Barberán IG, Brandao F, Barraquer RI

Los anillos de tensión capsular (ATC) son utilizados en pacientes que presentan déficit y/o fragilidad del sistema capsulo-zonular (SCZ) una vez que favorecen su estabilización y reestructuración anatómica.

Capsular tension rings are indicated in patients presenting capsulozonular complex alterations. It improves capsular bag support.

Los anillos de tensión capsular (ATC) surgieron como una herramienta quirúrgica para la cirugía de catarata e implante de lente intraocular. Son utilizados en pacientes que presentan déficit y/o fragilidad del sistema capsulo-zonular (SCZ) una vez que favorecen su estabilización y reestructuración anatómica.

La inestabilidad del SCZ puede ser observada en patologías como el síndrome de seudoexfoliación, Marfan y la alta miopía. La dehiscencia zonular produce una alteración del SCZ que conlleva a un cuadro quirúrgico de características similares.

Actualmente se dispone de una gran variedad de modelos de anillos endocapsulares con distintas funciones e indicaciones quirúrgicas. La implantación a través de los inyectores ha facilitado su manipulación intraoperatoria y son dispositivos cada vez más utilizados en la cirugía del segmento anterior.

En este estudio analizamos las principales indicaciones y complicaciones relacionadas al uso de los ATC y explicamos la técnica quirúrgica utilizada.

1. Estudio de las principales indicaciones.

2. Explicar la técnica quirúrgica.

3. Analizar las complicaciones asociadas.

Estudio retrospectivo de 74 ojos operados (60 pacientes). Analizamos las principales indicaciones y complicaciones asociadas al uso de los ATC.

En el grupo de estudio 32 pacientes eran varones (53%) y 28 mujeres (47%). La media de edad fue de 56,4 años (14-92).

El promedio de seguimiento postoperatorio fue de 14,2 meses (1-81).

En la tabla 1 se encuentran relacionados los datos epidemiológicos.

Los ATC pueden ser implantados antes o después de la extracción del cristalino. Cuando la afectación zonular es extensa y diagnosticada en el preoperatorio intentamos, siempre que sea posible, implantar el anillo antes de la extracción de la catarata una vez que propicia una mayor estabilidad del SCZ durante la cirugía. Por otro lado, cuando la alteración zonular es diagnosticada después de la extracción del cristalino la implantación se realiza al momento.

En estos pacientes utilizamos el anillo de Cionni (Morcher – Tipo 1L).

Se prepara una escotilla escleral en una localización que corresponde a la zona de debilidad zonular. Se realizan dos paracentesis corneales de 1,2 mm y se reforma la cámara anterior con viscoelástico. Enseguida se realiza incisión corneal valvulada de 2,8 mm y se hace una capsulorhexis de aproximadamente 5,5 mm. Se implanta manualmente el ATC y suturamos el anillo a través de la escotilla previamente preparada utilizando una aguja curva larga y prolene de 10.0. Hidrodisección e hidrodelineación. Se procede la extracción del cristalino, pulido capsular e implante de LIO.

Se realizan dos paracentesis corneales de 1,2 mm y se reforma la cámara anterior con viscoelástico. Enseguida se realiza incisión corneal valvulada de 2,8 mm y se hace una capsulorhexis de aproximadamente 5,5 mm. Hidrodisección e hidrodelineación. Se procede la extracción del cristalino, pulido capsular e implante del ATC con inyector (fig. 1) o manualmente. Posteriormente se implanta la LIO.

Fig. 1. Inyector pre-cargado ATC.

En los casos de debilidad zonular focal situamos el segmento continuo del ATC (porción opuesta a sus extremidades) en el área afectada con el objetivo de que se obtenga la máxima estabilidad en esta zona. Sin embargo cuando la fragilidad zonular es difusa el posicionamiento del anillo es indiferente (fig. 2).

Fig. 2. Posicionamiento del ATC según la zona de debilidad zonular. A: Dehiscencia a las 6 h. B: Dehiscencia a las 12 h.

En las diálisis zonulares extensas asociadas a un elevado riesgo de descentramiento de la LIO preferimos utilizar el anillo de Cionni por crear una fijación escleral para el SCZ (fig. 3).

Fig. 3. Anillo de Cionni con gancho para la fijación escleral.

Una vez en el saco capsular evitamos maniobras innecesarias por el riesgo de inducir una rotura capsular o aumentar la lesión zonular.

1990. Nakamoto (1) desarrolla el primer «anillo intraocular». El objetivo del dispositivo es mantener el contorno del saco capsular y prevenir descentramiento de LIOs.

1991. Hara y cols. (2) describen el uso de un «anillo ecuatorial» implantado en el fórnix capsular que funcionaba de soporte para la zonula. Ese anillo flexible de silicona era completamente cerrado lo que determinaba un diámetro fijo. La superficie externa que estaba en contacto con el saco capsular era lisa y la superficie interna presentaba un surco que servia para el encaje de los hápticos de la LIO.

1993. Legler y Witschell (3) presentan un ATC de polimetilmetacrilato (PMMA). Este anillo es abierto lo que proporciona una alteración del diámetro. Tiene un orificio en cada extremidad para facilitar la implantación.

1994. Nakamoto y Bisen-Miayajima (4) sugieren que un ATC de 12,5 mm sería ideal para el saco capsular del ojo humano.

1995. Hara e cols. (5) analizan la eficacia de los ATC en animales de laboratorios.

1998. Nishi et al (6) presentan un anillo endocapsular con bordes rectos que tiene el propósito de evitar la migración de células del epitelio capsular y prevenir la opacificación de la cápsula posterior.

1998. Cionni e Osher (7) desarrollan otro modelo de ATC lo cual presenta un pequeño «gancho» que tiene el objetivo de facilitar la fijación escleral del mismo.

Las principales modificaciones realizadas en los ATC y los modelos disponibles para uso en la cirugía de catarata están listados en la tabla 2.

La preservación de la anatomía zonular y manutención del saco capsular es fundamental para la realización de la moderna cirugía de catarata e implante de LIO. La fragilidad y/o ausencia zonular observada en algunas enfermedades dificulta la cirugía, aumenta el riesgo de complicaciones intraoperatorias y empeora resultados postoperatorios (8).

El sistema capsulo-zonular (SCZ) constituye el aparto de sustentación del cristalino en el ojo normal y para la LIO en los pseudofáquicos contribuyendo para la manutención de la compartimentalización anatómica del ojo. Debido a su composición histoquímica y histológica la zónula tiene capacidad elástica y sus alteraciones pueden resultar en luxación del cristalino, descentramiento de LIO, contracción capsular y disminución de la agudeza visual (9).

Según Rosenthal (10) las alteraciones del SCZ son divididas en dos categorías distintas. En un grupo estarían zónulas histológicamente normales pero que presentan defectos en su inserción como ocurre en las diálisis zonulares traumáticas o iatrogénicas. El otro grupo estaría constituido por zónulas normalmente inseridas pero que tienen alteraciones en su estructura histológica y presentan disminución o pérdida de la capacidad elástica (Síndrome de Seudoexfoliación) (10). Añadimos un tercero grupo que consiste de paciente con características de los dos grupos arriba descritos, o sea, zónulas histológicamente anormales asociadas a una dehiscencia traumática. Entre las indicaciones para el uso de los ATC se encuentran enfermedades que pueden cumplir cualquiera de los criterios citados (tabla 3).

El objetivo principal de los ATC es mantener la forma y estabilidad del saco capsular durante y después de la cirugía de catarata. Además también pueden reducir la opacificación de la cápsula posterior, contracción capsular y descentramiento de la LIO (8-11). Las principales funciones están enumeradas en la tabla 4.

Assia et al (12) compararon distintos anillos concluyendo que los ATC pueden disminuir la opacificación de la cápsula posterior y son eficaces en mantener el contorno circular del saco capsular. Diversos autores demostraron la eficacia de los ATC en pacientes portadores de fragilidad zonular y diálisis zonular extensa (13-15). A pesar eso complicaciones postoperatorias han sido relacionadas, como por ejemplo, luxación a cavidad vítrea, rotura capsular y descentramiento de LIO (16-21).

Los anillos endocapsulares también están indicados en las alteraciones congénitas o adquiridas del iris por su función cosmética y diafragmática. Se trata de un ATC con «proyecciones en forma de dientes» hacia el interior del anillo (fig. 4). En las lesiones focales se puede utilizar el anillo sectorial (fig. 4a) y en casos de aniridia se acoplan dos anillos entre sí para formar un diafragma iridiano artificial (fig. 4b). En general implantamos el anillo de la aniridia después del implante de la LIO (8).

Fig. 4. Anillos para tratamiento de la aniridia. A: Anillo en sector. B: Diafragma iridiano artificial.

En la literatura se sugiere la fabricación de anillos, plegables y fabricados con material resistente a la fuerza de contracción de la cápsula con el objetivo de facilitar la implantación intraoperatoria y alcanzar mejores resultados postoperatorios (22,23).

Las indicaciones más frecuentes fueron las que se encuentran listadas en el gráfico 1.

Gráfico 1. Indicaciones.

Podemos considerar tres grupos principales los cuales son divididos en subgrupos según la patología que presentaba el paciente.

Fragilidad zonular con laxitud del saco capsular: 56 ojos (75,6%).

• Senil: 23 ojos.

• Miopía: 17 ojos.

• Retinosis Pigmentaria: 10 ojos

• Pseudoexfoliación: 6 ojos.

Dehiscencia zonular: 15 ojos (20,2%).

• Senil: 8 ojos.

• Traumática: 6 ojos.

• Iatrogénica 1 ojo.

Aniridia: 3 ojos (4,2%).

• Congénita: 1 ojo.

• Traumática: 1 ojo.

• Colobomatosa: 1 ojo.

En el estudio los ATC fueron implantados antes de la extracción del cristalino en 13 ojos (17,6%) y en 61 ojos (82,4%) después de la extracción del cristalino (gráfico 2).

Gráfico 2. Implante del ATC.

En 1 ojo (1,35%) una de las extremidades del ATC causó una dehiscencia zonular en el momento de la implantación (el anillo ya salía del inyector con una disposición en espiral).

En 1 ojo (1,35%) uno de los extremos del anillo se posicionó fuera del saco capsular en el postoperatorio.

En 1 ojo (1,35%) con aniridia en el cual utilizamos un anillo en sector observamos un giro de 180º del anillo en el postoperatorio tardio.

La opacidad de la cápsula posterior ocurrió en 8 ojos (10,8%) al cabo de un período medio de 12,7 meses (6-22). Los pacientes fueron tratados mediante capsulotomia con YAG-láser.

Los ATC son una herramienta muy útil y segura en la cirugía de pacientes que presentan déficit y/o inestabilidad zonular. Acreditamos en la eficacia de los anillos endocapsulares y más estudios son necesarios para valorar los resultados a largo plazo.

Complicaciones intraoperatorias y postoperatorias están descritas y un seguimiento estricto es muy importante.

Nuevos materiales y otros modelos de ATC pueden surgir en el mercado para suplir las necesidades específicas de cada caso.

Índice general / Índice de revistas / Sumario n.º 3/2005