Ortega-Usobiaga J, Damas-Mateache B, Llovet Osuna F

Introducción: La queratitis lamelar difusa (DLK) es un proceso inflamatorio no infeccioso que puede aparecer tras el LASIK. No está clara la causa de la DLK. Numerosos y de diversa naturaleza han sido los factores relacionados.

Casos clínicos: Se presentan tres casos de pacientes con DLK de causa conocida. En todos ellos hubo una confusión y emplearon como tratamiento postoperatorio un antibiótico tópico (tobramicina: Tobrex^®) en lugar de la combinación antibiótico-antiinflamatorio (tobramicina y dexametasona: Tobradex^®). A pesar de llegar a ser DLK de estadio III-IV, tuvieron todos ellos una buena evolución.

Discusión: Es importante preguntar a un paciente con DLK cuál es el tratamiento que está utilizando o que incluso aporte los envases para descartar esta causa de DLK, ya que estos casos tienen buen pronóstico.

Palabras clave: Queratitis lamelar difusa, complicaciones del LASIK.

Summary: Diffuse lamellar keratitis (DLK) is an inflammatory non-infectious disease that may appear after LASIK. DLK cause is not clear. Many factors have been related with DLK.

Clinical cases: Three patients that suffered from DLK with a known cause are presented. In every case the patients made a mistake and used a topical antibiotic (Tobrex) instead of the combination antibiotic-antiinflammatory (Tobradex). Although they had a III-IV stadium of DLK, all of them improved well.

Discussion: It is important to ask a patient with DLK which is the treatment that it is being used or even to bring the enclosures in order to discard this cause of DLK, because these cases have a good improvement.

Key words: Diffuse lamellar keratitis, LASIK complications.

En 1998 Smith y Maloney (1) publicaron un trabajo (ya presentado en 1997 en la Academia Americana de Oftalmología) sobre 13 ojos (12 pacientes) operados mediante LASIK con infiltrados en la interfase (3 de los casos ocurrieron tras levantar el lentículo para retratamiento). Se presentaban a los 2-6 días con ojo rojo, dolor, fotofobia o lagrimeo. Los infiltrados eran difusos y multifocales, y no afectaban ni al estroma subyacente ni al lentículo. Cultivaron muestras en dos casos pero sin encontrar agentes infecciosos. A este cuadro le denominaron Diffuse Lamellar Keratitis (DLK), en castellano Queratitis lamelar difusa (2).

Numerosos procesos y de diversa naturaleza han sido los factores relacionados con la aparición de la DLK, tales como endotoxinas (3,4), defectos epiteliales (5-11), traumatismos (12-14), atopia (15) y agentes externos, como la povidona yodada (16).

Varón de 32 años sin antecedentes de interés al que se le practica cirugía LASIK sin incidencias en AO, con microqueratomo manual Moria One y láser Technolas 217z. La refracción era de –4,25-0,75x20° en OD y de –4,00-1,25x150° en OI. Con esa corrección tenía una AV de 1 en AO. La queratometría media era de 43,00 D en OD y de 42,75 D en OI. La presión intraocular era de 17 mmHg en OD y 19 en OI. La paquimetría central media ultrasónica era de 558 micras en OD y de 555 en OI. La biomicroscopía, la topografía de elevación Orbscan y el fondo de ojo eran normales.

Acude de urgencias a los dos días del LASIK presentando enrojecimiento ocular y visión borrosa. Tiene una AV sin corrección de 0,6 en OD y de 0,8 en OI. A la exploración biomicroscópica se aprecia un infiltrado inflamatorio difuso de la interfase, con tres puntos confluentes en OD. Ante la duda de una etiología infecciosa se procede a lavado de la interfase con vancomicina y tratamiento tópico posterior con Ofloxacino (Exocin^®) y Vancomicina reforzada (50 mg/ml) cada hora.

Al día siguiente el paciente refiere haber usado Tobrex^® en lugar de Tobradex^® los dos primeros días por error en la farmacia. A la semana de la limpieza de las interfases la exploración biomicroscópica es normal, con AV sin corrección de 0,9 en OD y de 0,8 en OI. Se concluye que padeció una DLK grado III-IV.

Varón de 61 años sin antecedentes de interés al que se le practica cirugía LASIK sin incidencias en AO, con microqueratomo manual Moria One y láser Technolas 217z. La refracción era de –0,25-2,25x90° en OD y de –1,50-1,50x86° en OI. Con esa corrección tenía una AV de 0,9 en OD y 0,9 dif. en OI. La queratometría media era de 43,50 D en OD y de 43,75 D en OI. La presión intraocular era de 16 mmHg en AO. La paquimetría central media ultrasónica era de 583 micras en OD y de 596 en OI. La biomicroscopía, la topografía de elevación Orbscan y el fondo de ojo eran normales.

En la exploración rutinaria a los 5 días se encuentra una DLK grado II en AO, con una AV sin corrección de 0,7 en AO. Se le pregunta el tratamiento empleado al paciente y reconoce haber usado Tobrex^® en lugar de Tobradex^®. Se instaura tratamiento tópico con Tobradex^® cada hora, presentando una exploración normal a los 12 días y una AV sin corrección de 0,7 en AO.

Mujer de 35 años sin antecedentes de interés al que se le practica cirugía LASIK sin incidencias en OD (el OI era emétrope), con microqueratomo manual Moria One y láser Technolas 217z. La refracción era de –1,25-1,00x85°. Con esa corrección tenía una AV de 1 dif. La queratometría media era de 43,25 D. La presión intraocular era de 15 mmHg. La paquimetría central media ultrasónica era de 549 micras. La biomicoscopía, la topografía de elevación Orbscan y el fondo de ojo eran normales.

A los dos días del LASIK se presenta de urgencias por presentar molestias en AO y lagrimeo. Su AV sin corrección es de 0,8 dif. en ese momento. La exploración biomicroscopía muestra una DLK grado III. Se le interroga y se encuentra que está empleando Tobrex^®. Se instaura tratamiento tópico con Tobradex^® cada hora, resolviéndose el cuadro en dos semanas, con AV sin corrección de 1.

A pesar de que la DLK es una complicación preocupante para el cirujano, que desconoce cuál es el motivo por el que ha aparecido el cuadro, consideramos que la confusión en el tratamiento postoperatorio o su incumplimiento por parte del paciente puede ser más frecuente de lo que se piensa.

En todo caso de DLK se debería preguntar al paciente cuál es el tratamiento que utiliza e incluso pedirle que aporte los envases que ha empleado.

Una forma de reducir la incidencia de esta causa de DLK sería escribir las recetas médicas a máquina, aunque los tres casos que se han presentado tenían así escrito su tratamiento.

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