Taboada Esteve JF, Ramírez Soria MP

Objetivo: El objetivo del presente estudio es evaluar los resultados visuales de las lentes intraoculares ISTACRYL AFP 5,8 así como su estabilidad y tolerancia en el medio intraocular, en el curso del año siguiente a su implantación mediante facoemulsificación por pequeña incisión.

Material y métodos: Estudiamos prospectivamente 24 casos intervenidos de catarata mediante facoemulsificación e implante de lente intraocular modelo ISTACRYL AFP 5,8 intrasacular. Analizamos los resultados visuales, la estabilidad de la lente, la tolerancia y el grado de opacificación capsular posterior en sucesivos controles hasta el año de la cirugía.

Resultados: Los pacientes fueron estudiados a los 10 días, a los 6 meses y a los 12 meses de la cirugía. La mejoría de agudeza visual fue notable y se mantuvo estable hasta el final del estudio. El grado de opacificación capsular posterior evaluado mediante técnica objetiva se registró en forma de índice de opacificación global (IOG) y no alcanzó valores importantes. En ningún caso fue necesario realizar capsulotomía YAG.

Conclusiones: Las lentes intraoculares ISTACRYL AFP 5,8 muestran una facilidad de implantación con máxima asepsia, alta biocompatibilidad y estabilidad intraoculares, buenos resultados visuales y escasa incidencia de opacificación capsular posterior.

Palabras clave: opacificación capsular posterior, capsulotomía YAG, cirugía catarata, lentes intraoculares de cámara posterior.

Purpose: The aim of this study is to evaluate ISTACRYL AFP 5,8 intraocular lenses visual results and to determine its intraocular stability and tolerance one year after implantation.

Material and methods: We prospectively studied 24 cases who had undergone phacoemulsification and capsular bag ISTACRYL AFP 5,8 implantation. We analyzed visual results, lens stability and tolerance and posterior capsule opacification (PCO) incidence in successive controls until one year after surgery.

Results: Patients were visited 10 days, 6 months and 12 months after surgery. Visual acuity improved and remained stable until the end of the study. The PCO rate was evaluated through some objective techniques as a global opacification index (GOI) and did not reach any remarkable values. YAG capsulotomy was not necessary to be executed in any case.

Conclusions: ISTACRYL AFP 5,8 intraocular lenses are easily implantable and with high asepsis conditions, high biocompatibility and intraocular stability. They are associated to good visual results and low incidence of posterior capsule opacification.

Key words: Posterior capsule opacification, YAG capsulotomy, cataract surgery, posterior chamber intraocular lenses.

La opacificación capsular posterior (OCP) sigue siendo una complicación frecuente tras la cirugía de la catarata con implantación de lente intraocular (LIO).

Representa un importante problema que conlleva fuertes repercusiones sociales, médicas y económicas. Afecta a los buenos resultados quirúrgicos al producir disminución de la agudeza visual en mayor o menor grado (con escasa correlación entre el área opacificada y el impacto sobre la agudeza visual), disminución de la sensibilidad al contraste, diplopía monocular y deslumbramiento (1). Su tratamiento con láser YAG además del gasto económico, puede asociarse a posibles complicaciones como son daño en la LIO, reacción inflamatoria transitoria, edema macular cistoide, desprendimiento de retina, aumento de la presión intraocular, subluxación de la lente, etcétera.

Se han realizado numerosos estudios para intentar determinar su mecanismo de producción y así poder disminuir su incidencia. Por ello se sabe que es importante depurar la técnica quirúrgica para limpiar al máximo el saco capsular. Asimismo es conocida la importancia del tipo de LIOs (12,13), y se investiga la combinación de material, diseño de cuerpo óptico y asas y mecanismo de implantación más adecuada que permita una facilidad de plegado e introducción en saco capsular a través de una pequeña incisión (para minimizar al máximo la inflamación y el grado de astigmatismo postoperatorios). También es deseable que ofrezcan una alta biocompatibilidad para buena tolerancia a medio y largo plazo y facilidad de realización capsulotomías Yag en los casos en que esta fuese requerida.

Los materiales de las LIOs pueden clasificarse en dos grupos: elastómeros de silicona y polímeros de acrilato/metacrilato. A este último grupo pertenecen las lentes rígidas de PMMA y las lentes plegables blandas (acrílicas e hidrogeles). Las lentes que nos proponemos estudiar pertenecen a este último grupo.

No existe una metodología universal estandarizada que evalúe objetivamente la cápsula posterior por ello resulta complicado el estudio de la incidencia de la OCP entre diferentes tipos de LIOs. Se han empleado numerosos métodos, ninguno establecido como princeps [Lasa y col. (2), Friedman y col. (3), Hayashi y col. (4), Tetz y col. (5), Lloyd Bender (6)]. El sistema ideal para evaluar la OCP debería ser objetivo y producir valores cuantificables que se correlacionen adecuadamente con los cambios que causa en la función visual. Evaluar la OCP en función del número de capsulotomías practicadas con láser de neodymium: yttrium-aluminio-garnet (Nd:YAG), no permite establecer un criterio exacto para evaluar su tasa, puesto que la indicación de dicho procedimiento no se basa en criterios objetivos sino que obedece a parámetros clínicos subjetivos.

El objetivo de este estudio es demostrar que los resultados visuales tras la colocación de LIOs Istacryl mediante técnica quirúrgica de pequeña incisión con facoemulsificación se restauran de una forma rápida y duradera para el paciente. Por otro lado, también se intenta evaluar a largo plazo la tolerancia clínica, basándonos principalmente en la estabilidad de la LIO y en la incidencia de OCP medida mediante escala objetiva que expondremos posteriormente.

Estudio de serie de casos, prospectivo, longitudinal, observacional. El análisis estadístico es descriptivo con uso de porcentajes, para datos demográficos se emplearon además máximos y mínimos.

La población del estudio se compone de 21 pacientes, que corresponden a 24 ojos operados. Se incluyen pacientes de ambos sexos con edades comprendidas entre los 50 y los 90 años, que presentan catarata senil. Los pacientes excluidos del estudio son aquellos que presentan uveitis, queratitis, inflamación del segmento anterior, glaucoma, patología retiniana y todo paciente en el que se conozca la existencia de cualquier patología que no permita obtener una agudeza visual satisfactoria en el postoperatorio.

• Diámetro óptico: 5,8 mm.

• Diámetro total: 10,5 mm.

• Forma óptica: biconvexa.

• Ángulo de los hápticos: 0º.

• Monobloque.

• Material: copolímero acrílico hidrofílico, hidrofilia 26%, índice refractivo 1,462.

• Filtro UV.

• Constante A estimada: 118,3.

• Profundidad estimada de la cámara anterior: 5,10 mm.

• Gama de potencias: +10 a +27 D (1D); +13 a +27 D (0,5D).

Son destacables varios aspectos acerca del tipo de material y la morfología de la lente. El primero proporciona una buena biocompatibilidad así como propiedades ópticas y mecánicas que permiten una buena tolerancia, una adecuada agudeza visual y facilidad de manipulación e implantación. La segunda aporta una amplia superficie de contacto con la cápsula posterior, bordes cuadrados y un diámetro óptico grande de manera que impide la OCP y permite estabilidad intrasacular de la lente y un buen control de la retina periférica.

Todas las intervenciones fueron realizadas por el mismo cirujano. Se practicó extracción del cristalino por facoemulsificación, aspiración de masas e implantación de lente intraocular Istacryl AFP 5,8 intrasacular mediante inyector por pequeña incisión (2,8-3 mm). El tamaño de la capsulorrexis fue aproximadamente de 5,5 mm. Los materiales empleados durante el acto quirúrgico, en particular las soluciones viscoelásticas fueron siempre los mismos durante todo el estudio.

Los controles postoperatorios se realizaron a los 10 días de la cirugía (±7 días), a los 6 meses (±1 mes), y al año (±2 meses).

Los acontecimientos que pudiesen modificar el desarrollo del estudio y la apreciación de los datos obtenidos se anotaron como observaciones.

Se recogieron datos acerca de refracción pre y postoperatoria de lejos y de cerca, agudeza visual no corregida y mejor agudeza visual corregida (esfera y cilindro), tonometría y biomicroscopía con pupila en midriasis. En ésta última se evaluó la estabilidad de la LIO (posición y centrado respecto al eje óptico del ojo y el limbo corneoescleral) y el estado de la cápsula posterior.

Para representar topográficamente la localización y la importancia de posible OCP se utilizó examen subjetivo y valoración objetiva mediante un diagrama que representa dicha cápsula posterior. Éste queda dividido en nueve sectores (8 radiales y 1 central). En cada sector se indica el índice de opacificación según escala de 0 (0%) a 4 (100%) (figs. 1 y tabla 1).

Fig. 1. Diagrama de sectores representaciòn de la cápsula posterior. Dividido en nueve sectores, 8 radiales y 1 central. En cada uno de ellos se anota el índice de opacificación, la suma de todos ellos es el índice de opacificación global.

En el diagrama se anota el valor del índice para cada sector. Mediante la suma de los diferentes índices sectoriales se obtiene un índice de opacificación global (IOG) cuyo valor máximo es 36 (9 sectores x índice sectorial 4=36).

IOG = IOA+ IOB+ IOC+ IOD+ IOE+ IOF+ IOG+ IOH+ IOI.

Se incluyeron 21 pacientes, de los cuales 67% eran mujeres y 33% hombres. La edad media fue de 69 años, con un mínimo de 50 años y un máximo de 85 años (fig. 2).

Fig. 2. Distribución de la muestra de pacientes por edades.

Las intervenciones se realizaron en un 56% en ojo izquierdo y 46% en ojo derecho.

La agudeza visual preoperatoria media fue de 0,31 (±0,09).

La refracción preoperatorio media fue:

• Esfera –0,34 (±2,07).

• Cilindro –1,72 (±1,10).

El período del estudio fue junio 2003-diciembre 2005.

• A los 10 días: 0,36 (±0,22).

• A los 6 meses: 0,46 (±0,21).

• A los 12 meses: 0,46 (±0,21).

• A los 10 días: 0,73 (±0,22).

• A los 6 meses: 0,84 (±0,19).

• A los 12 meses: 0,83 (±0,17).

• A los 10 días: esfera -0,39 (+/-1,00); cilindro -1,91 (±1,41).

• A los 6 meses: esfera -0,08 (+/-0,84); cilindro -1,48 (±1,03).

• A los 12 meses: esfera -0,11 (+/-0,90); cilindro -1,46 (±1,09).

• A los 10 días: media 15,04 mmHg (±2,81).

• A los 6 meses: 14,13 mmHg (±2,27).

• A los 12 meses: 14,52 mmHg (±2,57).

En el 100% de los casos en todos los controles la lente permaneció centrada con respecto al eje óptico sin desplazamiento alguno.

IOG a los 10 días

Número de sectores afectados: 0-2. Es decir que la OCP estuvo ausente en todos los sectores en algunos pacientes, en otros afectó a un solo sector, y en otros afectó 2 sectores siendo éste el máximo número de sectores afectados por paciente.
Rango IO sectoriales: 0-1 (0-25%). El grado de opacificación de los sectores afectados fue de 0 o 25%.
Rango IOG: 0-2, sobre una escala con un máximo de 36.

IOG 0: 92% (22 casos).
IOG 1: 4% (1 caso).
IOG 2: 4% (1 caso).

Fig. 3. Representación gráfica del IOG a los 10 días de la cirugía.

Fig. 4. Fotografía en transiluminación de la cápsula posterior a los 10 días de la cirugía IOG 0.

Fig. 5. Fotografía en transiluminación de la cápsula posterior a los 10 días de la cirugía: IOG 2.

IOG a los 6 meses

Número de sectores afectados: 0-5.
Rango IO sectoriales: 0-2 (0-50%).
1 paciente presentó OCP en el sector central de índice inferior a 1 (25%).
Rango IOG: 0-5.

IOG 0: 44% (10).
IOG 1: 17% (4).
IOG 2: 22% (5).
IOG 3: 13% (3).
IOG 4: 0%.
IOG 5: 4% (1).

Fig. 6. Representación gráfica del IOG a los 6 meses de la cirugía.

Fig. 7. Fotografía en transiluminación de la cápsula posterior a los 6 meses de la cirugía: IOG 0.

Fig. 8. Fotografía en transiluminación de la cápsula posterior a los 6 meses de la cirugía: IOG 5.

IOG a los 12 meses

Número de sectores afectados: 0-6.
Rango IO sectoriales:0-2 (0-50%).
2 pacientes presentaron OCP en el sector central de índice inferior a 1 (25%).
Rango IOG: 0-9.

IOG 0: 13% (3).
IOG 1: 13% (3).
IOG 2: 36% (8).
IOG 3: 9% (2).
IOG 4: 17% (4).
IOG 5: 4% (1).
IOG 7: 4% (1).
IOG 9: 4% (1).

Fig. 9. Representación gráfica del IOG a los 12 meses de la cirugía, individual.

Fig. 10. Representación gráfica del IOG a los 12 meses de la cirugía, valores agrupados.

Fig. 11. Fotografía en transiluminación de la cápsula posterior a los 12 meses de la cirugía: IOG 0.

Fig. 12. Fotografía en transiluminación de la cápsula posterior a los 12 meses de la cirugía: IOG 9.

Fig. 13. Capsulotomía Yag en OCP de LIO Istacryl AFP 5,8.

En ninguno de los casos la opacificación afectó al segmento central de la cápsula posterior en un grado mayor de 25%.

En ninguno de los casos fue necesario realizar capsulotomía YAG.

Tolerancia de la LIO

Como incidencia puntual reseñamos aquí el caso de un paciente que presentó una vitritis en el postoperatorio inmediato (0-10 días) que cedió con tratamiento médico en poco tiempo.

En otro caso, la paciente tuvo que ser retirada del estudio al hallar una sorpresa refractiva postoperatoria a pesar de los cálculos previos (-3 como refracción postoperatoria). La paciente se sometió a los 15 días a un recambio de LIO.

Sólo hemos realizado capsulotomía Yag en un caso de opacificación capsular en este tipo de lente. Ocurrió a los dos años de la intervención. A pesar de tener una óptica biconvexa la capsulotomía se realizó con facilidad y sin afectar a la óptica de la lente. Este paciente no forma parte de este estudio por realizarse la cirugía antes del inicio del mismo.

Uno de los aspectos interesantes de las lentes intraoculares plegables reside en la rápida rehabilitación visual de los pacientes afectados de cataratas. Este estudio corrobora esta afirmación pues se obtienen mejorías de la agudeza visual (AV) sin corrección y sobretodo de mejor AV corregida al poco tiempo de la intervención, manteniéndose sin cambios a lo largo del primer año tras la cirugía.

Las LIOs acrílicas como la que aquí estudiamos, tienen un alto índice de refracción siendo por ello su óptica delgada, lo que facilita el plegado y desplegado durante la cirugía (10,11). La intervención resulta ser así poco traumática, lo que favorece los buenos resultados visuales. Una vez desplegadas se comportan como lentes rígidas de manera que se pueden rotar hasta conseguir un adecuado centrado y estabilidad intrasaculares.

Por otro lado, las LIOs Istacryl AFP 5,8 estudiadas presentan un adecuado nivel de biocompatibilidad a un año de seguimiento, entendiéndose por biocompatible la coexistencia armoniosa de la lente con los tejidos que la rodean (saco capsular y medio intraocular). Esto probablemente es debido a la naturaleza de su material, acrílico hidrofílico. La ausencia de inflamación postoperatoria (un caso anecdótico de vitritis), y la estabilidad de la tonometría apoyan esta hipótesis.

La OCP es secundaria a la proliferación y migración de células epiteliales del cristalino, que quedan tras la extracción de la catarata, desde la cápsula anterior y el ecuador hacia la cápsula posterior y producen un grado variable de fibrosis y perlas de Elschnig. La razón que explique totalmente el menor índice de OCP en lentes acrílicas es desconocida; hay varias posibilidades comenzando por resaltar factores mecánicos: actualmente la mayoría de las LIOs son biconvexas y de borde cuadrado para que la cápsula posterior y el cuerpo óptico de la LIO estén en aposición, dejando a la primera completamente estirada, sin espacio para que las células migren hacia el centro de la cápsula posterior (7-9).

El diseño biconvexo de la LIO Istacryl proporciona dicha aposición máxima entre la cápsula posterior y el cuerpo óptico de la LIO, impidiendo de esta manera la OCP. Este efecto se ve reflejado en la escasa tasa de OCP obtenida en este estudio. Conviene reseñar que algunos de los casos con mayor grado de OCP correspondían a pacientes miopes en los que el raspado de la cápsula posterior durante la cirugía fue dificultoso.

Únicamente reseñamos la realización de capsulotomía Yag en una paciente con catarata de etiología traumática contusiva no perteneciente a la serie estudiada, en el que se produjo OCP a los 2 años de la intervención. La capsulotomía se completó con facilidad y sin afectar a la óptica de la lente.

Este estudio corrobora otros precedentes en los que se apunta la importancia del material y de la morfología del borde posterior de la lente en la prevención del desarrollo de opacificación capsular posterior.

Los resultados visuales en valoración cuantitativa son buenos. No se han registrado casos de fenómenos de glare, deslumbramiento o disfotopsias. Falta realizar estudios de función visual cualitativa, como podría ser la sensibilidad al contraste en diferentes condiciones visuales.

Hasta la fecha, con un año de seguimiento, las ventajas de esta lente son la facilidad de implantación con la máxima asepsia (inyector), la buena tolerancia de la prótesis, la disminución de la incidencia de OCP y la ausencia de opacificación de la lente, pues no hay ningún caso publicado.

Índice general / Índice de revistas / Sumario n.º 1/2006