Torres Suárez E, Muñoz Negrete FJ, Rebolleda Fernández G, Cabarga del Nozal C, Rivas Jara L

Objetivo: Establecer si el peso y/o volumen del colgajo escleral profundo influyen en el control de PIO tras esclerectomía profunda no perforante (EPNP) tanto aislada como en combinación con facoemulsificación.

Pacientes y método: Análisis prospectivo de 27 ojos de 27 pacientes intervenidos de EPNP con implante de SKgel (19 con cirugía aislada y 8 cirugía combinada).

Se registró el peso, volumen, superficie y espesor de los colgajos esclerales profundos disecados intraoperatoriamente y la PIO a las 24 horas, 7 días, 1 mes, 3 meses y 6 meses postoperatorios.

Resultados: La PIO se redujo de forma significativa en todos los períodos postoperatorios (p = 0,000), con un porcentaje medio de reducción del 30,16% (DE: 28,28) y de 25,55% (DE: 15,96) a los 3 y 6 meses respectivamente. Hubo una correlación significativa entre las variables peso, volumen y superficie del colgajo (coef. Spearman, p = 0,000). Un mayor peso del colgajo asociaba mayor reducción de la PIO postoperatoria (p = 0,025).

Conclusiones: Estos resultados preliminares sugieren que las características del colgajo escleral profundo podrían influir en el descenso postoperatorio de la PIO.

Palabras clave: Colgajo escleral profundo, esclerectomía profunda no perforante, cirugía del glaucoma.

Purpose: To study the effect of weight and/or volume of the deep scleral flap on intraocular pressure (IOP) control after nonpenetrating deep sclerectomy (NPDS).

Patients and methods: Prospective study of 27 eyes of 27 patients who underwent NPDS with SKgel implant (19 alone and 8 eyes combined with phacoemulsification).

The weight, volume, surface and thickness of the dissected deep scleral flap was registered, and IOP was measured at 24 hours, 7 days, 1 month, 3 months and 6 months after surgery.

Results: PIO decreased significantly at the different postoperative periods (p = 0.000), and an average reduction of 30.16% (DE: 28.28) and 25.55% (DE: 15.96) was found at 3 and 6 months respectively. We obtained a significant correlation between the variables weight, volume and surface (Spearman coeff., p = 0.000). Greater weight of the deep scleral flap achieved greater postoperative IOP reduction.

Conclussions: These preliminary results suggest that deep scleral flap characteristics might affect postoperative IOP reduction.

Key words: Deep scleral flap, deep sclerectomy, glaucoma surgery.

La cirugía no perforante como tratamiento del glaucoma consiste en una técnica alternativa a la clásica trabeculectomía que presenta un menor número de complicaciones postoperatorias. Existen numerosos estudios que avalan su seguridad y eficacia (1-4).

El éxito de la cirugía está en relación con el curso intraoperatorio del procedimiento y la experiencia del cirujano (5), siendo algunas de las claves la correcta disección del colgajo escleral profundo y la realización de la trabeculectomía ab externo del canal de Schlemm (6,7).

Algunos autores han realizado un análisis anatomopatológico del colgajo escleral profundo disecado, encontrando una gran variabilidad morfológica en las estructuras contenidas en el mismo (5,7,8). Al correlacionar el espesor del colgajo y la profundidad de la disección con el valor de presión intraocular postoperatoria precoz no se ha hallado una relación estadísticamente significativa (9).

El objetivo de este trabajo es evaluar si existe realción entre las características morfológicas del colgajo escleral profundo tanto en EPNP como en EPNP combinada con facoemulsificación y la reducción de la PIO postquirúrgica.

Se han incluido en este estudio 27 pacientes a los que se les realizó esclerectomía profunda no perforante (EPNP) sin complicaciones intraoperatorias. A 8 de ellos se les practicó además cirugía combinada con facoemulsificación.

La cirugía filtrante se indicó en pacientes con glaucoma mal controlado mediante tratamiento médico, con intolerancia a la terapia hipotensora tópica y pacientes mal cumplidores. En pacientes con indicación de EPNP con agudeza visual menor o igual a 0,6 debido a catarata clínicamente significativa se decidió realizar cirugía combinada.

Fueron admitidos en el estudio pacientes mayores de edad con glaucoma primario de ángulo abierto, glaucoma pigmentario o glaucoma pseudoexfoliativo. Se excluyó a pacientes con glaucoma de ángulo estrecho o glaucoma inflamatorio y a pacientes con previas cirugías filtrantes realizadas en el ojo estudiado.

Previamente a la cirugía se registró la agudeza visual, número de fármacos antiglaucomatosos empleados, PIO basal (en los casos en los que fue posible) y PIO prequirúrgica determinadas mediante tonometría de aplanación, así como excavación papilar. La magnitud de la alteración campimétrica se dividió en leve, moderada o severa según la clasificación de Hodapp, Parrish y Anderson (10).

La cirugía, realizada por tres de los autores (GRF, FJMN, CCN) se llevó a cabo en todos los casos bajo anestesia retrobulbar, comenzando siempre por el procedimiento filtrante. En ningún caso se emplearon fármacos antimitóticos.

La intervención se iniciaba con un punto de tracción del músculo recto superior con seda de 3-0, seguido de disección del colgajo conjuntival con base en fórnix a las 12 horas, cauterización suave con diatermia bipolar y disección con cuchillete de 45º del colgajo escleral superficial (5 x 5 mm), profundizando entre un tercio y un medio del espesor escleral y entrando 1-1,5 mm en córnea clara.

A continuación se realizaba el tallado del colgajo escleral profundo de forma triangular (4x4 mm), procediendo después si correspondía a la realización de la facoemulsificación mediante abordaje en córnea clara horizontal e implante de una lente acrílica hidrófoba.

Se completaba la disección del colgajo escleral profundo y se procedía a la apertura del canal de Schlemm y disección de la membrana trabeculodescemética. Se resecaba el colgajo profundo y se introducía en una solución de suero fisiológico salino al 0,9%.

Tras la trabeculectomía ab externo se colocaba un implante de SK-gel en la cámara intraescleral y se suturaba el colgajo superficial con 2-4 puntos sueltos y el colgajo conjuntival con 3-4 puntos, con nylon 10-0. Al finalizar se inyectaba una mezcla de corticoide y antibiótico en el espacio subconjuntival.

A partir del primer día postquirúrgico los pacientes fueron tratados con un colirio de antibiótico y prednisolona al 1% a dosis decrecientes.

El colgajo escleral profundo fue medido y pesado utilizando el microscopio Nikon Optiphot-2 y la balanza de precisión ScaleMarket modelo AND GR-202, registrando el peso (mg), espesor (mm), volumen (mm²) y superficie (mm²).

Se registraron los valores de PIO en las sucesivas visitas a la consulta al día siguiente, una semana, un mes, tres meses y seis meses de la intervención. Se calculó el descenso porcentual de la PIO a los 3 y 6 meses con respecto a la PIO previa a la cirugía. Del mismo modo se anotó el número de fármacos antiglaucomatosos utilizados.

El análisis estadístico de los datos se realizó utilizando el programa estadístico SPSS versión 11.0, presentando los datos cuantitativos de las variables con la media y desviación estándar (DE).

Las comparaciones de las medias pre y postoperatorias para cada paciente en todos los períodos se efectuaron con el test no paramétrico de Wilcoxon para un nivel de significación de p<0,05.

La correlación entre las características del colgajo profundo y el descenso absoluto y porcentual de la PIO se realizó utilizando el coeficiente de correlación de Spearman.

Los datos demográficos y características de los pacientes se encuentran reflejados en la tabla 1. La mayoría de los casos eran glaucomas primarios de ángulo abierto (81,5%). La PIO media preoperatoria fue de 22,62 (DE: 8,16), siendo la reducción significativa en todos los controles postoperatorios. Al día siguiente de la cirugía la reducción media fue de 14,37 mm Hg (DE 7,09), a los 7 días de 10,22 mmHg (DE 10,42), al mes de 6,68 mmHg (9,29), a los 3 meses de 7,26 mmHg (6,33) y a los 6 meses de 6,14 mmHg (DE 5,75) (tabla 2). El test de Wilcoxon mostró una reducción de la PIO estadísticamente significativa en todos los períodos (p= 0,000). El porcentaje medio de reducción de la PIO fue de 30,16% (DE 28,28) y de 25,55% (DE:15,96) a los 3 y 6 meses respectivamente.

Comparando los valores del peso, superficie, volumen y espesor del colgajo entre sí, con el descenso absoluto de PIO para todos los períodos y el descenso porcentual a los 3 y 6 meses mediante la rho de Spearman solo se evidenció una correlación directa de coeficiente y estadísticamente significativa entre el peso del colgajo y el descenso porcentual de PIO a los 6 meses (p= 0,025). Asimismo el peso y el volumen de los colgajos mostraron un coeficiente de correlación de 0,919, el peso y la superficie de 0,850, y el volumen y la superficie de 0,914 (p= 0,000).

Entre las complicaciones postquirúrgicas observadas se registraron 2 pacientes con Seidel en las primeras 24 horas (7,40%) y 2 pacientes (7,40%) mostraron desprendimiento coroideo que se resolvió con tratamiento conservador.

La esclerectomía profunda no perforante ha demostrado ser una técnica eficaz en la reducción de la PIO a corto, medio y largo plazo (1,2). En el presente estudio se obtiene una importante reducción de la PIO en todos los tiempos postoperatorios del seguimiento.

Dietlein y col midieron el espesor del colgajo escleral profundo obtenido en la cirugía y clasificaron el procedimiento en tres grados de profundidad en función de las estructuras trabeculares halladas en la muestra bajo microscopía óptica. Ni el espesor ni la profundidad demostraron una relación estadísticamente significativa con el comportamiento postoperatorio del a PIO (9).

En nuestro estudio registramos el peso, volumen, superficie y espesor de los colgajos esclerales profundos, hallando una correlación directa moderada entre el peso y la reducción de la PIO a los 6 meses (coeficiente de correlación 0,500, p = 0,025). Dado que todas las muestras de los pacientes procedían del mismo tipo de tejido, es esperable que la relación peso-volumen sea similar en todos los pacientes. A pesar de la elevada correlación entre el peso y el volumen de las muestras (coeficiente de correlación 0,919, p = 0,000) no pudimos demostrar una correlación significativa entre el volumen y el descenso de PIO. El número reducido de pacientes podría explicar esta disparidad, siendo precisos estudios mayores y con un tiempo de seguimiento más prolongado para poder confirmar nuestros hallazgos preliminares.

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