| Número 2 - Junio 2005 |
La historia del tratamiento quirúrgico del astigmatismo es relativamente corta pues se remonta a finales del siglo XIX. Desde las primeras técnicas incisionales hasta las más actuales de fotoablación los sucesivos eslabones que han marcado el progreso de este procedimiento están ligados a nombres propios que en un determinado período de tiempo emplearon distintas estrategias operatorias algunas de las cuales todavía se mantienen vigentes en sus principios básicos otras, por el contrario, han sido definitivamente abandonadas.
La posibilidad de corrección quirúrgica del astigmatismo regular mediante la técnica de «iriddesis» es mencionada, en 1864, por Donders. Descrita en 1858 por el famoso cirujano inglés Geoge Critchett (1817-1882), consistía en modificar la forma redonda de la pupila en una hendidura estrecha mediante la tracción y el enclavamiento periférico el iris, indicándola principalmente para el tratamiento del queratocono. La doble «iriddesis», practicada en direcciones opuestas, le parece a Donders especialmente eficaz para el tratamiento del astigmatismo al suponer que si su dirección coincide con uno de los meridianos principales, la aberración dependiente de la asimetría corneal podría ser eliminada.
En 1869, el holandés Herman Snellen (1834-1908), en su publicación Die Richtung der Haupmeridiane des astigmatischen Auges, sugiere por vez primera utilizar incisiones perpendiculares al meridiano corneal de mayor curvatura, con el fin de aplanarlo y corregir el astigmatismo.
En 1885, el noruego Hjalmar August Schiötz (1850-1927) realiza incisiones corneales límbicas para reducir el astigmatismo iatrogénico a un paciente de 33 años con un defecto de 19,50 D. después de la cirugía de catarata, empleando una incisión penetrante, con un cuchillete de von Graeffe de 3,5 mm, a nivel del limbo, en el meridiano más curvo, consiguiendo una reducción de 7 D a los 5 meses.
En 1890, el polaco Xavier Galezowski (1852-1907), profesor de oftalmología de París intenta, aunque realmente sin éxito, aplanar el contorno corneal mediante la resección de una pieza semilunar.
En 1892 el italiano Pietro Bajardi y el holandés Manuel Straub comunican sus trabajos sobre queratotomías astigmáticas.
En 1894, William H. Bates (1860-1931), de New Cork, describe 6 pacientes que presentaron aplanamiento en el meridiano corneal que intersecta una cicatriz quirúrgica o traumática y postula que incisiones corneales realizadas en ángulo recto en los meridianos más curvos pueden corregir el astigmatismo. Fiel a su filosofía y peculiares teorías atribuye este defecto refractivo no a modificaciones morfológicas de la córnea sino a la hinchazón del cristalino o al alargamiento del globo. Considera al astigmatismo mixto producido por una tracción hacia arriba de la inserción del músculo recto superior.
En 1894, Schlaffi y Schiess-Gemuseus, realizan incisiones corneales posteriores por el lado endotelial adelantándose 45 años a Sato.
En 1895, el holandés E. Faber publica su trabajo Operative Behandeling van Astigmatisme en el que refiere haber realizado incisiones anteriores transversas perforantes unilaterales en un joven paciente de 19 años, con un astigmatismo idiopático de 1,5 D., reduciéndolo en 0,75 D, lo que le permitió su ingreso en la Academia Militar
En 1895, el italiano Antonelli comunica sus resultados sobre cirugía del astigmatismo en la Sociedad Francesa de Oftalmología.
En 1896, el italiano J. Lucciola publica su trabajo Traitement chirurgical de l’astigmatisme en el que emplea incisiones no perforantes en diez casos para aplanar uno de los lados del meridiano más curvo y corregir el astigmatismo, discutiendo la influencia del tipo y localización de las incisiones.
En 1898, el holandés Leendert Jan Lans en su tesis doctoral Experimentelle Untersuchungen über Entstehung von Astigmatismus durch nicht-perforierende Corneawunden, realiza uno de los primeros estudios sistemáticos de cirugía refractiva. En su experimentación animal define los principios de la queratotomía astigmática y establece que variando el número, dirección y forma de las incisiones puede manipular los efectos y adaptarlos a la corrección visual prevista. Propone realizar incisiones opuestas en el mismo meridiano para lograr una corrección más regular. Muestra que el aplanamiento en los meridianos perpendiculares a una incisión transversa se asocia a la incurvación en el meridiano ortogonal y que un mayor efecto puede lograrse con incisiones más largas y profundas o si se aplican puntos de cauterización en áreas corneales yuxtalimbares en el meridiano opuesto. Realiza incisiones no perforantes y cuneiformes. En otros ensayos demuestra que el calentamiento de la córnea periférica induce a su incurvación.
En 1899, uno de los más célebres oftalmólogos alemanes de su tiempo Adolf Weber (1829-1915), de Darmstad, propone una técnica similar para la corrección del astigmatismo.
Posteriormente se ensayan diversas variaciones técnicas de incisiones limbares penetrantes, en 1899 por Carlo Reymond, en 1906 por Paul Silex, en 1909 por Winselmann (1909) y en 1911 por Levensohn.
En 1914, Wray reduce mediante cauterización corneal un astigmatismo hipermetrópico de 5 dioptrías.
En 1915, el inglés Clarke publica sus resultados sobre cirugía del astigmatismo.
En 1921, Felix Terrien en su trabajo Dystrophie marginale symétrique de deux cornées avec astigmatismo régulier consécutive et guérison par la cautérisation ignée, aconseja la cauterización ígnea en casos de astigmatismo directo o inverso considerable de diez o doce dioptrías. Practica algunas aplicaciones muy superficiales en los extremos del diámetro menos refringente a fin de provocar una retracción cicatricial y consiguientemente la disminución de aquél. Sugiere que también puede ser útil en el caso de astigmatismo inverso tras la cirugía de la catarata.
En 1922, Paul Silex emplea una esclerotomía perforante subconjuntival logrando una corrección de alrededor de 5 diotrías de astigmatismo
En 1933, el japonés Tsutomu Sato (fig. 122) al observar el aplanamiento espontáneo de la córnea de un paciente con queratocono tras una rotura de la membrana de Descemet (hidrops agudo) comienza una extensa investigación experimental sobre la queratotomía radial y astigmática para tratar de definir el tipo de incisiones en la cara posterior de la córnea que podrían resultar más efectivas para modificar su configuración (fig. 123). Establece dos modelos básicos: incisiones posteriores transversas en el eje más curvo para astigmatismos medios e incisiones posteriores transversas asociadas a radiales para astigmatismos más graves. Realiza incisiones tangenciales posteriores con un cuchillete especial y reduce el astigmatismo, en una serie de 15 ojos, un promedio de 2,50 D. Discute el concepto de acoplamiento según el cual al realizar las incisiones no sólo se aplana el meridiano más curvo sino que se incurva el más plano. Emplea incisiones combinadas de la cara posterior y anterior corneal alcanzando en 29 ojos una reducción de 2,30 D y finalmente investiga incisiones perforantes cerca del limbo con el que consigue una disminución media de 4,20 D. Aunque evidentemente las incisiones en la cara posterior corneal dañaban finalmente el endotelio, lo que le hizo abandonar la técnica años más tarde, la aportación de Sato marcó sin duda el comienzo de la moderna cirugía refractiva.
Fig. 122. Tsutomu Sato.
Fig. 123. Técnicas diversas de Sato.
En 1933, R. O’Connor aplica una cauterización a 90º del eje más curvo, que se extiende desde el borde pupilar hasta más allá del limbo, logrando un resultado parcial inmediato y una corrección de 8 dioptrías de astigmatismo miópico a los nueve años de la intervención
En 1937, A. Taumi presenta 21 casos de astigmatismo operados mediante incisión corneal, con cuchillete o lanceta, según la posición, con colgajo y sutura de conjuntiva. Aunque los resultados parecen inicialmente excelentes, con una corrección media de 3 dioptrías y máxima de 5,23 dioptrías, el seguimiento es muy corto (menos de un mes en general), desconociéndose los efectos de la intervención a largo plazo. Considera más adecuados los casos de astigmatismo mixto y alerta de los riesgos de punciones demasiado grandes.
En 1939, Boek ensaya la corrección del astigmatismo mediante coagulación diatérmica córneo-limbar
En 1947, Francesco Orzalesi realiza ensayos sobre el tratamiento quirúrgico del astigmatismo elevado
En 1949, José Ignacio Barraquer (1916-1998) (fig. 124 ) inicia sus trabajos e introduce el término «queratoplastia refractiva» para designar aquellas intervenciones plásticas practicadas sobre la córnea con el fin de modificar la refracción del globo ocular. Más adelante, a partir de 1958, desarrolla su técnica de queratomileusis básicamente para la corrección quirúrgica de la miopía y plantea realizar injertos lamelares tallados sobre una base tórica para la corrección de astigmatismos. En 1965, propone la resección semilunar, publicando sus resultados en 1974, indicando que en la intervención lamelar disminuye el efecto corrector mientras que en la penetrante es más efectiva pero también más peligrosa. Es unánimemente considerado como el padre de la presente cirugía refractiva.
Fig. 124. José Ignacio Barraquer (1916-1998).
En 1950, el húngaro Szemeszet Agg sugiere que el astigmatismo puede ser provocado y modificado mediante diatermopunturas esclerales, no penetrantes, en los extremos de los meridianos de menor refracción, aunque rehusa utilizar el procedimiento en el ojo humano.
En 1953, F. Paez Allende da cuenta de sus casos tratados por queratotomías límbicas, perpendiculares al meridiano de máxima curvatura, dependiendo su amplitud del grado de astigmatismo, realizando unas veces incisiones amplias hemicorneales y otras reducidas a sectores menos extensos.
En 1953, E. Tosti basa su técnica en el aumento de curvatura del meridiano corneal menos refringente en cuyos extremos aplica una corriente termocoagulante, buscando aplanar el meridiano perpendicular. Sus resultados se ilustran con queratografías pre y postoperatorias.
En 1953, G. Malbran modifica la técnica interlaminar de Sato comenzando con una incisón parcial paralela al limbo, a partir de la cual realiza la disección estromal, perforando la córnea en el lecho y suturando la córnea en el limbo.
En 1953, A. Poyales adopta procedimientos queratoplásticos realizando dos trepanaciones corneales concéntricas no penetrantes, resecando y suturando sólo los sectores de la doble trepanación correspondientes a los cuadrantes perpendiculares al meridiano de máxima refracción. En 12 casos logra una reducción del astigmatismo de 4-5 dioptrías. Inicialmente emplea trepanaciones menores de 5 y 6 mm y posteriormente amplia a 8 y 9 mm para alejar la cicatriz del area pupilar.
En 1954, Yamamori aconseja la resección escleral en el tratamiento del astigmatismo y la miopía.
En 1956, J. Barraquer y A. Muiños describen la resección escleral lamelar situada en el eje menos refringente de la córnea modificando su amplitud según el grado de defecto con lo que se tendería a igualar ambos meridianos. Aconsejan la técnica para corregir astigmatismos de 3-4 diptrías.
En 1956, A. Corcóstegui Moliner en un estudio experimental en conejos realiza varias modalidades de queratotomía. La incisión penetrante límbica hemicorneal con sutura conjuntival es la que produce mayor hipermetropización por encima de 6 dioptrías, aunque la consiera arriesgada por la posibilidad de prolapso del iris. Las incisiones límbicas de 90º-100º sin sutura producen aplanamientos de alrededor de 2,5 dioptrías y las de 60º tienen un efecto inapreciable, siendo sólo eficaces si se hacen a ambos lados.
En 1960, N. Belmonte González estudia experimentalmente en conejos la provocación de astigmatismo. Realiza incisiones rectilíneas, parciales, cuneiformes, en la dirección de la cuerda de un ángulo de 90º. Emplea para el corte un instrumento personal rotatorio elaborado con una cuchilla adaptada a una fresa de dacriocistorrinostomía. Sutura a continuación las superficies corneales resultantes, logrando crear un astigmatismo en el meridiano perpendicular a la resección entre 1,25 y 2,5 dioptrías que se mantiene a los 6 meses de la intervención.
La cirugía incisional del astigmatismo se ha desarrolla a continuación con una confusa sucesión de ensayos y errores, con incesantes modificaciones técnicas que describen procedimientos variados para corregir a su vez diferentes tipos de astigmatismo por lo que la literatura resulta en ocasiones difícil de interpretar.
A partir de 1970, Svyatoslav N. Fyodorov (1927-2000) (fig. 125) presenta varias modalidades de incisiones transversas asociadas a queratotomía radial para la corrección del astigmatismo miopico (fig. 126).
Fig. 125. Svyatoslav N. Fyodorov (1927-2000).
Fig. 126. Técnicas de Fyodorov: (A) Incisión L. (B) Incisión RL. (C) Incisión T.
En 1970, Richard C. Troutman, reconocido cirujano del trasplante de córnea, introduce y populariza las incisiones relajantes para la reducción del astigmatismo postqueratoplastia, con o sin suturas de compresión (fig. 127) y la resección en cuña para el astigmatismo postoperatorio elevado (fig. 128).
Fig. 127. (Troutman) (A) Incisión relajante. (B) Sutura de refuerzo.
Fig. 128. (Troutman) (A) Resección en cuña. (B) Sutura.
En 1992, Troutman publica con Kurt A. Buzard el libro Corneal Astigmatism. Etiology, Prevention and Management que constituye una importante contribución práctica a la literatura del tema.
En 1981, Luis Antonio Ruiz describe la queratotomía trapezoidal e investiga su efecto en el astigmatismo congénito destacando la importancia del centraje de la incisión, el efecto de su longitudasi como la magnitud de acción sobre el eje a 90º y el efecto según la profundidad, que establece en el 75-80% del espesor corneal. Su técnica es aplicable especialmente en el astigmatismo miópico compuesto, mayor de 3 dioptrías de cilindro y cuando el equivalente esférico no supere las 6 dioptrías y consiste en practicar 3-4 incisiones paralelas a cada lado de la zona óptica, opuestas entre sí, sobre el eje astigmático a corregir, acompañadas siempre de incisiones semiradiales que las enmarcan, adoptando la forma de un trapecio. Posteriormente se modifica entrecruzarse las incisiones transversales y las radiales (fig. 129).
Fig. 129. (A) Queratotomía trapezoidal de Ruiz. (B) Técnica modificada.
En 1983, Lee T. Nordan aboga por un método simple de queratotomía trasversal rectilínea que permite un margen de corrección de entre 1-4 dioptrías.
En 1985, G. William Lavery y Richard L. Lindstrom estudian los efectos de la técnica de Ruiz en ojos de cadáver. Proponen diversas técnicas para la corrección del astigmatismo residual postqueratoplastia elevado entre las que incluye las incisiones relajantes,de entre 60º-90º en la interfase del injerto resecciones en cuña y en el astigmatismo congénito una modificación de la técnica de Ruíz con control queratométrico intraoperatorio.. Elaboran un nomograma en el que introducen un significativo factor de edad. Su trabajo posterior evolucionó en el estudio ARC-T (Astigmatism Reduction Clinical Trial).
En 1985, Spencer P. Thornton propone una técnica que incluye tres pares de de incisones arcuatas (Arc-T) con zonas ópticas variadas y de diferente tamaño teniendo en cuenta la edad y el tiempo tras la cirugía. Posteriormente realiza modificaciones llevando las incisiones a zonas periféricas, más cerca de limbo como el corte cruzado (cross-cut) (fig. 130). Diseña además diversos instrumentos (anillo de fijación, cuchilletes regulables de diamante, etc.) que han contribuido a depurar la cirugía refractiva.
Fig. 130. Incisiones de Thornton: (A) Arcuata (Acr-T). (B) Cruzada.
En esta etapa se plantean otras modalidades de queratotomías como la incisión TR simple o doble (fig. 131 A y B), en abanico de Binder (fig. 131 C), en banderín (Flag -T) de Robert E. Fenzl (fig. 132 A), la T- discontinua (interrupted-T) o T/I de Robert F. Hofmann (fig. 132 B).
Fig. 131. Incisiones. (A) TR simple. (B) TR doble. (C) En abanico de Binder.
Fig. 132. Incisiones. (A) Banderín (Flag-T) de Fenzl. (B) T/I de Hofmann.
En 1986, Alejandro Arciniegas propone la asociación de incisiones circulares con la doble longitudinal para la corrección del astigmatismo (fig. 133).
Fig. 133. Queratotomía doble longitudinal y circular de Arcinegas.
Desde 1990, Louis D. Nichamin trata el astigmatismo con incisiones intralímbicas relajantes corneales o periféricas. Para el cálculo emplea su propio nomograma basado en la edad y la paquimetría del paciente.
Recientemente, en 1993, Kurt Buzard propone tres nomogramas incisionales básicos para la corrección del astigmatismo. No aconseja incisiones mayores de 90º e incluso no superar los 65º en pacientes mayores de 65 años.
A finales de los años 80 se inician los estudios para el uso del láser excímer en cirugía corneal. Concebido inicialmente para grabar inscripciones en los microchips, pocos años después comienza a investigarse su posible utilización en la ablación controlada del tejido corneal, permitiendo finalmente su aplicación en cirugía refractiva en general y, en particular, también en la corrección del astigmatismo.
La técnica de ablación con láser excimer se afianza de manera imparable en la década de los 90, desplazando en gran medida a la cirugía incisional en las ametropías esféricas aunque mantiene su vigencia en astigmatismos elevados, especialmente tras la queratoplastia. A finales del siglo XX la depuración en los métodos de y la irrupción de sofisticados sistemas de control aberrométríco, la aparición de nuevos laseres (femtosegundo) que permiten controlar el corte parecen ofrecer una solución a la corrección del astigmatismo tanto regular como irregular e incluso el desideratum de la supervisión. Pero eso ya no es historia sino presente...