| Número 3 - Septiembre 2005 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Brandao F, De Toledo M, Barraquer RI
La Fotoqueratectomía terapéutica (FQT) con láser excímero 193-nm consiste en realizar una fotodecomposición ablativa del tejido corneal patológico creando una superficie corneal más homogénea y transparente. Es una técnica segura y eficaz en el tratamiento de las distrofias y degeneraciones anteriores de la córnea.
Phototherapeutic keratectomy (PTK) consists in performing an ablative photodecomposition of the tissue creating a homogeneous and transparent corneal surface. It is a safe and effective treatment for anterior corneal dystrophies and degenerations.
INTRODUCCIÓN
La fotoqueratectomía terapéutica (FQT) con láser excímero-193nm es una técnica quirúrgica utilizada para regularizar la superficie corneal y eliminar sus opacidades. Entre las patologías susceptibles a esta modalidad terapéutica podemos incluir las distrofias y degeneraciones, las erosiones recidivantes y las opacidades de la córnea.
Actualmente, el láser excímero es utilizado en la cirugía corneal refractiva y también en procedimientos con fines primordialmente terapéuticos. Este sistema realiza una precisa fotodecomposición ablativa del tejido y permite al cirujano trabajar con una alta capacidad de control y reproducción de la cirugía.
El objetivo de la fotoqueratectomía terapéutica fundamenta en homogeneizar la interfase epitelio-estromal desde un punto de vista histológico, óptico y topográfico. De esa manera se puede alcanzar una mayor transparencia corneal y mejor agudeza visual.
La finalidad de este estudio es valorar la eficacia y seguridad de la fotoqueratectomía terapéutica. Analizamos la agudeza visual, reducción de las opacidades y complicaciones secundarias a la intervención.
OBJETIVOS
1. Valorar la eficacia de la FQT como opción terapéutica en el tratamiento de las distrofias y degeneraciones corneales. Los parámetros analizados fueron:
1.1. Agudeza visual.
1.2. Disminución de las opacidades.
2. Estudiar las complicaciones más frecuentes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Epidemiología
Estudio retrospectivo de 19 ojos (11 pacientes) sometidos a FQT para el tratamiento de opacidades corneales secundarias a distrofias o degeneraciones.
Entre los pacientes estudiados 6 eran varones (54,5%) y 5 mujeres (45,5%). El promedio de edad fue de 46,7 años (22-81). En la tabla 1 se encuentran listados los datos epidemiológicos de los pacientes.
Hemos dividido los pacientes en 3 grupos (fig. 1):
Grupo I: Distrofias de la membrana de Bowman (10 ojos = 52,7%).
Grupo II: Distrofias estromales (6 ojos = 31,5%).
Grupo III: Degeneraciones corneales (3 ojos = 15,8%).
Fig. 1. Enfermedades estudiadas.
El preoperatorio
En el preoperatorio se realizó exploración oftalmológica incluyendo: agudeza visual, biomicroscopía del segmento anterior, tonometría de aplanación, topografía corneal, paquimetría, biometría y examen del fondo de ojo.
La técnica quirúrgica
El láser excímero fue calibrado antes de cada procedimiento para garantizar la mejor ablación posible confirmando el tratamiento mediante previa ablación de una superficie de teste.
La técnica quirúrgica consistió en:
1. Anestesia tópica.
2. Desepitelización corneal.
3. Fotoablación corneal con láser excímero.
4. Lavado de la superficie tratada con BSS.
5. Secado del lecho tratado.
6. Lentilla de contacto terapéutica.
En la tabla 2 se encuentran los parámetros utilizados en la cirugía de cada paciente.
El postoperatorio
En el postoperatorio se utilizó lentilla de contacto terapéutica durante un período mínimo de 24 hs, antibiótico y antiinflamatorio tópico asociado a lágrimas artificiales. En caso de dolor intenso se añadió analgésicos por vía oral.
Los pacientes fueron citados para controles postoperatorios en los días 1, 7 y 30. Se mantuvo la medicación postoperatoria hasta la completa re-epitelización corneal. El promedio de seguimiento postoperatorio fue de 23,6 meses (1-82).
DISCUSIÓN
El láser excímero-193nm ha hecho posible la realización de la moderna cirugía corneal. En la gran mayoría de los casos es utilizado en la cirugía refractiva pero la evolución de esta técnica quirúrgica ha facilitado el desarrollo de una intervención con finalidad primariamente terapéutica.
La Fotoqueratectomía Terapéutica (FQT) fue inicialmente utilizada en humanos por L’Esperance y cols (1) en el año 1988 y desde entonces es empleada con éxito en el tratamiento de enfermedades de la superficie de la córnea.
Los pulsos de luz ultravioleta emitidos por el láser son capaces de separar las moléculas del lecho tratado realizando una ablación de aproximadamente 0,25 micras por cada pulso lo que permite una eliminación muy precisa del tejido corneal. La profundidad y forma de esta fotodecomposición ablativa pueden ser controladas con seguridad permitiendo una excelente capacidad de reproducción de la técnica quirúrgica. Todo esto sigue asegurando a la FQT un papel relevante en el tratamiento de la patología corneal.
Se acepta que la radiación emitida se encuentra dentro de los límites de seguridad para el ojo humano y, de manera similar a la cirugía refractiva, el espesor corneal post-FQT debe ser calculado para que se mantenga como mínimo 400 micras de paquimetría residual (2).
Los hallazgos histopatológicos de córneas tratadas con el láser excímero han demostrado que el tejido adyacente a la zona de tratamiento es sometido a una mínima alteración y no presenta signos de cambios histológicos significativos proporcionando una base homogénea para la re-epitelización y cicatrización corneal que se inicia a las 24-48 h de postoperatorio (3-6).
La reformación de adhesiones epitelio-estromales y estructuras de anclaje de la membrana basal (hemidesmosomas y filamentos de anclaje) suele ocurrir de 1 a 3 meses después del tratamiento. Como resultado final se obtiene una superficie corneal más homogénea y resistente que actúa como un substrato adecuado para promover una satisfactoria adherencia entre el epitelio y el estroma corneal (3-9).
La FQT está indicada en el tratamiento de las opacidades e irregularidades de la superficie corneal que pueden ocurrir en las distrofias, degeneraciones, erosiones recidivantes, opacidades y cicatrices corneales. Sin embargo, es menos efectiva en el tratamiento de las lesiones estromales profundas y queratopatía en banda.
Algunos autores relatan que el uso de la FQT en las queratitis microbianas y lesiones neoplásicas conlleva el riesgo de diseminación de los microorganismos o células tumorales durante el tratamiento lo que contraindica su uso en estas patologías (10-14).
En la tabla 3 se encuentran las principales indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento mediante FQT.
Después de la cirugía la córnea puede presentar una opacidad subepitelial difusa (haze) secundaria a la deposición de nuevas fibrillas de colágeno y/o dispersión de la luz en los queratocitos activados. En estos casos el tratamiento postoperatorio con corticoides tópicos puede modular la cicatrización y reducir la opacidad. Esta alteración suele disminuir en los 3 primeros meses y por este motivo se indica corticoterapia tópica en el postoperatorio (5-8).
El efecto secundario más frecuente de la FQT la inducción de hipermetropía. Entre otras complicaciones relacionadas se encuentran el retraso de la cicatrización corneal, haze, defectos epiteliales persistentes, infecciones y úlceras corneales (1-7). La pérdida de células endoteliales está descrita y se cree que puede estar relacionada con las ondas acústicas o pulsos de energía en las capas más posteriores de la córnea. El daño al material genético celular (ADN) también es una posible complicación de la FQT (15-16).
En la tabla 4 están descritas las complicaciones de la FQT.
Recientemente, se ha descrito en la literatura el uso de la aberrometría intraoperatoria asociada a la FQT. Según los autores, la técnica consiste en después de la desepitelización corneal proceder a la obtención de una topografía corneal con el objetivo de realizar una ablación personalizada y, de esa forma, mejorar la predictibilidad de la cirugía y alcanzar mejores resultados terapéuticos. Aunque existen algunas limitaciones los resultados presentados son interesantes y parece ser que esta tecnología puede aportar un paso adelante en el avance de la fotoqueratectomía terapéutica (17).
Conforme citado anteriormente las distrofias y degeneraciones que afectan las capas anteriores de la córnea pueden ser tratadas con éxito mediante FQT. Según Barraquer y cols (18) las distrofias corneales comprenden una serie de entidades hereditarias que se caracterizan por una alteración primaria y espontánea, casi siempre simétrica, bilateral y de predominio central. Presentan inicio precoz con progresión lenta y causan cambios en la transparencia corneal provocados por la formación de depósitos de materiales anómalos.
Por otro lado, las degeneraciones corneales tienden a ser periféricas, unilaterales o presentar asimetría en caso de ser bilateral. Su comienzo a menudo es tardío con una progresión más rápida y suelen ser secundarias a otra patología corneal o sistémica.
Para estos autores la presencia de antecedentes familiares, indicando un origen hereditario, constituye la diferencia más concluyente entre distrofias y degeneraciones. En la tabla 5 se encuentran las principales características clínicas que ayudan a diferenciar las distrofias de las degeneraciones corneales.
La queratoplastia (laminar o penetrante) constituye, hoy en día, la opción terapéutica más utilizada en el tratamiento de las distrofias y degeneraciones corneales. Sin embargo, siempre que sea posible, deberíamos intentar aplazar la queratoplastia una vez que la enfermedad puede recidivar en el injerto y de esa forma evitaríamos también los riesgos propios que conlleva el trasplante corneal (19-24).
La FQT con láser excímero se suma como una alternativa quirúrgica que trae beneficios a pacientes con afectación de las capas más superficiales de la córnea. Es una opción terapéutica menos agresiva y que puede ser considerada como tratamiento definitivo o un paso previo a una futura queratoplastia. En las alteraciones estromales profundas puede ser útil como tratamiento de las lesiones más superficiales o en la recidiva en el injerto (24-29).
Está descrito en la literatura que el uso intraoperatorio de la mitomicina-C tópica asociado a la FQT puede ser útil en la prevención de la recidiva de la distrofia de Reis-Bücklers sin embargo, hemos encontrado referencia a un caso de edema corneal permanente secundario a la utilización postoperatoria de mitomicina-C (30-31).
RESULTADOS
Éxito terapéutico
Considerando como éxito terapéutico la reducción de las opacidades corneales podemos decir que:
• La FQT fue eficaz en disminuir las opacidades corneales en un 100% de los pacientes.
Se observó reducción de las opacidades corneales incluso en el ojo que presentó recidiva. En algunos casos la eliminación de las opacidades fue incompleta pero, consideramos como satisfactoria la transparencia postoperatoria del eje visual.
En el apartado de casos clínicos se puede comprobar el aspecto pre y postoperatorio de algunos ojos tratados mediante FQT. Hasta este momento ninguno de los pacientes fue sometido a queratoplastia (seguimiento medio de 19,72 meses).
Agudeza visual
Podemos concluir que la AV mejoró en 14 ojos (73,7%), permaneció igual en 2 ojos (10,5%) y empeoró en 3 ojos (15,8%) – (fig. 2). El promedio de la AV era de 0,48 en el preoperatorio y pasó a un 0,68 en el postoperatorio (fig. 3).
Fig. 2. Agudeza visual - Total pacientes.
Fig. 3. Promedio agudeza visual.
En 7 ojos (20,5%) se asoció a la FQT una cirugía refractiva para tratar la ametropía existente y en 1 ojo (2,9%) se corrigió la ametropía residual con una cirugía de catarata realizada posteriormente.
En la tabla 6 podemos observar los resultados refractivos y queratométricos de cada caso.
Complicaciones asociadas
El dolor ha sido la queja postoperatoria más frecuente en los pacientes.
En 2 ojos (5,8%) se observó la formación de pliegues corneales. Un caso se trataba de degeneración corneal en banda y otro de la recidiva de distrofia lattice en un ojo ya sometido a queratoplastia años atrás.
En 11 ojos (52,6%) evidenciamos la presencia de haze en el postoperatorio. Todos los casos fueron tratados con cortisona tópica en pauta reductora durante un período mínimo de 2 meses con excelente respuesta terapéutica.
En 2 ojos (5,8%) evidenciamos una invasión epitelial periférica de la entrecara del lentículo de la fotoqueratomileusis.
CONCLUSIONES
La FQT con láser excímero es un procedimiento seguro y eficaz para tratar patologías de la superficie corneal. Tiene como principal característica la capacidad de realizar una ablación corneal muy precisa con mínimo daño histológico.
Puede ser utilizada como opción terapéutica para eliminar las opacidades y regularizar la superficie corneal de manera controlada. Además, con el uso de la FQT se puede evitar o prorrogar procedimientos más agresivos como, por ejemplo, la queratoplastia penetrante.
Las modernas tecnologías que permiten utilizar el láser excímero en asociación con el sistema de topografía corneal guiado por ordenador y análisis de frente de ondas abren nuevas perspectivas para mejorar la técnica y calidad terapéutica de la FQT lo que conllevaría a mejores resultados.
Es necesario un estudio prospectivo, randomizado, multicéntrico y con mayor muestra de pacientes para alcanzar conclusiones más definitivas a respecto de la FQT.
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