Llovet Osuna F, Baviera Sabater J, Ortega-Usobiaga J, Cobo-Soriano R, Mayordomo Cerdá F, Gómez García M, Martín Reyes C

Objetivo: Evaluar la eficacia, seguridad, predictibilidad, estabilidad y complicaciones de la extracción de cristalino transparente en pacientes no presbitas.

Método: Estudio retrospectivo en el que se incluyen 307 ojos consecutivos, de 178 pacientes, intervenidos de hipermetropía con lensectomía refractiva e implante de lente intraocular monofocal. Las fórmulas empleadas para el cálculo de la potencia de la lente fueron: Binkhorst II, SRK/T, Holladay y Holladay II.

Resultados: La edad media fue de 35,4 ± 3,83 años (rango entre 22 y 39). El defecto previo fue de +7,35 ± 1,3 D (rango entre +4,75 a +11,25) de esfera hipermetrópica; el cilindro de –1,7 ± 1,5 D (rango entre 0 a 7,25); el equivalente esférico de +6,5 ± 1,36 D (rango entre +4 a +10,25). El porcentaje de ojos cuya AVSC (agudeza visual sin corrección) postoperatoria es mayor o igual a la AVCC (agudeza visual con corrección) previa, fue de 79,12%. Los ojos que pierden una o más líneas de mejor agudeza visual corregida fue del 1,11%. El 70,19% de ojos presentaron un equivalente esférico (EE) residual, tras la cirugía, no superior a ± 0,5 D. Mientras que el 88,82% estaban en ± 1 D. Tanto la AVSC como la AVCC se estabilizaron rápidamente tras la cirugía, con mínimos cambios durante el tiempo de seguimiento. En cuanto a los segundos procedimientos: un recambio de LIO, 110 bioptics (35,83% del total de ojos intervenidos) (88 LASIK, 4 LASEK y 15 queratotomías arqueadas). Complicaciones intraoperatorias: rotura de la cápsula posterior en dos ojos, de dos pacientes diferentes. Las postoperatorias: un edema macular cístico, un hipopión, una uveítis anterior por deprivación brusca de corticoides tópicos, un síndrome de misdirección del acuoso y la opacificación de la cápsula posterior del cristalino. En 114 ojos fue necesario realizar capsulotomía YAG (37,13%). En el tiempo de evolución transcurrido desde la capsulotomía YAG no han aparecido complicaciones.

Conclusión: La extracción de cristalino transparente es una técnica eficaz, segura, predecible y con resultados refractivos estables. La posibilidad de realizar un segundo procedimiento permite solventar la «sorpresa refractiva» con éxito. Las complicaciones no difieren de otros grupos similares, aún en pacientes de más edad, si bien la incidencia de problemas retinianos es mínima en comparación con la lensectomía refractiva en miopes.

Palabras clave: Cristalino transparente, facoemulsificación, hipermetropía.

Purpose: To evaluate the efficacy, safety, predictability, stability, and complications of the clear lens extraction technique in hyperopic non-presbyopic patients.

Methods: One hundred and seventy-eight patients (307 eyes) were included in this retrospective non-comparative case series study. Refractive lens exchange was performed, and monofocal intraocular lenses (IOL) were implanted in all patients. Binkhorst II, SRK/T, and Holladay formulas were used to calculate the lens power.

Results: The mean age was 35,4 ± 3.83 years (range 22 to 39). The preoperative manifest spherical equivalent (SE) was +6.5 ± 1.36 D (range +4 to +10.25). The overall index were as follows: efficacy 79.12%, safety 98.89%, and predictability 82%, within ± 1 D of the intended postoperative SE. To achieve the desired refraction, one hundred and ten eyes (35.83 %) required secondary procedures (88 LASIK, 4 LASEK and 15 arcuate keratotomy). In two eyes, the posterior capsule was intraoperatively breached. One eye had a symptomatic episode of cystoid macular aedema, one eye had a mysdirection syndrome, and one hundred and fourteen eyes (37.13%) required a yttrium-aluminum-garnet posterior capsulotomy.

Conclusions: The clear lens extraction technique showed good results (efficacy, safety, predictability, and stability) when used as a treatment for the hyperopic non-presbyopic patients. Secondary procedures may be needed to achieve satisfactory refractive results. The risk of retinal complications is fewer, when compared to the clear lens extraction technique in myopic patients.

Key words: Clear lens, phacoemulsification, hyperopia.

La hipermetropía es el estado refractivo normal en la edad pediátrica (1). Tiende a aumentar ligeramente durante la primera infancia, decrece con la adolescencia, queda estacionaria en la edad adulta y puede volver a aumentar en la senectud, debido a los cambios del cristalino y a modificaciones en su curvatura (2,3). Se observa una prevalencia del 25% a los 13 años de edad. Wang y cols (4) han comunicado la prevalencia de defectos refractivos en 4.926 adultos de más de 43 años de edad; concluyen que la hipermetropía es mucho más frecuente en el rango de edad de los 65 a 74 (67%) que en el de 43 a 54 años (22%). Harman (1936) en Gran Bretaña estudió 30.000 personas mayores de 16 años de edad, siendo la siguiente distribución de los errores refractivos: miopía 27%, hipermetropía 56%, y astigmatismo 2.25%. En los Estados Unidos, un estudio más reciente (1994), encontró una distribución similar del error refractivo en 4.533 individuos, revelando que la proporción es de 2:1 cuando se comparaba hipermetropía (49%) con miopía (26,2%).

La cirugía refractiva se caracteriza por presentar un rápido y continuo desarrollo, con el consiguiente refinamiento permanente de nuevas técnicas refractivas. El avance en este campo de la oftalmología es fruto de una demanda poblacional, a escala mundial, cada vez mayor de la cirugía correctora de los defectos visuales. Consecuencia de todo ello, son las frecuentes variaciones en cuanto a las indicaciones y limitaciones de cada uno de los procedimientos refractivos. No obstante, la técnica empleada en cada caso será fruto de un estudio previo de las particularidades del paciente, y de la magnitud y características del defecto. En la evaluación de los procesos quirúrgicos para esta condición, debemos considerar la eficacia, un margen de seguridad razonable y la capacidad para producir una visión adecuada con un error refractivo bajo o nulo.

Existen dos vías principales de actuación en la cirugía de la hipermetropía: sobre la córnea (técnicas corneales, con o sin sustracción de tejido) o intraocularmente (técnicas intraoculares) ambas con el objetivo de modificar el poder refractivo del ojo en la búsqueda de la emetropía.

Dentro de los procedimientos corneales no ablativos para tratamiento de la hipermetropía se emplearon en el pasado: el cauterio (Gayet, 1879; Lans,1889; Terrien 1900), los aplicadores eléctricos ultrafinos (Parr y Stringer, 1969; Gasset, 1970), en la década de los 80 la termoqueratoplastia radial intraestromal (Fyodorov, 1981) (5,6) o mediante ondas de radiofrecuencia (Rowsey, 1980) (8,9), la queratotomía hexagonal (KH) (7,8), las técnicas lamelares (como la queratofaquia, la epiqueratofaquia, la queratomileusis) (9-11), y la queratoplastia lamelar automática (ALK), precursora del LASIK hipermetrópico (12,13); están en desuso. Las técnicas «no sustractivas» actualmente en uso se basan en el empleo de los láseres como fuente generadora de calor para aplicación sobre la córnea. La lásertermoqueratoplastia (LTK) con holmium-YAG de no contacto es útil para el tratamiento de hipermetropía de hasta 3 dioptrías en pacientes de edad superior a 45 años, ofreciendo unos resultados visuales satisfactorios (14-17), con el inconveniente de la regresión y por tanto la falta de una estabilidad de los mismos (18). Recientemente Rehany (19) ha investigado la eficacia a largo plazo de la termoqueratoplastia con láser de diodo (DTK) en el tratamiento de la hipermetropía en rango medios, bajos y en présbitas, obteniendo una razonable predictibilidad (20). La queratoplastia conductiva (KC) es un método quirúrgico no sustractivo de manipulación corneal aprobada por la FDA norteamericana para el tratamiento de la baja y moderada hipermetropía de +1.00 a +3.00 D (21-23). Otra de sus indicaciones sería la monovisión en pacientes emétropes présbitas.

Las técnicas que eliminan tejido corneal se fundamentan en el empleo del láser excímer, iniciadas por Seiler (24), Munnerlyn (25) y McDonald (26). La aplicación de la ablación de la superficie corneal con láser excimer o periqueratectomía fotorrefractiva (PRK, photorefractive keratectomy) permite corregir defectos hipermetrópicos, leves y moderados (27). Fue aprobada por la FDA en 1998 para el tratamiento de la hipermetropía. La queratomileusis sub-epitelial con láser excímer o LASEK (Camellin, 1999) (28), como una modificación de la PRK, es una técnica eficaz, al menos tanto como el LASIK, para el tratamiento de la miopía leve y moderada, con cierto componente astigmático, evitando las complicaciones derivadas del tallado del lentículo (29).

La queratomileusis asistida con láser excímer (LASIK), técnica dominante en la cirugía refractiva actual, se basa en los principios establecidos por el Dr. José Barraquer en 1964 (30). A lo largo de los años 80, Pallikaris y Burato desarrollaron la técnica actual. (31,32). La técnica LASIK ha supuesto un avance en la corrección de la hipermetropía, llegando a presentar una efectividad aceptable y con mucho menor riesgo de opacidad corneal, regresión y otras complicaciones que las observados con otras técnicas; Knorz y otros autores (33-37) con sus opiniones la convierten en la técnica de elección en la actualidad. El límite superior para la corrección hipermetrópica con lasik más extensamente aceptado, en opinión de Morcillo y cols (38) y de otros autores (39,40), es +5,00 dioptrías pero hay una gran variabilidad en los artículos publicados que lo extienden desde +3,00 D a +6,00 D (41-43), aunque algunos autores refieren buenos resultados en la alta hipermetropía llegando hasta +8,00 e inclusive a +11,00 dioptías (44,46). La realidad es que realmente, la cirugía LASIK de la hipermetropía alcanza solamente resultados aceptables, siendo inexacta, inestable, con regresión significativa, mayor inducción de aberraciones ópticas y un resultado visual menos satisfactorio que cirugía de la miopía (46,47).

La otra opción en el tratamiento de la hipermetropía es el implante de lentes intraoculares. Entre ellas, según el lugar de implantación, las de cámara anterior (que a su vez pueden ser de «apoyo angular» o de fijación iridiana) (48,49) cuyo principal problema es que producen pérdida de células endoteliales a largo plazo (50), además de halos, descentramiento, iritis e hipertensión ocular transitoria (51). El otro tipo son las lentes intraoculares fáquicas de cámara posterior (ICL, Implantable Contact Lens, STAAR Surgical Co., Monrovia, California; PRL, Phaquic Refractive Lens, Medennium Inc. Irving, CIBA Vision Corp. Surgical) (52,53). Se han descrito, entre las complicaciones: halos o los síntomas de mala visión nocturna, bloqueo pupilar, glaucoma por bloqueo angular, glaucoma neovascular, descentramiento, pérdida de células endoteliales y desplazamientos de lentes a la cavidad vítrea (54-56). Otro problema potencial es la dispersión de pigmento (57). Existe el riesgo del desarrollo de una catarata secundaria al porte de estas lentes (58). Las lentes fáquicas, en teoría, son el método adecuado para pacientes jóvenes y algunos mayores en etapas tempranas de presbicia. En ojos hipermétropes y miopes, presentan una alta predictibilidad, con un buen resultado refractivo (59-61).

La extracción del cristalino transparente o también «lensectomía refractiva», con implante de lente intraocular (LIO), es una posibilidad de tratamiento de ametropías elevadas habitualmente indicada en pacientes pre-presbitas o présbitas. Los pioneros de la extracción del cristalino transparente para tratar la miopía magna fueron Weber (1858) y Fukala (1889), aunque en el siglo XIX no tuvo mucho predicamento. La hipermetropía elevada tuvo que esperar hasta la aparición de las LIOs. Hasta el último cuarto del siglo XX, ya con la extracción extracapsular y la introducción de LIO no aparece un repunte de esta cirugía. Sin embargo, la facoemulsificación es la técnica quirúrgica que ha hecho posible que la extracción del cristalino transparente sea practicada con asiduidad por oftalmólogos en todo el mundo (62).

El objetivo de este estudio es conocer la eficacia, seguridad, efectividad, estabilidad y complicaciones de la extracción de cristalino transparente con implante de lentes monofocales en pacientes en edad no présbita, menores de cuarenta años.

Hemos realizado un estudio retrospectivo de 307 ojos consecutivos, pertenecientes a 178 pacientes (todos ellos menores de 40 años), intervenidos por diversos cirujanos, en las clínicas del grupo Clínica Baviera-Instituto Oftalmológico Europeo, entre noviembre del 1999 y febrero de 2005. El tiempo mínimo de evolución exigido para inclusión en el estudio fue de un año (tabla 1).

A todos los pacientes, además de la anamnesis detallada, se les efectuó una exploración ocular y refractiva preoperatoria estándar: agudeza visual (AV) sin (AVSC) y con corrección (AVCC), refracción automática, refracción subjetiva manifiesta y ciclopléjica, tonometría de contacto y aplanación, paquimetría preoperatoria (paquímetro ultrasónico (PUS) DGH-5000, (DGH Technology Inc,) y con escáner óptico Orbscan II (Bausch & Lomb, Orbtek Inc., Salt Lake City, UT, USA), topografía corneal y exámen de fondo de ojo.

El estudio topográfico, mapa de elevación, cara anterior y cara posterior de la córnea, se realizó con el Orbscan II y/o EyeSys (EyeSys Vision, Inc. Houston, Texas, USA) (se descartaron los casos que, por topografía convencional de curvatura, cumplieran los criterios de Rabinowitz (63), y/o aquellos otros con alguno o varios de los parámetros corneales en Orbscan II que indicaran sospecha o certeza de presencia de queratocono (64,65).

La exploración retiniana fue exhaustiva, con lente panfunduscópica y oftalmoscopía binocular con lente de 20 D. Fueron desacartados aquellos pacientes que presentaron lesiones predisponentes. En caso de apreciar lesión dudosa se remitió al departamento de retina.

Entre las pruebas específicas anotamos: medida del blanco-blanco (white-white) mediante Orbscan II y rejilla milimetrada del visor del láser excímer Technolas 217z (Bausch & Lomb, Rochester, NY, USA) (efectuada por 3 observadores diferentes). Los valores del diámetro pupilar escotópico fueron extraídos de los datos del Orbscan II (con un factor de corrección) o Colvar. El recuento de células endoteliales se realizó con el Specular Microscope SP 2000P (Topcon Corp., Japan). Las medidas de la longitud axial (LA), profundidad de la cámara anterior fáquica (ACD) y grosor del cristalino (LT), para el cálculo de la potencia de la lente intraocular (LIO) a implantar, fueron tomadas con el biómetro DGH 5100 y con el OCUSCAN (Alcon Laboratories, Inc, Irvine, Cal, USA). La queratometría fue realizada mediante un autorrefractómetro Topcon KR 3500 (Topcon Corp. Japan).

El procedimiento quirúrgico fue el estándar: incisión en córnea clara o escleral tunelizada, capsulorexis amplia, facoemulsificación o facoaspiración, implante de LIO en saco capsular, bajo anestesia tópica-intracameral. En ningún caso se realizó cirugía bilateral simultánea.

Utilizamos 5 fórmulas teóricas de 3.ª generación para el cálculo de las potencias de la LIO: Binkhorst II, SRK/T, SRK II, Holladay y Hoffer Q. Además, se empleó la fórmula Holladay 2, que se obtiene con el programa comercializado Holladay IOL Consultant^®, además de otras desarrolladas por el Departamento de I+D de Clínica Baviera (Torrent, Baviera, Mashhad) (66). El objetivo es buscar la emetropía.

En el caso de monovisión consideramos como resultado excelente entre +0,01 y +0,50 D en el ojo dominante y entre –1,01 y –2,00 D en el ojo para visión cercana (al que denominamos «ojo lector»).

Las LIOs utilizadas fueron, en todos los casos monofocales: entre noviembre de 1999 y noviembre de 2002 se implantaron las STABIBAG (IOLTECH laboratories, La Rochelle, France) monobloque, acrílica hidrófila, 5.5 mm de zona óptica; mientras que desde noviembre de 2002 a febrero de 2005 se usaron ACR6D SE (Corneal, Paris, France) monobloque, acrílica hidrófila, zona óptica 6 mm.

La edad media de los pacientes fue de 35,4 ± 3,83 años (rango entre 22 y 39). De los 178 pacientes el 43,6% eran mujeres y el 56,4% varones.

El defecto previo al tratamiento fue de +7,35 ± 1,3 D (rango entre +4,75 a +11,25) de esfera hipermetrópica; el cilindro de –1,7 ± 1,5 D (rango entre 0 a –7,25); el equivalente esférico de +6,5 ± 1,36 D (rango entre +4 a +10,25).

Para la evaluación de los parámetros que citamos a continuación han sido extraídos de la muestra los 43 ojos miopizados para monovisión.

El porcentaje de ojos cuya AVSC (agudeza visual sin corrección) postoperatoria es mayor o igual a la AVCC (agudeza visual con corrección) previa, fue de 79,12%.

El porcentaje de ojos que pierden una o más líneas de mejor agudeza visual corregida fue del 1,11%, lo que implica que el 98,89% de los ojos mantenían al menos una AVCC postoperatoria similar a la AVCC preoperatoria.

El 70,19% de ojos presentaron un equivalente esférico (EE) residual, tras la cirugía, no superior a ± 0,5 D, mientras que el 88,82% estaban en ± 1 D.

Tanto la AVSC como la AVCC se estabilizaron rápidamente tras la cirugía, con mínimos cambios durante el tiempo de seguimiento (tabla 2).

Un recambio de LIO, por error intraoperatorio, fue realizado.

Bioptics se realizaron en 110 ojos (35,8% del total de ojos intervenidos): 88 casos con LASIK, 4 ojos con LASEK y 15 KA (queratotomía arqueada). No hubo ninguna complicación intraoperatoria ni postoperatoria destacable, siendo la evolución de todos los casos similar a la de un procedimiento primario (tabla 3).

Las complicaciones intraoperatorias que acaecieron fueron: la rotura de la cápsula posterior en dos ojos, de dos pacientes diferentes. En un caso fue necesario suturar la incisión.

Las postoperatorias, si exceptuamos la necesidad del segundo procedimiento como complicación, se presentaron: un caso de edema macular cístico (de aparición temprana), un hipopión, una uveítis anterior por deprivación brusca de corticoides tópicos, un síndrome de misdirección del acuoso y la opacificación de la cápsula posterior del cristalino.

En 114 ojos fue necesario realizar capsulotomía YAG, lo que representa un 37,13% de los ojos operados. El promedio de días transcurridos entre la cirugía y la capsulotomía fue de 669 días. El tratamiento YAG se realizó en el primer año en 20 ojos (17,54%); en 46 ojos entre el primero y segundo año tras la cirugía (40,35%); 37 (32,46%) ojos entre el segundo y tercero; 9 entre el tercero y el cuarto (7,89%); y 2 casos con más de cuatro años (1,75%).

En el tiempo de evolución transcurrido desde la capsulotomía YAG no han aparecido complicaciones. La media de días tras dicho tratamiento fue de 254 ± 336 (rango 30 a 1.596 días) (fig. 1).

Fig. 1. Opacificación de la cápsula posterior del cristalino tras facoemulsificación e implante de LIO.

La lensectomía refractiva o extracción de cristalino transparente («clear lens») y el consecuente implante de lente intraocular consigue una calidad visual que en el tratamiento de las ametropías elevadas supera a la obtenida con los métodos corneales, aunque con complicaciones de la técnica quirúrgica potencialmente más serias (intraoperatorias, como la rotura capsular posterior con vitreorragia, o postoperatorias, como la endoftalmitis) (67-70).

Generalmente, según Alfonso y Fernández-Vega (71), el cirujano refractivo valora como primera opción para la corrección de las ametropías, entre ellas la hipermetrópica, el LASIK. Cuando esa técnica no está indicada es momento de plantear la posibilidad de realizar la corrección mediante lentes intraoculares.

Diversos autores, como Fernández-Vega (72), apuntan como candidatos a cirugía intraocular a los pacientes de más de 40-45 años con grado elevado de miopía (>12 D) o más de +5 D de hipermetropía, que no toleren la corrección óptica convencional o tenga una motivación profesional o personal. Para Coret y Cavero (73) también lo son aquellos sujetos en los que la cirugía LASIK está contraindicada, por espesor corneal insuficiente, por presentar opacidades cristalinianas o por pupilometría grande.

En opinión de Iradier y Moreno (74) las lentes fáquicas, en especial las de cámara posterior, reemplazan a la cirugía corneal cuando se sobrepasan los límites del LASIK. Los límites de la lente de contacto implantable (ICL) son: los 50 años, 8-10 D de hipermetropía, pupilas en condiciones de baja iluminación superiores a 4,6/6 mm, profundidad de la cámara anterior de 3 mm y diámetro de blanco-blanco menor de 10,5 mm o mayor de 13 mm. Una vez superados estos límites, del LASIK y de las lentes fáquicas, la opción es la lensectomía refractiva (extracción de cristalino transparente) con implante de lente intraocular mono o multifocal.

En cuanto a las contraindicaciones los autores no se ponen totalmente de acuerdo. Se han descrito como tales el desprendimiento de retina previo, la patología retiniana extensa, la hipertensión intraocular y el ojo único funcional (75,76). Además del recuento endotelial inferior a 2.000 células/mm² (77).

Diversos autores citan la edad présbita o pre-présbita como el límite a partir del cual estará indicado realizar la lensectomía refractiva (78,79). Sin embargo Siganos y Pallikaris (80) la emplean en hipermétropes de elevado rango y en pacientes desde los 19 años de edad. Güell y cols. (76) en un estudio sobre la cirugía de cristalino transparente en moderada y alta miopía cita el rango de edad entre los 30 y los 49 años. Carreras y Rodríguez (81) mencionan, al estudiar los resultados de la cirugía de cristalino transparente en miopes e hipermétropes, casos en la veintena de edad.

Según Güell (82), la extracción de cristalino transparente es una técnica segura, eficaz y predecible, sin embargo la selección de los pacientes debe incluir también la intolerancia o incomodidad a las gafas o al uso de lentes de contacto, necesidades ocupacionales y un claro entendimiento de los riesgos quirúrgicos. El cirujano debe, según apuntan Burato y Brint (83), relatarle al paciente el procedimiento, el pronóstico previsto, las complicaciones y los problemas derivados. Como apuntan De Lorenzo y García Sánchez (El Consentimiento Informado en Oftalmología, Monografías Allergan 2006), la legislación española otorga al paciente el derecho a que le sean explicados la finalidad, la naturaleza de la intervención, sus riesgos y sus consecuencias.

Para calcular la potencia de LIO a introducir se han desarrollado diferentes fórmulas matemáticas (84,85) basadas en la queratometría y la longitud axial (AXL) del ojo, calculada mediante biometría ultrasónica (de contacto o de inmersión) o, más recientemente, óptica (Zeiss IOL Master) (86-88). La fórmula empírica de Sanders, Retzlaff y Kraft SRK I (1980) utiliza una base de datos en la que predominan los ojos normales; un ajuste de la misma, para ojos cortos y largos, es SRK II (1990). Sin embargo las llamadas de 3.ª generación son las consideradas más eficaces actualmente, entre ellas las fórmulas de Holladay (1988), SRK/T (1990) y Hoffer Q (1993) (predicen la posición efectiva de la lente ELP a partir de dos factores: la queratometría y la ALX) (89). Recientemente se han propuesto fórmulas «de 4.ª generación», que emplean más factores para predecir la ELP, siendo la más conocida para ojos cortos es la de Holladay II (1996) (90-93). En opinión de Ortega-Usobiaga (94) en los ojos de longitud axial larga, la autorrefractometría intraoperatoria en afaquia inmediatamente realizada la facoemulsificación, puede ayudar en el cálculo en situaciones en las que la biometría no es del todo fiable.

Nosotros hemos utilizado, para calcular la potencia de la LIO, el «Programa Informático para el Cálculo de LIO» (desarrollado conjuntamente por los departamentos de Informática y el de I+D de Clínica Baviera). Mendicute y Aramberri (85), por tratarse generalmente de ojos cortos, aconsejan el uso de la fórmula Holladay 2. Fink et al (95) en un estudio sobre 50 ojos intervenidos con lensectomía refractiva por hipermetropía, recomienda también Holladay 2; sin embargo nuestros cirujanos, tras evaluar las demás, optaron (a criterio personal) por elegir la fórmula de Binkhorst en el 40% de los casos, de Holladay en 20%, la SRK/T en 20%, y una fórmula propia denominada Torrent 20%.

Desde el punto de vista refractivo se distinguen dos tipos de LIOs: las monofocales y las multifocales (96,97). El implante de lentes monofocales tiene el inconveniente de la pérdida de acomodación tras la pseudofaquia postquirúrgica y en consecuencia peor visión cercana. En este sentido, se puede programar lo que se conoce como monovisión, consistente en buscar la emetropía en el ojo dominante y una miopía de una dioptría en el otro (no es una solución perfecta, pues no se puede prescindir totalmente de las gafas), con el objetivo de obtener una útil visión binocular en lejos/intermedio/cerca. Realizamos monovisión en 43 ojos de 43 pacientes, previamente seleccionados, con el objetivo de alcanzar la emetropía y una AVSC (agudeza visual sin corrección) próxima al 20/20 (98), en el ojo dominante; y, tal como señala Baikoff (99), miopizar el ojo contralateral (que denominados ojo lector) entre 1-2 D y permitir una visión cercana de J3. A pesar de constatar en pacientes con monovisión, como señala Johannsdottir y Stelmach (100), una disminución de la estereopsis media de 40 segundos/arco y evidenciar una disminución de la sensibilidad al contraste en las frecuencias espaciales altas, coincidimos con Goldberg (101) en reflejar la satisfacción manifestada por los pacientes, y su mínimo grado de dependencia de gafas. Son datos que nos animan a seguir practicando esta técnica (Baviera et al. Comunicación Libre: Monovisión mediante LASIK y lensectomía refractiva, nuestros resultados. SECOIR. Tenerife 2005). Sin embargo, el implante de lente monofocal con monovisión es una forma de compensar, que no de sustituir, la pérdida de acomodación tras la lensectomía; del mismo modo que lo es el implante de las llamadas lentes acomodativas y de las multifocales.

Las lentes acomodativas (CrystaLens AT-45, C&C Vision, Aliso Viejo CA), que buscan adelantar o atrasar su posición intraocular al contraerse y relajarse el músculo ciliar y así restaurar la acomodación. Las LIO multifocales (como son: AMO Array SA, Allergan Surgical, Irvine CA; CeenOn, AMO, Santa Ana, USA; ReStor, Alcon Inc, Fort Worth, Texas Usa; Acri.Twin 773/737, Acri.Tec, Hennigsdorf near Berlin, Germany) no son toleradas por todos los pacientes, debido a las molestias subjetivas (halos y deslumbramiento) y la reducción de la sensibilidad al contraste (102). Nuestra experiencia con este tipo de lentes es corta, por el momento, si bien consideramos que serán, posiblemente, en pocos años, la mejor alternativa en lensectomías refractivas. Siguiendo los criterios actuales (103) las hemos descartado para nuestro grupo ya que son pacientes jóvenes, sin presbicia manifiesta, sin esclerosis de cristalino, en edad laboral activa y habitualmente conductores.

El porcentaje de ojos cuya AVSC (agudeza visual sin corrección) postoperatoria es mayor o igual a la AVCC (agudeza visual con corrección) previa, fue de 79,12%. Para Lyle (78), en casos de hipermetropías moderadas (+3 D) obtiene un 72%. En otros estudios (104,80) de cirugía de la alta hipermetropía se obtiene resultados comparables.

En nuestro grupo el 1,11% de ojos intervenidos perdieron una o más líneas de mejor agudeza visual corregida, a diferencia de lo encontrado por Fink (95) en un estudio similar y para el grupo de hipermetropía elevada (> +4 D) que fue del 29,2%. En series (78) de hipermetropías mayores de +4,73 D, obtiene un 15% de pérdida de al menos una línea de la AVCC.

El 70,19% de ojos presentaron un equivalente esférico (EE) residual, tras la cirugía, no superior a ± 0,5 D. Mientras que el 88,82% estaban en ± 1 D. Fink (95) en su grupo de altos hipermétropes obtiene un 58,3% de ojos entre ± 1 D. Siganos (104,80) el 83% en ese rango. Mientras que para Lyle (78) fue del 75%. Similares resultados obtienen Preetha y cols (105) en un estudio de 20 ojos con hipermetropía elevada (entre +4,75 a +13 D).

Para Aramberri (106) la sorpresa refractiva se produce como consecuencia de un error aleatorio producido durante el proceso quirúrgico. Es la persistencia de una ametropía residual importante tras la cirugía intraocular y suele requerir el empleo de un segundo procedimiento quirúrgico conocido como bioptics (LASIK, PRK, LASEK, LTK, KR, KA, recambio de LIO, piggy-back) mejorando así el resultado refractivo (107-110).

Entre los segundos procedimientos citamos: un recambio de LIO, por error intraoperatorio; destacar que no fue necesario realizar ningún piggyback. Bioptics se realizaron en 110 ojos (35,83% del total de ojos intervenidos).

Para Güell y Vázquez los términos bioptics (111) y cirugía refractiva ajustable (112) implican la posibilidad de asociar otro procedimiento refractivo diferente al primario, en aquellos casos en los que prevalezca un defecto residual.

En nuestra casuística, de los 110 segundos procedimientos, 88 fueron LASIK (28,66% del total de procedimientos primarios), 4 (1,3%) LASEK, y en 15 ojos queratotomía arqueada (4,89%). Coincidimos con otros autores, como Zaldívar (1713), en que el uso del LASIK mejora el resultado final de la cirugía.

Recientemente se han introducido LIO de potencia regulable postoperatoriamente, que cambian ligeramente su potencia aplicando una luz de una longitud de onda determinada (114).

Actualmente los esfuerzos van orientados a realizar la facoemulsificación a través de incisiones cada vez más pequeñas, lo que se conoce como cirugía de catarata microincisional (MICS) (115-117). Sin embargo, en los pacientes con elevado astigmatismo corneal, debido a la dificultad de introducir LIO tóricas con éxito, la localización y el tamaño no tan pequeño de la incisión es fundamental para reducirlo (118,119).

Ningún ojo, del estudio, perdió la visión de forma permanente como resultado de una complicación. Consideramos que el largo tiempo de evolución, en muchos casos, es suficiente para confirmar este dato.

Entre las complicaciones intraoperatorias cabe destacar la existencia de la ruptura de la cápsula posterior en dos ojos, de dos pacientes diferentes, en los que tras más de un año de evolución no han presentado ninguna patología concomitante. En un caso fue necesario suturar la incisión, ya que filtraba el humor acuoso con la consiguiente pérdida de profundidad cámara anterior. Fink (195) menciona en una serie de lensectomía refractiva en 50 ojos hipermétropes una rotura intraoperatoria de la cápsula posterior y un caso de edema macular que resolvió espontáneamente.

En cuanto a las postoperatorias, si exceptuamos la necesidad del segundo procedimiento como complicación, se presentaron: un caso de edema macular cístico (de aparición temprana, al mes de la cirugía), un hipopión, una uveítis anterior por deprivación brusca de corticoides tópicos, un caso de «mysdirection syndrome» (que fue resuelto intraoperatoriamente) y, por supuesto, la opacificación de la cápsula posterior del cristalino (PCO, posterior capsule opacification).

Según Dewey (1120), dicha complicación tiene una alta incidencia en la cirugía de cristalino; su génesis es multifactorial, desde maniobras quirúrgicas, tamaño de la capsulotomía, material, zona óptica y diseño de la LIO, siendo la capsulotomía YAG la maniobra adecuada para solucionar pérdida de agudeza visual secundaria a la opacificación de la cápsula posterior del cristalino de manera rápida y efectiva.

En nuestro estudio la incidencia de capsulotomía Nd:YAG es del 37,3% transcurridos una media de 669 días tras el implante de la lente. Auffart (121) en una serie de pacientes operados de cataratas, a los 2.84 años encontró una tasa de capsulotomías del 31,1% cuando, como nosotros, implantaba LIOs hidrofílicas acrílicas. Ando y cols. (122) encuentran que la probabilidad de Nd:YAG tras opacificación capsular tras facoemulsificación con capsulorrexis es del 32,7% a los 5 años. Siganos y Pallikaris (80) en un grupo de hipermetropía elevadas, tras lensectomía refractiva, refieren una la incidencia de capsulotomía YAG del 54,2%. Fernández-Vega (123) encuentra una tasa de capsulotomías YAG a los 3 años tras extracción de cristalino transparente en miopías altas del 77,89% una incidencia de desprendimiento de retina (DR) del 2,10% y tres casos de CNV subfoveolar (2,10%). La prevalencia de desprendimiento de retina, comúnmente admitida, estimada en población general es del 0,3%, del 5% en miopes altos y del 2% en afáquicos (124).

En una serie larga, de 1.166 casos de DR, Ogawa y Tanaka (125) encontraron que el 8,58% pertenecían a ojos hipermétropes, el 9,26% a emétropes y el 82,16 a miopes; calcularon que la frecuencia de DR se incrementaba con el rango de la miopía y que era 68,6 veces mayor en miopes que en hipermétropes.

La incidencia de desprendimiento de retina tras la extracción intracapsular de cristalino se cifraba en un 5,7% y después de la extracción extracapsular (EEC) del cristalino entre el 0,4 al 1,7% (126). En un estudio realizado por Boberg-Ans (127), tras facoemulsificación de cristalino, encuentra una tasa de DR a los 52 meses del 0,41%.

Collins (128), en una serie de 52 ojos con miopía elevada operados de CLE, observó que a los 7 años la tasa de capsulotomías fue del 61,2%, mientras que la de desprendimiento de retina supuso el 8,1% (siendo del 2% a los 4 años). Güell (76) no observó DR en su serie de 44 ojos, pertenecientes a pacientes con edades comprendidas entre los 30 a 49 años, con miopía elevada (media de –15,77 D, rango –3,5 a –29 D), intervenidos con facoemulsificación de cristalino e implante de LIO, tras un seguimiento medio de 31.45 meses. Vicary y cols (129) tras realizar 138 lensectomías refractivas en ojos miopes (de hasta –26 D) e hipermétropes (hasta +11 D), presenta una incidencia de DR del 0,7%. Jahn (130) determina en una serie de 526 ojos (pacientes con una media de edad de 76 años y un rango de medida axial entre 20,5 a 31,3 mm) la incidencia de desprendimiento de retina tras facoemulsificación y posterior capsulotomía YAG, que cifró a los 2 años del 0,4% (y cuando excluía los pacientes con lesiones predisponentes era del 0%).

En ningún caso de nuestro grupo se han presentado (a excepción del edema macular cístico mencionado) alteraciones retinianas, ni previas ni posteriores a la capsulotomía YAG.

En este estudio, con las limitaciones en el seguimiento de los pacientes a muy largo plazo, pero con una casuística amplia, encontramos que la extracción de cristalino transparente con implante de lente intraocular es una técnica eficaz, segura, predecible y con resultados refractivos estables. La posibilidad de realizar un segundo procedimiento permite solventar la «sorpresa refractiva» con éxito.

El hecho de utilizar esta técnica en pacientes que aún no han llegado a la edad présbita, y a los que se les elimina la capacidad de acomodar, nos anima a emplear la monovisión, como técnica para compensar dicha carencia; al menos hasta que las lentes para visión lejos/cerca hayan sido perfeccionadas y se minimicen sus efectos adversos.

Las complicaciones no difieren de otros grupos similares, aún en pacientes de más edad. Si bien la incidencia de problemas retinianos es mínima en comparación con la lensectomía refractiva en miopes.

Índice general / Índice de revistas / Sumario n.º 1/2006