Llovet Osuna F, Baviera Sabater J, Martín Reyes C, Sánchez V, Segura Albentosa C, Albero J

Objetivo: Evaluar la monovisión obtenida mediante dos técnicas quirúrgicas, LASIK y cirugía de cristalino transparente (CLE), en pacientes présbitas miopes e hipermétropes.

Material y métodos: Estudio prospectivo en el que se incluyeron 58 pacientes présbitas (38 miopes, y 28 hipermétropes), intervenidos mediante LASIK o cirugía de cristalino transparente.

Resultados: La edad media fue de 53,8 años. En todos los grupos se obtuvo, para el ojo lector, un equivalente esférico postoperatorio adecuado (entre –1D y –2D), excepto en el grupo de LASIK hipermetrópico.

Se observaron unas AV sin corrección binoculares lejana/cercana de 0,94 Snellen/2,9 Jaeger en los LASIK miópicos, 0,88/J3,4 en los CLE miópicos, 0,94/J3,8 en los LASIK hipermetrópicos, y 0,94/J2,3 en los CLE hipermetrópicos.

La encuesta de satisfacción fue favorable en todos los grupos. Realizando un gran total del cuestionario, el grupo más satisfecho fue el de los pacientes sometidos a CLE hipermetrópico (85,5% de satisfacción), seguido del grupo de CLE miópico (82,5%), el LASIK miópico (80,5%) y el LASIK hipermetrópico (74,5%).

Conclusiones: La monovisión obtenida mediante las técnicas de LASIK y cirugía de cristalino transparente es una técnica que consiguió buenas agudezas visuales sin corrección, tanto en visión lejana como en visión cercana.

Los resultados de AVsc binocular media lejana y cercana en pacientes con monovisión, comparados con el mismo grupo de pacientes con monovisión revertida ópticamente, sugieren la idea de que la monovisión produce un mayor beneficio en la visión cercana que el perjuicio que provoca en la visión lejana.

Palabras clave: Monovisión, Visión combinada, LASIK, Cirugía de cristalino transparente.

Purpose: To evaluate LASIK and Clear Lens Extraction monovision, in presbyopic patients treated for myopia or hyperopia.

Material and methods: In this prospective study, 58 presbyopic patients (38 myopes and 28 hyperopes) who had LASIK or Clear Lens Extraction (CLE), were examined.

Results: The mean age was 53.8 ± 9 years. All groups achieved an spherical equivalent between -1D and -2 D, except for the hyperopes treated with LASIK (–0.79 D).

The mean uncorrected binocular distance/near visual acuity was 0.92 Snellen/J2.9 Jaeger in the myopic LASIK group, 0.88/J3.4 in the myopic CLE, 0.94/J3.8 in the hyperopic LASIK, and 0.94/J2.3 in the hyperopic CLE.

Within the 4 groups, hyperopic patients treated with CLE had the highest satisfaction scores (85.5%), followed by the myopic CLE group (82.5%), the myopic LASIK (80.5%), and the hyperopic LASIK (74.5%).

Conclusions: LASIK and Clear Lens Extraction monovision showed good uncorrected visual results, both for far and near vision.

Mean uncorrected binocular visual acuity for distance and for near in the 4 groups, when compared with the same patients in a non-monovision simulated situation, suggested that monovision produced a greater benefit in near vision, than the impairment it caused in far distance vision.

Key words: Monovision, LASIK, Clear Lens Extraction.

La monovisión (denomina también por nosotros «visión combinada») es una estrategia para compensar la presbicia, en la cual un ojo se corrige para visión lejana y el otro para visión cercana. La visión combinada ideal requiere dominancia alternante y capacidad para suprimir las imágenes borrosas en un ojo, dependiendo de la distancia del objeto enfocado (1).

Las ventajas de la monovisión incluyen una mayor independencia de gafas o lentes de contacto, resultados visuales excelentes en visión lejana y cercana, y alto nivel de satisfacción de los pacientes. Por otra parte, la monovisión produce una alteración en la sensibilidad al contraste binocular, pudiendo provocar una disminución de la agudeza visual estereoscópica, así como una ausencia de fusión foveal, hechos que sugieren una susceptibilidad continua del sistema visual binocular del adulto ante cualquier experiencia binocular anómala (2).

El láser in situ keratomileusis (LASIK) ha demostrado ser una técnica segura y eficaz en el tratamiento de la miopía, hipermetropía y astigmatismo (3-5). Asimismo, la lensectomía refractiva, también denominada cirugía de cristalino transparente (Clear Lens Extraction), se ha convertido en una opción aceptada para corregir ametropías elevadas en pacientes en edad présbita. Por otra parte, la capacidad relativa de la cirugía de cristalino transparente de corregir cualquier defecto refractivo esfero-cilíndrico, se puede compensar con la eficacia y la predictibilidad del LASIK para corregir las ametropías residuales, concepto denominado Byoptics (7,8).

La mayoría de los estudios sobre visión combinada se han realizado en pacientes miopes, en los cuales la corrección deseada se llevó a cabo mediante técnicas corneales (LASIK, PRK) (9-13). También están descritos casos de pacientes sometidos a cirugía combinada (byoptics) de cristalino transparente y LASIK (8).

En este estudio prospectivo, comparamos los resultados de pacientes miopes e hipermétropes présbitas, en los cuales la visión combinada se llevó a cabo mediante 2 técnicas: LASIK y cirugía de cristalino transparente.

Evaluar de manera objetiva y subjetiva la monovisión obtenida mediante dos técnicas quirúrgicas, laser in situ keratomileusis (LASIK) y cirugía de cristalino transparente (Clear Lens Extraction, CLE), en pacientes présbitas miopes e hipermétropes.

Estudio prospectivo en el que se incluyeron 38 pacientes miopes, (21 sometidos a LASIK y 17 sometidos a CLE), y 28 pacientes hipermétropes (18 sometidos a LASIK y 20 sometidos a CLE). Se trataba de 45 mujeres y 31 hombres.

Realizamos la indicación quirúrgica según nuestros parámetros habituales: LASIK en miopes respetando un lecho estromal corneal residual mínimo de 300 micras, LASIK en hipermétropes hasta +5 D de equivalente esférico (EE), y cirugía de cristalino transparente en el resto de refracciones. Se valoró el resultado refractivo tras la primera intervención quirúrgica (tres meses tras la cirugía en los casos de CLE, seis meses tras la cirugía en los LASIK), corrigiéndose las ametropías residuales no deseadas mediante LASIK (byoptics en los CLE primarios, ReLASIK en los LASIK primarios).

Se determinó el ojo lector (que debía quedar hipocorregido en miopía, o hipercorregido en hipermetropía) mediante una simulación previa de la monovisión. Con los dos ojos corregidos para lejos, y en binocularidad, mirando los optotipos de visión lejana, se colocó, alternativamente, un cristal positivo de una dioptría delante de cada uno de los dos ojos. El paciente indicó cómo se encontraba más cómodo, anotándose como ojo lector aquel que el paciente prefería tener desenfocado en visión lejana.

En la técnica de láser in situ keratomileusis (LASIK) se utilizó el microqueratomo manual LSK One (Microtech Inc, Moria, Francia) y los láseres excimer Technolas Keracor 217-Z y 217-Z-100 (Bausch & Lomb, Claremont, CA, USA). La cirugía de cristalino transparente se realizó mediante la técnica habitual de facoemulsificación bajo anestesia local (tópica e intracamerular), con incisión principal valvulada (3,5 a 4,5 mm) en cornea clara en el eje más curvo. Para el cálculo de la LIO se utilizaron, entre otras, las fórmulas de Binkhorst, SRK, SRK-II, SRK-T, Fiodorov, y Holladay I y II.

Se efectuaron una serie de pruebas para comparar la monovisión obtenida con una situación simulada de no monovisión mediante corrección óptica del ojo lector (equivalente esferico): agudeza visual binocular lejos/cerca, test de estereopsis cercana Titmus, test de estereopsis lejana Howar-Dolman, y test de sensibilidad al contraste CSV1000 (Vector Vision, Dayton, Ohio, USA). Se realizó también una encuesta de satisfacción del paciente, diseñada «ad hoc» para este estudio.

La edad media fue de 53,8 ± 9 años (rango 39-66 años). La edad mínima en el grupo de LASIK miópico fue de 47 años, mientras que en el grupo de LASIK hipermetrópico fue de 50 años. El seguimiento medio fue de 2 años ± 3,2 meses (rango 18-30 meses).

En todos los grupos se obtuvo, para el ojo lector, un equivalente esférico postoperatorio adecuado (entre -1D y –2D), excepto en el grupo de LASIK hipermetrópico, en el cual el equivalente esférico postoperatorio fue menor que el deseado (–0,79 D) (tabla 1 y tabla 2). Decidimos mantener este grupo en el estudio, aún siendo conscientes de que esta circunstancia empeoraría los resultados del mismo en cuanto a agudeza visual próxima, grado de satisfacción, etc.

Todos los grupos presentaron una AV con corrección (AVcc) postoperatoria similar (± 1 línea Snellen) a la preoperatoria, excepto el grupo sometido a CLE miópico, que mejoró tres líneas en la escala de Snellen (tabla 3). Se consiguió una AV sin corrección (AVsc) binocular lejana media de 0,92 (Snellen), y una AVsc binocular cercana media de J 3,1 (Jaeger). Al revertir la visión combinada, colocando el equivalente esférico (EE) correspondiente para la emetropia en el ojo lector mediante una montura de prueba, la AV binocular lejana media mejoró hasta 0,98, y la AV binocular cercana media empeoró hasta J 7,0. (tabla 3).

Al estudiar la estereopsis de cerca con el test de Titmus, encontramos mejores resultados en ojos con monovisión, que en ojos con monovision revertida artificialmente, aunque lejos de los resultados obtenidos con corrección óptica para cerca en AO (tabla 4).

Estudiamos la estereopsis en visión lejana mediante el Test de Howard-Dolman. En la tabla 5 se pueden apreciar los mejores resultados obtenidos cuando la monovisión se revierte ópticamente, comparados con la situación de monovisión.

Al estudiar la sensibilidad binocular al contraste se apreció una disminución, especialmente en los 6 ciclos/grado, en los grupos de monovisión, cuando se compararon con los mismos grupos con monovisión revertida ópticamente. (Tabla 6).

Fig. 1. Sensibilidad al contraste binocular media en los distintos grupos de tratamiento comparando la situación de monovisión con la situación de monovisión revertida ópticamente.

Todos los pacientes incluidos en este estudio contestaron las preguntas de un cuestionario subjetivo, diseñado «ad hoc» para este estudio, que resumimos a continuación:

• El grado de satisfacción con respecto al resultado de la intervención quirúrgica fue del 82% en los pacientes sometidos a CLE hipermetrópico, del 80% en el CLE miópico, del 78% en el LASIK miópico, y del 70% en el LASIK hipermetrópico.

• Grado de consciencia de estar en situación de monovisión: 90% los pacientes sometidos a CLE hipermetrópico, 88% en los CLE miópicos, 86% en los LASIK miópicos y 60% en los LASIK hipermetrópicos.

• Valorar su calidad de visión total (Buena: 3 puntos; regular: 2 puntos; mala: 1 punto): el grupo más satisfecho fue el de los pacientes sometidos a CLE hipermetrópico (2,6 puntos), seguido de el LASIK miópico y CLE miópico (ambos con 2,4 puntos), y de el LASIK hipermetrópico (2,3 puntos).

• Valorar si repetirían la monovisión, o si preferirían mejorar algo su visión lejana y depender más de la gafa para cerca: el grupo que con mayor frecuencia volvería a elegir la visión combinada fue el de los pacientes sometidos a LASIL miópico (91%), seguido de el CLE miópico (88%), el CLE hipermetrópico (80%), y el LASIK hipermetrópico (78%).

• Valoración en cuanto a dependencia de las gafas antes y después de la intervención quirúrgica: el grupo de pacientes sometidos a LASIK miópico pasó de un 97% de dependencia preoperatoria de gafa, a un 27% de dependencia postoperatoria de gafa. El grupo de CLE miópico pasó de una dependencia del 100% preoperatoria, a un 18% postoperatoria. El grupo de LASIK hipermetrópico pasó de un a dependencia del 90% preoperatoria, a un 27% postoperatoria. El grupo de CLE hipermetrópico pasó de una dependencia preoperatoria del 97%, a un 15% postoperatoria.

• Teniendo en cuenta los porcentajes previos, y realizando un gran total, el grupo más satisfecho fue el de los pacientes sometidos a CLE hipermetrópico (85,5%), seguido del grupo de CLE miópico (82,5%), el LASIK miópico (80,5%) y el LASIK hipermetrópico (74,5%).

La presbicia supone una alteración de la capacidad de acomodación visual. Existen varias estrategias diseñadas para compensar este defecto, como son la monovisión, y el implante de lentes intraoculares multifocales y pseudoacomodativas, entre otras (14).

La monovisión convencional programa la corrección para visión lejana en el ojo dominante, y para visión cercana en el ojo no dominante (15). Sin embargo, en un estudio retrospectivo, Jain no encontró diferencias significativas de satisfacción entre los pacientes que presentaban monovisión convencional (ojo dominante enfocado para visión lejana) y los que presentaban monovisión cruzada (ojo dominante enfocado para visión cercana) (9). Ciertamente, cuando ocurre una sorpresa refractiva tras la primera intervención de extracción de cristalino con implante de lente intraocular en un paciente candidato a monovisión, la mayoría de los cirujanos optan por realizar un ensayo de tolerancia de monovisión cruzada, en vez de extraer la lente intraocular y sustituirla por otra de la potencia adecuada (6). En nuestro estudio los pacientes miopes eligieron monovisión cruzada en un 20% de los casos, mientras que el grupo de los hipermétropes lo hizo en un 56% de los casos.

Tanto el LASIK como la extracción del cristalino con implante de lente intraocular han demostrado ser técnicas eficaces y seguras para el tratamiento de las ametropías (1,3-6). Algunos autores opinan que la monovisión hipermetrópica es viable, pero más problemática que la miópica, principalmente cuando hablamos de LASIK (14). Además, algunos hipermétropes presentan equivalentes esféricos demasiado elevados como para ser candidatos a LASIK, y/o no cumplen el perfil ideal de monovisión debido a una marcada dominancia de un ojo frente al otro (poca capacidad de alternancia) (14). En el presente estudio programamos monovisión mediante dos técnicas quirúrgicas (LASIK y cirugía de cristalino) en pacientes présbitas miopes e hipermétropes, alcanzando en todos los grupos un equivalente esférico adecuado para el ojo lector, excepto en el grupo de LASIK hipermetrópico, debido a la marcada regresión de la ablación hipermetrópica por un lado, y a la relativa satisfacción de los pacientes con el resultado, por el otro lado.

Concedemos una gran importancia a la selección cuidadosa de los candidatos a monovisión. Es necesario realizar una exploración correcta de la motilidad ocular extrínseca cuando se plantea realizar monovisión, especialmente en los casos descritos previamente, ya que están descritas descompensaciones de estrabismos preexistentes, así como alteraciones de la fusión y de la estereopsis (15,16). Ante cualquier duda, una actitud sensata consiste en ensayar la situación de monovisión mediante el uso de lentes de contacto (9,15).

El concepto de monovisión requiere necesariamente la combinación de un ojo enfocado para distancias lejanas (emétrope), y otro para distancias intermedias o cercanas (miope). La refracción buscada en el ojo que se programa para visión cercana difiere según los autores. Así, Goldberg cifra en 2,5 D la anisometropía máxima tolerada entre ambos ojos, cuando se trata de corrección mediante LASIK en pacientes présbitas (17). Greenbaum programa un equivalente esférico de –2,75 D para el ojo corregido para visión cercana (el ojo no dominante), en su estudio de monovisión pseudofáquica (6). Según nuestra experiencia, consideramos que la situación ideal de monovisión consiste en que el ojo dominante esté perfectamente enfocado para lejos (emétrope), y el ojo no dominante presente el equivalente esférico ideal entre –1D y –2D. De esta manera conseguimos una buena visión lejana, una magnífica visión intermedia (ordenador, mesa de trabajo), y una visión cercana suficiente como para realizar algunas actividades de la vida diaria (reloj, pantalla de teléfono móvil…), necesitando el paciente présbita ocasionalmente una gafa para la lectura cercana de caracteres pequeños (J 3 o menos) o en situaciones de escasa iluminación.

Cuando se comparó la monovisión obtenida, con el mismo grupo de pacientes en una situación simulada de no monovisión (revirtiendo ópticamente la monovisión), los pacientes con monovisión presentaron un ligero descenso de la AVsc binocular lejana media (de 0,98 a 0,92), y una mejoría más notable de la AVsc binocular cercana media (de J7,0 a J3,1). Estos datos corroboran la idea de que la monovisión produce un mayor beneficio en la visión cercana, que el perjuicio que provoca en la visión lejana. Además, en el grupo de pacientes hipermétropes sometidos a LASIK, en el cual el equivalente esférico alcanzado en el ojo lector fue menor del deseado (–0,79 D de media), la AV binocular media cercana fue mejor que la esperada por nosotros (J 3,8).

La encuesta de satisfacción fue favorable en todos los grupos, obteniendo grados notables de satisfacción (entre 85,5% y 74,5%) . El grupo con menor índice de satisfacción y menor consciencia de estar en situación de monovisión fue, lógicamente, el de los pacientes hipermétropes tratados mediante LASIK.

La monovisión obtenida mediante las técnicas de LASIK y cirugía de cristalino transparente es una técnica que consigue buenas agudezas visuales sin corrección óptica, tanto en visión lejana como en visión cercana.

En todos los grupos alcanzamos un equivalente esférico adecuado para el ojo lector, excepto en el grupo de LASIK hipermetrópico.

Los resultados de AVsc binocular media lejana y cercana en pacientes con monovisión, comparados con el mismo grupo de pacientes con monovisión revertida ópticamente, sugieren la idea de que la monovisión produce un mayor beneficio en la visión cercana que el perjuicio que provoca en la visión lejana.

Se obtuvieron índices de satisfacción notables en todos los grupos (entre 85,5% y 74,5%). El grupo con menor índice de satisfacción y menor consciencia de estar en situación de monovisión, fue el de los pacientes hipermétropes tratados mediante LASIK. Por el contrario los mas satisfechos fueron los pacientes sometidos a CLE hipermetrópico.

Índice general / Índice de revistas / Sumario n.º 3/2005