| Número 1 - Marzo 2006 | EDITORIAL |
Uno de los legítimos provechos que brinda el ejercicio duradero de la Medicina es la sosegada y asombrosa posibilidad de contemplar retrospectivamente e incluso protagonizar activamente el cambiante y a veces frívolo devenir de las ideas.
Hechos en apariencia irrefutables, al cabo de un tiempo, se desploman aparatosamente ante nuestros ojos, para dejar paso a viejos conceptos aparentemente descartados por obsoletos que, tras un renovado resurgir, vuelven a proscribirse dando paso a otros hallazgos que se suponen originales e indiscutibles, cuya bondad se disputa una vez más tras un mayor o menor fugaz período de esplendor. Tal parece como si la ciencia avanzara en círculos en lugar de en línea recta o que, como afirma Salomón en el Eclesiastés y comenta Don Quijote instruyendo a su escudero, nihil sub sole novum («nada hay nuevo bajo el sol»).
La evidencia de este curioso fenómeno otorga al científico y, particularmente, al médico maduro, además de la oportunidad de cuestionar la categoría de lo nuevo frente a la simple innovación o la utopía, una inevitable dosis de incorregible escepticismo ante las novedades y un notable lastre de perpleja incertidumbre frente a prematuros y exorbitantes «cantos de sirena» que, si bien ciertamente le alojan con fundada firmeza con los pies en la tierra, por desdicha le privan también de la ingenua frescura y el ardoroso entusiasmo que adereza a los más jóvenes, motor imprescindible y enérgico impulso que, sin duda, estimula el progreso de la ciencia.
Lo aparentemente inédito, auténtico y original parece mostrarse pues como una transmutación de valores que logra triunfar de nuevo a través de su sutil descontextualización temporal y su oportuna ubicación en un flamante contexto científico y sociocultural supuestamente inédito.
La revisión de la historia de la Medicina ejemplifica contumazmente estos vaivenes del pensamiento por lo que no resulta sorprendente que la rutilante cirugía refractiva, pese a su corto itinerario, tampoco haya sido ajena a dichos lances y los hechos recientes lo ponen de manifiesto.
En efecto, tras la espectacular emergencia de la cirugía incisional, su efímero esplendor y su apresurado abandono, pareció que las técnicas de ablación con el excímer láser constituían la solución perfecta para la tanto tiempo perseguida corrección quirúrgica de las ametropías. Inaugurada con la fotoqueratectomía refractiva (PRK) en 1987 sus aparentes ventajas parecían en un principio indiscutibles. El tormentoso postoperatorio precoz de la intervención, el ocasional e imprevisible período de opacificación difusa de la córnea (haze), el deslumbramiento y la frecuente percepción de halos (glare) generadores de un profundo desasosiego en el paciente, solamente podía ser mitigado con una notable dosis de flema y serenidad del desvelado cirujano para lidiar con maña la comprensible impaciencia del enfermo y solventar airosamente el desafío clínico y espiritual.
La constatación de algunas más serias complicaciones adicionales, desalentadoras regresiones en ojos con defectos muy elevados o inadecuadamente seleccionados y, aunque raros, estrepitosos fracasos, rebajaron el prematuro entusiasmo y condujeron inevitablemente a ensayar otras alternativas técnicas supuestamente más seguras y eficaces como la queratomileusis in situ con láser excímer (LASIK). El procedimiento, introducido en 1990, aún resultando técnica e instrumentalmente más complicado, al precisar una refinada sección lamelar intraestromal, a su vez causante de incidencias y riesgos, parecía ofrecer, en efecto, un postoperatorio precoz prácticamente asintomático, unos espectaculares resultados visuales inmediatos, unas atrayentes perspectivas futuras de estabilidad refractiva y funcional y una asumida baja tasa de complicaciones relevantes.
La corriente de la historia ha vuelto a mostrar, sin embargo, su pertinaz faceta caprichosa y tornadiza y, tras un relativamente corto período de indiscutible preeminencia del LASIK, como técnica favorita, de primera elección, la evidencia de insospechadas complicaciones a medio plazo, de difícil arreglo y manejo (ectasias, fibrosis de la interfase, epitelización, etc.), ha llevado de nuevo a cuestionarla y, sorprendentemente, en los últimos tiempos vuelven a exaltarse las bondades de la abandonada ablación superficial (PRK), proponiéndose modificaciones técnicas como despegar el epitelio prescindiendo del microqueratomo (queratomileusis epitelial con láser o LASEK) o, más recientemente, la que utiliza un epiqueratomo para separar un colgajo epitelial (Epi-LASIK).
Si bien por el momento su indicación y su presunta superioridad parece circunscrita a ojos con bajo espesor corneal, astigmatismos irregulares, topografías asimétricas o distrofias subepiteliales, no falta ya quien les atribuya incluso un resultado visual superior y por supuesto una más reducida tasa de complicaciones frente al clásico LASIK, que aún con indicaciones más limitadas, mantiene su vigencia, debatiéndose entre los microqueratomos mecanizados y la más moderna sección con láser de femtosegundo (IntraLase), pese a que, en cualquier caso, sigue siendo susceptible de provocar incidencias varias, precoces y tardías, colgajos irregulares, perforaciones, desplazamientos, estrías, queratitis difusa o invasión epitelial, por fortuna poco comunes.
El reto de este inesperado regreso a la ablación superficial exige, no obstante, enfrentarse, más eficientemente que antaño, a su viejo «talón de Aquiles»: el dolor inicial y el pausado proceso cicatricial causante de una más prolongada recuperación de la visión.
La aplicación intraoperatoria de solución salina balanceada (BSS) enfriada o de una esponja congelada sobre el lecho de la superficie escindida, el empleo rutinario de determinados colirios antiinflamatorios no esteroideos (AINES) e incluso la instilación, en las primeras horas, de anestésicos tópicos sin conservantes, la prescripción de una combinación idónea de una terapia, oral analgésica y narcótica, sin olvidar, por supuesto, el más viejo recurso de adaptar una adecuada lente de contacto terapéutica, constituyen los nuevos recursos para afrontar el dolor. La administración moderada de esteroides tópicos y eventualmente de un citostático, como la Mitomicina C, con un ritmo y magnitud pendiente de establecer de forma segura, frente a sus potenciales efectos adversos, constituye el otro pilar sobre el que asienta, en el presente, la prevención y tratamiento de una temida opacidad subepitelial prolongada (haze), causante de borrosidad de la visión, el deslumbramiento y la percepción de halos.
No cabe duda que el aparente paso atrás hacia la cirugía superficial ha de ser «vendido» de nuevo, con alta dosis de prudencia y comprensible argumentación a un paciente al que hasta hace muy poco se le exaltaban las excelencias y superioridad del LASIK, más comercial y propicio a una apacible relación médico-enfermo, pero sin duda la habilidad y cordura del cirujano refractivo, la defensa ecuánime de su eficacia clínica en determinados casos, el mejor manejo de su sintomatología postoperatoria y sus problemas adversos, junto con la invariable presión comercial y el presumible apoyo mediático y publicitario que se avecina, conducirá a los candidatos a ese nuevo escenario que acabará por aceptarse sin disputa.
Es previsible que la ablación superficial se mantenga vigente hasta que se desentierre una vez más alguna abandonada teoría, una casi olvidada maniobra o un viejo concepto anatomo-fisiológico porque, después de tantas vicisitudes, cabe preguntarse ¿es realmente necesaria la membrana de Bowman, irremediablemente exterminada con el procedimiento? La respuesta afirmativa o negativa podría dar ocasión a una nueva controversia sobre la idoneidad o no de una u otra técnica, poniendo otra vez de manifiesto la progresión círcular de la cirugía y la contumacia con que nos acometen pensamientos casi arrumbados, como una suerte de prodigio paramnésico que el psicólogo francés Emile Boirac, con el mágico poder semántico de dos palabras, acertadamente definiera como déjà vu.
Dr. J. Belmonte