Mata Díaz E, Otero Villena MJ, Ramírez Lillo N

Las reacciones alérgicas a los colirios midriáticos son raras en relación a su uso habitual en oftalmología. Presentamos un caso clínico de blefaroconjuntivitis alérgica de contacto por fenilefrina. Las características clínicas, mecanismo etiopatogénico de la reacción, métodos diagnósticos disponibles y la existencia de reacciones cruzadas con otras aminas simpaticomiméticas se discuten. E1 propósito del estudio era señalar la existencia de casos de sensibilización a colirios midriáticos que pasan desapercibidos así como proponer un protocolo diagnóstico que nos permite utilizar los colirios midriáticos con seguridad.

Alergic reactions to midriatic eyedrops are rare despite extensive use by ophthalmologists. We report a case of allergic contact dermatitis and conjunctivitis due to phenylephrine eyedrops. Clinical characteristics, pathogenic mechanism of the reaction, test available for diagnosis and cross reaction with other simpaticomimetic drugs are discussed .The aim of the study was to point out the existance of unknown allergic reactions to eyedrops and to propose a diagnosis protocol for allergic reactions to eyedrops that allows us to use safetly other midriatic eyedrops in this patients.

Las reacciones alérgicas por midriáticos tópicos son raras en relación a su uso habitual en oftalmología, siendo estimados a un 6% (1). Son causadas por el agente farmacológico activo y por los conservantes u otros aditivos. Los más frecuentemente implicados son fenilefrina, atropina, tiomerosal y el cloruro de benzalcoico. En la mayoría de los casos se producen por una reacción de hipersensibidad tipo IV de la clasificación de Gell y Coombs siendo más raro el mecanismo de hipersensibilidad tipo I. El síntoma de presentación característico es el prurito. Otros síntomas y signos comunes son hiperomía, queratitis punctata, lagrimeo, secreción mucosa o mucopurulenta y reacción conjuntival papilar. La dermatitis ezcematosa palpebral es típica de las reacciones tipo IV (2). La quemosis y el edema palpebral son frecuentes en las reacciones de tipo I. El tratamiento consiste en suspender el agente causal. Suele responder a los corticoides tópicos pero en ocasiones es necesario añadir tratamiento corticoideo vía oral (3).

Presentamos el caso de una mujer de 70 años de edad sin AP de interés que es remitida para cirugía de cataratas del OD. En el preoperatorio se administraron a la paciente cuatro tipos diferentes de colirios (fenilefrina 10%, tropicamida, ciclopléjico y colirio anestésico doble) transcurriendo la cirugía sin incidencias. A las 24 horas del postoperatorio presentó una marcada quemosis conjuntival, edema palpebral y prurito en el ojo derecho. Se sospechó un cuadro de alergia y se instauró tratamiento con colirio corticoides y colirio antibiótico tópico y pomada de corticoides en la zona palpebral, resolviéndose el cuadro en 1 semana. La paciente tenía como antecedente que 6-8 horas tras la exploración oftalmológica previa a la cirugía presentó una conjuntivitis aguda bilateral con edema palpebral, hiperomia y quemosis conjuntival, hemorragias subconjuntivales y epífora. No refería prurito y no presentaba reacción papilar conjuntival. Se le diagnosticó de conjuntivitis vírica y se probaron distintos tratamientos y (antihistamínicos tópicos, corticoides tópicos, diferentes antibióticos y antiinflamatorios) resolviéndose el cuadro en 20 días.

Tras esta reacción se derivó a la paciente a la consulta de alergología para identificar cuál de los colirios administrados durante la cirugía había sido el causante de la reacción alérgica. Se le realizaron pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata (prick-test) y de hipersensibilidad retardada (patch test) a los colirios utilizados y sus conservantes (tabla 1) así como a la adrenalina y una bateria estándar de contactantes (True-test).

Los pruebas cutáneas en prick-test se realizaron en el antebrazo con las preparaciones comerciales así como con un control (+) (histamina) y control (-) suero f¦siológico Las pruebas de hipersensibilidad retardada mediante patch test se realizaron a todos los colirios utilizados sus conservantes (tabla 1) así como a una bateria estándar de contactantes (True-test) mediante colocación en la región dorsal interescapular utilizando vaselina como vehiculo. Para valorar la reacción de hipersensibilidad inmediata se realizó una lectura a los 20 minutos de realizar los prick-test y para valorar la reacción de hipersensibilidad retardada se realizó una lectura de los patch tests a las 48 y 96 horas. La tolerancia a los agentes midriáticos se realixó mediante test de provocación conjuntival, es decir instilación directa tras comprobar su negatividad en las pruebas cutáneas.

Fig. 1.

Los pruebas cutáneas en prick test leídas a los 20 minutos fueron negativas y las pruebas cutáneas en patch test leídas a las 48 fueron positivas a la fenilefrina dando una induración con eritema y microvesículas confluentes. EI resto de los contactantes probados fueron negativos. En esa lectura a las 48 h se vio como los prick-tests realizados a la fenilefrina 10% se habían vuelto positivos presentando una pápula indurada de 8mm. No hubo cambios en la lectura realizada a las 96 horas. El test de provocación conjuntival a la fenilefrina no se realizó dada la positividad de los pruebas cutáneas. La tolerancia de los otros agentes midriáticos sí se demostró mediante test de provocación conjuntival. Estos resultados nos permitieron identificar la fenilefrina como agente causal, descartándose el papel de los conservantes y de los otros agentes midriáticos y anestésicos utilizados. El cuadro clínico correspondió a una blefaroconjuntivitis alérgica de contacto por fenilefrina. En la cirugía de cataratas del otro ojo se utilizaron como agentes midriáticos el colirio de tropicamida y colirio ciclopléjico y adrenalina intracamerular al 1:100.000 siendo éstos perfectamente tolerados.

La alergia a los agentes midriáticos es poco frecuente aunque conocida, siendo la fenilefrina responsable del 54% al 93% de los casos según la literatura científica (4,5,7). Los conservantes rara vez están implicados en estas reacciones (1,5). La fenilefrina, amina simpaticomimética es capaz de producir de hipersensibilidad celular retardada del tipo IV de Gelll y Coombs. Tras una primera fase de sensibilización un contacto ulterior con ella desencadena una respuesta inmunológica mediada por linfocitos T que liberan gran cantidad de amplificadores y mediadores de la respuesta inmune (interleuquinas e interferon) produciendo un cuadro, que clásicamente aparece entre las 24-48 horas tras la exposición al agente causal, de inflamación (2). En el caso clínico presentado la reacción de conjuntivitis bilateral inespecífica que apareció tras la primera exploración oftalmológica correspondió a la fase de sensibilización y por lo tanto no reunió las típicas signos de las reacciones alérgicas ya que no hubo ni prurito ni eczema, apareciendo estos en la segunda administración del producto para obtener midriasis preoperatoria. Es importante este dato dado que como norma general los cuadros de conjuntivitis bilateral tras una exploración rutinaria oftalmológica se suelen atribuir a conjuntivitis víricas por contaminación y se debería tener en cuenta la posibilidad de una conjuntivitis inespecífica por alergia a algún agente midriático. La buena respuesta al tratamiento con corticoides tópicos debería reforzar esta hipótesis.

Los test realizados para identif¦car el agente causal son sencillos de realizar dado que se realizan con los colirios en su presentación comercial, estando demostrada la falta de acción irritante de estos aplicados en patch o prick test (3). No debe olvidarse la posibilidad, aunque rara de que sea el agente conservante el responsable por lo que se deben hacer tests con los conservantes (3). Dada la enorme limitación que supone que un paciente acuda a la consulta de oftalmología refiriendo alergia a los colirios para dilatar es aconsejable el estudio de estas reacciones. En nuestro caso la paciente estaba pendiente de intervención de cataratas del otro ojo por lo que preferimos realizar tests de provocación con los colirios midriáticos mediante su instilación directa en el fondo de saco conjuntival. Se realizaron test de hipersensibilidad a la adrenalina que fueron negativos lo que nos permitió su uso durante la cirugía.

La estructura química de los simpaticomiméticos fenilefrina, epinefrina y efedrina es muy similar por lo que cabría esperar una reacción de hipersensibilidad por reacción cruzada a las 3 sustancias. Aunque está descrita en la literatura (3) no siempre se presenta (3,6). Es interesente destacar que la adrenalina, fue tolerada perfectamente en aplicación intracamerular al 1:100.000, siendo ésta una buena solución para obtener una midriasis preoperatoria, tan importante en la cirugía de las cataratas.

La fenilefrina, un midriático ampliamente utilizado en oftalmología puede comportarse como un potente agente sensibilizante y causar cuadros de alergia de contacto en los pacientes expuestos.

La fase de sensibilización inicial puede ocasionar reacciones de conjuntivitis inespecífica que pueden pasar desapercibidos.

Aunque en la mayoría de las ocasiones el principio activo es el causante de la reacción, es necesario descartar otros sensibilizantes potenciales como los conservantes u otros aditivos.

Las pruebas cutáneas pricktest y patchtest son esenciales en el diagnóstico de las reacciones alérgicas. Deben realizarse estudios de reacciones cruzadas a otros fármacos simpaticomiméticos para comprobar su tolerancia.

Índice general / Índice de revistas / Sumario n.º 3/2005