| Número 1 - Marzo 2006 | ARTÍCULOS ORIGINALES |
Díaz Lacalle V, Orbegozo Gárate J, Ugalde Izaguirre A, de Luis Eguileor B, Alberdi Alberdi J, Romero Moreno I
Objetivo: Evaluar la agudeza visual de lejos y cerca con y sin corrección, así como la sensibilidad al contraste mesópica y fotópica en pacientes con catarata bilateral tras la implantación de lentes intraoculares multifocales difractivas.
Material y métodos: 40 pacientes entre 50 y 76 años con catarata bilateral, como única patología ocular, fueron randomizados en dos grupos para recibir el implante de Tecnis®ZM900 o AcrySof ReSTOR® tras facoemulsificación. El segundo ojo se intervino a las dos semanas del primero. Se evaluó a los pacientes al día siguiente, a la semana, al mes y a los tres meses tras cirugía midiendo la agudeza visual de lejos, cerca e intermedia con y sin corrección, así como la sensibilidad al contraste fotópica y mesópica en 3, 6, 12 y 18 ciclos por segundo.
Resultados: La agudeza visual media corregida de lejos fue 0,93±0,07 en el grupo Tecnis y 0,96±0,08 en el grupo Restor. La agudeza visual de cerca con corrección de lejos (condiciones de emetropía) fue igual o superior a J3 en el 100% de los pacientes con Tecnis y en el 94,74% del grupo Restor.
El 46,15% de los pacientes del Grupo Tecnis y el 44,4% del grupo Restor fueron capaces de ver J7 o más a una distancia de 70 cm.
Los valores de sensibilidad al contraste tanto mesópica como fotópica obtenidos fueron superiores en todas las frecuencias exploradas en el grupo Restor.
Conclusiones: Tanto Restor como Tecnis son lentes multifocales capaces de proporcionar buena agudeza visual tanto de lejos como de cerca en condiciones de emetropía. La agudeza visual intermedia adecuada se obtiene en menos del 50% de los pacientes en ambos grupos. A pesar de no tener un diseño asférico expreso Restor aporta mejores resultados en sensibilidad al contraste.
Palabras clave: Lentes intraoculares multifocales difractivas, sensibilidad al contraste, lentes asféricas.
Purpose: To evaluate postoperative corrected and spontaneous distance, near and intermediate visual acuity and contrast sensibility in patients with cataract after bilateral implant of multifocal diffractive intraocular lenses.
Material and Methods: Forty patients with bilateral cataract and no other ocular or systemic pathology between 50 and 75 years were randomized to receive either Tecnis ZM900 or Restor bilaterally after conventional phacoemulsification .
Tecnis ZM900 group were compared with an analoge group of patients with apodized difractive intraocular lens (Acrysof ReSTOR). Three months after surgery spontaneous and best corrected near, distance and intermediate visual acuity was evaluated. Contrast sensibility under photopic and mesopic conditions at 3, 6, 12 and 18 cycles per degree and subjetive photic phenomenons were analizated too at the same time.
Results: The mean BCDVA was 0.93±0.07 in eyes with Tecnis and 0.96±0.08 in eyes with ReSTOR. 100% of the Tecnis group were able to read J3 or better with distance correction (emetropic conditions) and 94.4% in Restor group.
Intermedial visual acuity of J7 or superior were obtained for 46.15% in the Tecnis Group y 44.4% in the Restor Group
Either photopic and mesopic contrast sensibility values in all spatial frecuencies were superior in Restor group.
Conclusions: Both multifocal lOLs are effective for restoring adecuately distance and near visual acuity, less than 50% of the patients obtain good intermediate vision.
Overall non expresed asperical design, Restor obtains better contrast sensibility values than Tecnis in all condicitions and spatial frecuencies explored.
Key words: Multifocal diffractive intraocular lens, contrast sensitivity, aspheric intraocular lenses.
INTRODUCCIÓN
El hecho de que la cirugía de la catarata es además un procedimiento refractivo es admitido por la comunidad de forma creciente, la asociación de otros procedimientos a la propia cirugía ponen más de relieve esta tendencia (1,2).
Más allá de los 40 años la aberración esférica inducida por el cristalino se va convirtiendo paulatinamente en positiva sumándose a la aberración esférica positiva de la córnea e incrementando la aberración esférica total del ojo, esto se traduce en una disminución de la sensibilidad al contraste y en un deterioro de la calidad visual. La incorporación de una lente intraocular tras la cirugía del cristalino incrementa igualmente la aberración esférica positiva total del ojo y disminuye su sensibilidad al contraste (3).
Numerosos estudios clínicos comparativos han evidenciado que la incorporación de una superficie anterior prolata o asférica a la lente intraocular puede compensar, de la misma manera que hace el cristalino de una persona joven, la aberración esférica positiva de la córnea y proporcionar así una mejora en la calidad visual a través de una mejora de la sensibilidad al contraste (4-6). Igualmente durante los últimos 15 años en el campo de la cirugía de catarata hemos asistido a numerosos y paulatinos cambios tanto en técnicas quirúrgicas, como en diseños de lentes intraoculares (7,8,10-12) y fórmulas biométricas que buscan además de la mejora quirúrgica, una mejora en los resultados refractivos.
La medición de agudeza visual con optotipos de elevado contraste revela sólo parcialmente las características de la función visual, la determinación de la sensibilidad al contraste es un parámetro que nos informa más adecuadamente de la función visual (3,4). Tras la aparición de lentes intraoculares asféricas, numerosos estudios revelan una mejoría en la sensibilidad al contraste tras su implantación con respecto a lentes esféricas convencionales (5,8-13).
Ante la posibilidad de restablecer al paciente la pseudoacomodación con la aparición de lentes intraoculares multifocales (LIOM) el interés de la comunidad oftalmológica internacional va aumentado por estas lentes (1). Principalmente pueden agruparse en dos grandes tipos: refractivas y las difractivas.
Ya en los 80 se evaluaron los resultados con las primeras generaciones de estos dos tipos de lentes y en los últimos años se han realizado múltiples estudios tras la implantación de LIOM, fundamentalmente refractivas (13-15,17,18,21,22). Sin embargo, contamos con menos datos clínicos sobre LIOM difractivas de última generación (20,22).
En el momento actual la suma de la tecnología asférica y los diseños multifocales difractivos se han unido y estamos en condiciones de poder comparar LIOM difractivas con y sin corrección asférica.
Nuestro interés es evaluar el impacto clínico de estas lentes.
Para verificar las ventajas de las mismas hemos diseñado un estudio clínico prospectivo randomizado en el que se valora la agudeza visual postoperatoria de lejos y cerca con y sin corrección de lejos, así como la sensibilidad al contraste fotópica y mesópica en pacientes intervenidos de catarata con implante de lente intraocular multifocal difractiva asférica Tecnis ZM900 o esférica AcrySof ReSTOR.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio prospectivo randomizado que incluye 40 pacientes con catarata bilateral. Los criterios de inclusión para formar parte del estudio fueron: edad entre 50 y 76 años, lente intraocular estimada para la emetropía entre 15 y 25 dioptrías, astigmatismo corneal inferior a 1,25 dioptrías y ausencia de otra patología ocular diferente a la catarata, así como procedimientos quirúrgicos oculares previos. De igual forma, la existencia de enfermedad sistémica que pudiera afectar a la sensibilidad al contraste como la diabetes ha sido motivo de exclusión.
Con el fin de poder evaluar adecuadamente el funcionamiento de las lentes se seleccionó a pacientes con una vida activa normal que incluyera hábitos de lectura y trabajo de cerca habituales (lectura, escritura, costura) y conducción en condiciones normales, a los cuales se informó del tipo de las características específicas de estas lentes intraoculares y se obtuvo el correspondiente consentimiento informado.
Se excluyó a pacientes que profesionalmente se dedicaran a la conducción o manejo de maquinaria peligrosa así como a aquellos que realizaran trabajos de gran precisión.
Los pacientes fueron randomizados para que se les implantara de forma bilateral una lente intraocular multifocal TECNIS ZM900 o AcrySof ReSTOR. Ambas lentes son lentes intraoculares multifocales difractivas que presentan algunas características diferenciales (tabla 1).
Tecnis ZM900 es una LlO multifocal difractiva con diseño en tres piezas de 12 mm, la óptica de 6 mm es de silicona purificada de alto índice de refracción (1,46), con borde recto, equiconvexa, con cara anterior asférica y posterior difractiva, los hápticos forman un ángulo de 6° con la óptica y son de PVDF con diseño capsular C. Su diseño establece una distribución 50-50% para la luz derivada al foco de cerca y al foco de lejos. Proporciona una adición de 4.00 en el foco de cerca.
AcrySof ReSTOR SA60D3 es también una lente multifocal difractiva con óptica de 6 mm y 13 mm de tamaño con la misma adición de 4 dioptrías establecida para cerca. Es una lente monobloque, de acrilato hidrófobo, con un índice de refracción de 1,55. El diseño de su óptica, de borde recto, es biconvexo con cara anterior más curva que la posterior, incorpora la superficie difractiva a la cara anterior y presenta su área difractiva apodizada (de escalones decrecientes de 1,3 a 0,2 micras) en los 3,6 mm centrales, más allá de este área es una lente superponible a la lente en la que se basa, SA60AT. Establece una distribución variable según el tamaño de la pupila para la energía destinada al foco de lejos y al de cerca.
Las caracteristicas de los dos grupos de pacientes resultantes fueron comparables (tabla 2).
La técnica quirúrgica empleada fue una facoemulsificación estándar con tecnología Infinity de Alcon bajo anestesia tópica, tras incisión de 3,2 mm en córnea clara temporal, capsulorrexis circular continua con pinza, menor de 6 mm, aspiración de córtex y pulido de cápsula posterior se implantó la lente intraocular en saco capsular mediante inyector Silver serieS de AMO para TECNIS y Monarch II de ALCON para ReSTOR, en todos los casos sin sutura. Cualquier complicación en el procedimiento quirúrgico anteriormente descrito excluyó al paciente del estudio.
Se implantó la potencia de lente más cercana para conseguir la emetropía +0,25 en todos los casos, el método empleado fue la biometría ultrasónica con OcuScan™ de Alcon y la fórmula elegida fue SRK-T por ser ALX > 21 mm en todos los casos.
El tratamiento postoperatorio ha consistido en dosis decrecientes de la combinación tobramicina 0,3% dexametasona 0,1% Tobradex® colirio hasta completar el mes de tratamiento.
Se han hecho exámenes postoperatorios al día siguiente, a la semana, al mes y a los tres meses, incluyendo todos ellos biomicroscopía del segmento anterior y presión intraocular, los tres últimos además refracción y agudeza visual de lejos, cerca e intermedia con y sin corrección de lejos. En el último control se evaluó la sensibilidad al contraste con corrección de lejos a 2,5 m de distancia con test VS1000 de VECTOR VISION en condiciones fotópicas 900 luxes/m2 y mesópicas 35 luxes/m2, se pasó a los pacientes una encuesta de fenómenos visuales y calidad de vida y una encuesta de satisfacción que se detalla en la tabla 3 y se midió el tamaño pupilar en condiciones mesópicas con el aberrómetro ZYWAVE v.4.45 de Bausch & Lomb.
Los datos clínicos obtenidos fueron incluidos en una base de datos Excel y tratados a través del paquete estadístico SAS System v 8.02. Se han utilizado las herramientas proporcionadas por la estadística descriptiva elemental para porcentajes y distribuciones de variables cualitativas en el estudio y el cálculo de medias según las distintas frecuencias del tipo de lente utilizado.
Para el análisis de sensibilidad al contraste se realizaron modelos lineales generales de medidas repetidas. Se asumía significación estadística cuando p < 0,05.
Para la diferencia entre medias se empleó T-test o Test de wilcoxon según la variable se distribuyera de forma normal o no. Se usó Test de chi-cuadrado para el contraste de proporciones.
RESULTADOS
Un paciente del grupo Restor abandonó el estudio por fallo en el seguimiento y otro paciente del grupo Tecnis fue excluido por presentar un ojal de cápsula posterior que desaconsejó el implante de la lente prevista.
No se observó en los tres meses postoperatorio descentramiento significativo de las lentes, ni opacidad capsular, ni otras alteraciones como edema macular cistoide.
El defecto refractivo residual expresado como equivalente esférico (EE) fue 0,65±0,53 en el grupo Tecnis y 0,35±0,33 en el Restor. Encontrándose diferencias estadísticamente significativas.
Debido a este hallazgo debemos hacer algunas consideraciones: los resultados de agudeza visual corregida nos indicarán más exactamente el funcionamiento de la lente intraocular y los de agudeza visual espontánea estarán condicionados por la diferencia de los grupos.
Las mediciones de agudeza visual de lejos con y sin corrección se detallan en la tabla 4. A pesar de ser el EE superior en el grupo Tecnis la AV espontánea media de los dos grupos no mostró diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo sí las hubo en el porcentaje de pacientes capaces de ver más de 0,5 espontáneamente.
La agudeza visual lejana corregida fue superior a 0,7 en todos los casos sin diferencias significativas entre grupos.
La agudeza visual de cerca se detalla en el tabla 5. En este caso a pesar de ser el EE residual superior en el grupo Tecnis, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en el porcenteje de pacientes con AV mejor o igual a J3.
En ambos casos la AV con corrección se refiere a la corrección de lejos, equivalente al funcionamiento de la lente en emetropía, situación que verdaderamente valora el funcionamiento de cerca de la lente.
Un paciente del grupo Restor precisó una adición de 1 dioptría en su gafa para conseguir leer J1 ya que con la corrección de lejos no superaba J3, correspondia al paciente más amétrope del estudio (–5,00 dioptrías en AO) y otra paciente precisó una adición de +3,00 dioptrías para trabajar cómodamente de cerca de pesar de poder leer J1 aislados con la corrección de lejos. Esta paciente tenía una pupila mesópica de 6 mm, la de mayor tamaño del estudio.
La visión intermedia medida a 70 cm con valor J7 o superior fue alcanzada por un 46,15% en el grupo Tecnis y 44,4% en el grupo Restor. Con corrección de lejos el porcentaje descendia a 37,50% en el grupo Tecnis y a 30,56% en el Grupo Restor. No siendo las diferencias estadísticamente significativas. El 70% de los equivalentes esféricos residuales fue positivo y la corrección del mismo empeoró la visión intermedia.
En el apartado de sensibilidad al contraste se evaluaron 4 frecuencias espaciales: 3, 6, 12, 18 ciclos por grado, tanto en condiciones fotópicas como mesópicas los valores obtenidos por los pacientes del grupo Restor fueron superiores a los del grupo Tecnis en todas las frecuencias exploradas como puede verse en las figuras 1 y 2, no siendo las diferencias estadísticamente significativas.
Fig. 1. Sensibilidad al contraste fotópico.
Fig. 2. Sensibilidad al contraste mesópico.
Destacamos que en la encuesta realizada a los pacientes al tercer mes tras la cirugía (tabla 6) si bien el porcentaje de pacientes que refieren ver halos de forma significativa en los dos grupos es superior al 50% las diferencias entre ambas lentes no son estadísticamente significativas (p=0,30) este dato posteriormente no se correlaciona ni con incomodidad manifiesta, ni con incapacidad para realizar sus actividades habituales, no diminuyendo el grado de satisfacción global de la técnica que es muy elevado en ambos grupos.
En base a estos resultados la satisfacción global del paciente está más en relación con la agudeza visual y la independencia del uso de gafas para lejos y cerca.
DISCUSIÓN
Ambas lentes multifocales difractivas han demostrado ser eficaces a la hora de proveer a los pacientes de una adecuada agudeza visual tanto para cerca como a distancia.
Ninguna de las dos lentes consigue proporcionar buena visión intermedia, entendida ésta como la capacidad de ver J7 o mejor (equivalente a Arial 10 puntos a 70 cm o pantalla de ordenador) en situación de emetropía para lejos.
A pesar de que los fenómenos visuales subjetivos en forma de halos o glare fueron reconocidos por un porcenteje significativo de pacientes con ambas lentes, con diferencias más o menos amplias con especto a publicaciones previas con lentes refractivas (15-18) sin embargo no supusieron, en su opinión, un hándicap que les impidiera realizar adecuadamente cualquiera de sus actividades habituales.
No fue necesario explantar ninguna lente debido al disconfort creado por éstos.
Como hemos mencionado previamente, Restor incorpora un diseño apodizado a la superficie difractiva anterior para intentar disminuir la presencia de halos nocturnos, Tecnis no lo incorpora, sin embargo la presencia y relevancia de los mismos es superponible en ambos grupos.
En cuanto a la satisfacción de los pacientes ninguno de ellos reconoció realizar peor o igual que antes ninguna de sus actividades cotidianas incluyendo lectura y conducción y todos ellos contestaron afirmativamente a la pregunta de si volverían a intervenirse con el mismo procedimiento y tipo de lente. Indudablemente en este punto, como sabemos ya por la experiencia acumulada con pacientes refractivos, gran parte del éxito radica en la selección adecuada de los pacientes atendiendo a sus necesidades, expectativas y personalidad, así como proporcionándoles una adecuada información preoperatoria acerca del procedimiento (17,18).
De todos los resultados obtenidos, sin duda, el que más ha llamado nuestra atención es el de la obtención de mejores resultados en sensibilidad al contraste en todas las condiciones y frecuencias espaciales que presenta una lente no asférica frente a una lente asférica. El hecho de que las diferencias no hayan resultados estadísticamente significativas no resta relevancia al dato, ya que la significación clínica es indudable. A diferencia de lo hallado en numerosos estudios comparativos entre lentes asféricas y no asféricas monofocales (5,7,10,12,19), en nuestro caso no se mantiene esa superioridad en sensibilidad al contraste en el caso de la lente asférica si no queda equiparada e incluso superada por una lente de diseño no explícitamente asférico.
En estudios previos con lentes multifocales de tipo refractivo de uso actual se demuestra que los valores de sensibilidad al contraste son más bajos que con las monofocales (18,21) con las que se comparan.
Restor no mejora los valores de su lente base monofocal SA60AT sino que los mantiene (20) y Tecnis multifocal no consigue alcanzar los valores de la lente asférica base Tecnis ZM9000 con la que comparte el diseño asférico de su cara anterior.
El análisis y discusión de estos últimos datos excede el propósito de este trabajo y requiere un estudio aberrométrico de ambas lentes en aras de obtener datos sobre la aberración esférica inducida por cada una de ellas, así como la presencia de otras aberraciones de alto orden que puedan correlacionarse con la calidad óptica proporcionada por estas lentes difractivas.
CONCLUSIONES
El implante bilateral de las cualquiera de lentes multifocales difractivas evaluadas TECNIS o RESTOR proporciona adecuada agudeza visual tanto en visión de cerca como a distancia en pacientes intervenidos de caratas y con implantación bilateral.
Los fenómenos visuales subjetivos a pesar de existir y ser reconocidos por el paciente no condicionan la realización de ninguna de sus actividades habituales.
Como en cualquier procedimiento refractivo es clave la selección de los pacientes y adecuación de la técnica a sus necesidades y expectativas, así como una adecuada información preoperatoria.
El valor añadido a la función visual por una elevada sensibilidad al contraste se hace más patente en lentes Restor que en Tecnis a pesar de no presentar la primera un diseño explícitamente asférico.
AGRADECIMIENTOS
Urko Agirre. Unidad de Epidemiología. Hospital de Galdakano.Vizcaya.
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