Orbegozo Garate J, Díaz-Lacalle V, Romero Moreno I, Ugalde Izaguirre A, Alberdi Alberdi J

Objetivo: Comparar diferencias de energía de ultrasonidos entre faco pulsado y en ráfagas, durante la facoemulsificación del núcleo, con el Infiniti Vision System^®.

Material y Métodos: Se estudian 60 pacientes con cataratas, en 2 grupos de 30 pacientes: Grupo R (ráfagas) y Grupo P (pulsos). Se evaluó la Potencia de Ultrasonidos (PUS), Tiempo de Ultrasonidos (TUS) y Tiempo Efectivo de Facoemulsificación (TEF). En el postoperatorio se estudiaron al día siguiente y a la semana, la agudeza visual y la existencia de edema y pliegues en la córnea. Los parámetros se compararon utilizando el test de chi-cuadrado (c²) y la t de Student.

Resultados: PUS: Grupo R: 3,36% (2,13), Grupo P: 5,52% (2,36) (p=0,02). TUS: Grupo R: 11,32 seg (6,64), Grupo P: 24,12 seg (10,83) (p=0). TEF: Grupo R: 0,48 seg (0,50), Grupo P: 1,44 seg (1,17) (p=0). Las diferencias eran estadísticamente significativas. No había diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la agudeza visual y al grado de edema corneal a las 24 horas y a la semana. Sin embargo había diferencias significativas en la incidencia de pliegues corneales, a las 24 horas, entre los dos grupos (Grupo R= 6,66%) (Grupo P= 26,33%) (p=0,04). Esta diferencia desaparecía a la semana.

Conclusiones: La utilización de ultrasonidos en forma de ráfagas precisa menos tiempo y energía, que cuando se utiliza en forma pulsada.

Palabras clave: Modo ráfaga, modo pulso, energía ultrasónica.

Objective: To comparate energy used during phacoemulsification using pulse mode vs burst mode, with Infiniti Vision System^®.

Material and Methods: 60 patients with bilateral cataract were randomized into two groups for performance of phacoemulsification either by burst mode (group B) or by pulse mode (group P). Ultrasound Power (USP), ultrasound time (UST) and effective phaco time (EPT) were evaluated. One day and one week after surgery we evaluated visual acuity, corneal edema and corneal folds. (c²) test and t-test were used for statistical analysis.

Results: UPS: Group B: 3.36% (2.13), Group P: 5.52% (2.36) (p=0.02). UST: Group R: 11.32 seg. (6.64), Group P: 24.12 seg (10.83) (p=0). TEF: Group R: 0.48 seg (0.50), Group P: 1.44 seg (1.17) (p=0). There were statistical significative differences between the two groups in the previous parameters evaluated. There were no statiscal differences between the two groups in visual acuity and corneal edema one day and one week after surgery. Presence of corneal folds 24 hours after phacoemulsification showed statistical difference between (Group R= 6.66%) and (Group P=26.33%) (p=0.04). However after one week after the surgery no differences were found between the groups.

Conclusions: Burst mode during phacoemulsification permits to use less ultrasound power and less ultrasound time than pulse mode.

Keys words: Burst mode, pulse mode, ultrasound energy.

La utilización de ultrasonidos se ha convertido en la técnica de elección para la extracción del cristalino (1). Sin embargo la energía ultrasónica tiene el riesgo de dañar el endotelio y producir quemaduras en la córnea (2). La energía térmica está producida por la fricción intermolecular interna y por la fricción externa de los tejidos. La energía cavitacional se produce por la presión del fluido que emana de la punta en todas las direcciones, esta energía puede dañar a las células endoteliales pudiendo producir edema corneal (3).

La posibilidad de producir ultrasonidos en forma discontinua, ya sea en ráfagas o pulsos, permite eliminar la catarata, utilizando menos energía, minimizando los efectos secundarios de los ultrasonidos.

En este trabajo hemos evaluado las diferencias de Potencia de Ultrasonidos (PUS), Tiempo de Ultrasonidos (TUS) y Tiempo Efectivo de Facoemulsificación (TEF), en dos grupos de pacientes en los que se aplicó energía en forma de Ráfagas (R) o en forma de Pulsos (P). Asimismo se evaluaron las diferencias de agudeza visual en el postoperatorio y el grado de inflamación del polo anterior entre los dos grupos.

En este estudio se diseñó de forma prospectiva y randomizada la cirugía de cataratas de un grupo de pacientes con cataratas nucleares entre 1+ y 2+ (LOCS) (4), con un rango de edad 61-86 años, sin antecedentes quirúrgicos y sin presentar patología ocular previa. Al grupo R fueron asignados 30 pacientes y al grupo P otros 30. Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano (JO), practicándose la misma técnica de Faco-chop en ambos grupos (tabla 1).

Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado.

Como se ve en la tabla 2 todos los parámetros eran iguales en ambos grupos excepto el modo pulsado o modo ráfaga.

Se anotaron al final de cada cirugía los datos que ofrece la métrica del Infiniti Vision System: Tiempo de ultrasonidos en segundos (TUS), porcentaje de ultrasonidos en posición 3 del pedal (PUS) y Tiempo efectivo de faco (TEF) (5) que representa el tiempo de faco que hubiéramos precisado si hubiéramos utilizado el 100% de potencia, estando el pedal en posición 3.

Los pacientes fueron explorados a las 24 horas y a la semana. Además de la evaluación del polo anterior y de la tensión ocular, se anotó la agudeza visual con corrección; también se valoró la existencia de edema corneal y pliegues en Descemet.

Se ha hecho uso de la estadística descriptiva (porcentaje de las dos técnicas y medias de agudeza visual recogidas en el estudio). Para medir la asociación entre las dos técnicas y datos postoperatorios (edema corneal y pliegues), se utilizó el test de la chi cuadrado (c²). Para las diferencia de medias de agudeza visual y parámetros de facoemulsificación (PUS, TUS y TEF) en los dos grupos, se utilizo el t de Student. Se asumía significación estadística cuando p era menor de 0,05. Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico SAS System (V-802).

En este estudio prospectivo y randomizado se asignaron dos grupos de pacientes, uno al grupo R (30 pacientes) y otro al grupo P (30 pacientes). No había diferencias significativas entre los dos grupos, en cuanto al grado de catarata (p=0,88), ni con la edad (p=0,58). En el grupo R, la PUS era menor, siendo estadísticamente menor (p=0,02), así como el TUS (p=0) y el TEF (p=0) (tabla 3).

En la tabla 4, se observa que no hay diferencias estadísticamente significativas en la agudeza visual entre los dos grupos a las 24 horas y a la semana. Tampoco se observaron diferencias en cuanto al edema corneal en el postoperatorio. Sin embargo la incidencia de pliegues era menor a la semana en el grupo R, siendo estadísticamente significativa (p=0,04).

El mecanismo de la facoemulsificación depende de la relación de varios factores, entre los que se encuentran la energía de ultrasonidos, la irrigación de suero en cámara anterior, el nivel de vacío y el nivel del flujo. La potencia de facoemulsificación está en función de dos factores: la frecuencia, que es la velocidad del movimiento de la aguja y se mide en ciclos por segundo o Herzios y el segundo es la longitud del golpe, que representa el movimiento que realiza la aguja de faco, moviéndose adelante y atrás. Este último valor lo puede controlar el cirujano con el pedal. Hay una relación directa entre el aumento de frecuencia y golpeo, con la producción de calor. Cuando se emite ultrasonidos de forma continua, la aguja de faco vibra sin interrupción, aumentando el riesgo de quemadura corneal.

En la última década para mejorar la seguridad y eficacia de la facoemulsificación la industria ha introducido modulaciones en la forma de emisión de faco, básicamente en forma no continua, para reducir el riesgo de quemadura e incrementar la eficiencia (5). En el modo pulsado la energía se libera en pulsos (pulsos por segundo), la potencia es lineal, pero con un intervalo fijo entre los pulsos, así por ejemplo si programamos dos pulsos por segundo, habrá un pulso de 250 milisegundos, seguido de una pausa de 250 milisegundos, seguido de un pulso de 250 milisegundos, etc. Esta relación entre energía y pausa se denomina Duty Cycle (DC); por lo tanto duty cycle es igual a tiempo de faco más tiempo de pausa, dividido por tiempo de faco; así en el ejemplo anterior el duty cycle es 50%.

En la forma de ráfaga, la modulación de la potencia que se usa es en forma de panel, programando el tiempo de la ráfaga que varía entre 0 y 2.500 msg, utilizando un intervalo en forma lineal entre las ráfagas, así cuando el cirujano comienza a entrar en posición 3 en el pedal, el intervalo entre las ráfagas es de 2,5 segundos, según va deprimiendo el pedal los intervalos se acortan hasta que al final se emite facoemulsificación en forma continua (Intervalo: 0). Así en esta modalidad el duty cycle puede ser modulado, el cirujano puede ajustar independientemente el período de faco y el período de pausa.

El uso de faco discontinuo reduce sustancialmente la potencia de faco y permite fijar el material de la lente reduciendo la repulsión del núcleo y mejorando la sujeción del material cristaliniano, debido a que favorecemos la utilización del vacío cuando no hay energía de ultrasonidos (6).

En nuestro estudio hemos comparado las diferencias entre energía ultrasónica en forma de ráfagas y en pulsos. El estudio se realizó de forma prospectiva y randomizada, observando que la energía en forma de ráfagas permite utilizar menos tiempo y potencia de ultrasonidos, aunque las agudezas visuales postoperatorias eran iguales en ambos grupos. Únicamente en el grupo de pulsos existía una mayor proporción de pliegues corneales, estadísticamente significativa.

Analizando el tiempo de ultrasonidos y el tiempo efectivo de ultrasonidos, en el grupo de pulsos se necesita más del doble de tiempo en la emulsificación de núcleos de dureza media. En cuanto a la potencia se utilizó casi el doble que en el grupo de ráfagas.

En nuestro trabajo encontramos los mismos resultados que Badoza (7), indicando éste además, que en núcleos duros, el modo en ráfagas induce menor inflamación corneal y en cámara anterior.

Aunque las nuevas modulaciones de facoemulsificación han mejorado la eficacia en la técnica, hay otra serie de factores como la técnica de Faco-Chop (K. Nagahara, Video ASCRS, Seattle 1993) que influyen en ella. Así Wong (8) encuentra diferencias significativas en un estudio comparando la técnica de «divide y vencerás» y «faco-chop», en términos de potencia y tiempo de facoemulsificación a favor de esta última. Una variante de Faco-chop, es la técnica de «Stop and chop», descrita por Koch (9); para Can (10) comparando las dos técnicas, la de «stop and chop» precisa más tiempo y potencia de ultrasonidos.

Los cambios introducidos en el diseño de las puntas de facoemulsificación han mejorado la eficacia de la cirugía, así el diseño «flared», requeriría menos tiempo y energía, que la punta recta (11,12).

La combinación de todos estos factores mejorará la eficiencia en la cirugía de la catarata.

Como conclusión creemos que la utilización del modo ráfagas, nos permite modular el ciclo activo de energía, mejor que en modo pulsado, liberando menos energía y utilizando menos tiempo.

A Urko Agirre (Unidad de Investigación Hospital de Galdacano), por la colaboración en el diseño y elaboración de los datos estadísticos.

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