidad de Indiana en 1980, al que han seguido otros modelos como el EyeSys, TechnoMed C-Scan, el Corneal Topography System (CTS), el queratómetro manual de Bausch & Lomb, etc. La mayoría de ellos emplean el modelo de Plácido como objeto y un sistema de análisis de la imagen similar al establecido por Gullstrand a quien hay que reconocer el admirable mérito de que, pese a la enorme ayuda de la tecnología informática, mantenga vigentes sus principios básicos postulados hace más de un siglo, permitiendo el uso general del examen en clínica.
En el período más reciente se produce la optimización clínica de los instrumentos incluyendo nuevos sistemas de medición que permiten la topografía de elevación cuyo aparato más representativo es el Orbscan de Bausch & Lomb. Se trata de un sistema diagnóstico multidimensional integrado que aumenta las posibilidades diagnósticas por medio del análisis, en menos de 2 segundos, de 9000 puntos de la córnea, midiendo su curvatura, su grosor y el perfil de su superficie anterior y posterior.