Pazos López M, Nahra Saad D, España Albelda A, Martínez Palmer A, Castilla Céspedes M

El síndrome de retropulsión del diafragma irido-cristaliniano (LIDRS) está causado principalmente por un bloqueo pupilar inverso como consecuencia de una laxitud zonular. Se caracteriza por un desplazamiento posterior del diafragma irido-cristaliniano, dilatación pupilar y dolor. Entre sus técnicas de manejo está la separación mecánica entre el iris y la cápsula anterior con un segundo instrumento. En nuestra experiencia, a pesar de esta técnica, el síndrome puede volver a ocurrir. Presentamos un caso clínico en el que, produciéndose un LIDRS de repetición a pesar de levantar el iris utilizando un manipulador, este se controla con la inserción de un gancho retractor de iris.

Palabras clave: Facoemulsificación, gancho retractor de iris, síndrome de retropulsión diafragma irido-cristaliniano.

Lens-iris diaphragm retropulsion syndrome (LIDRS) is mainly caused by a reverse pupillary block as a result of a laxity in the zonular apparatus. It is characterized by a posterior displacement of the lens-iris diaphragm with posterior iris bowing, pupil dilation and pain. Among its management techniques it has been described the mechanical separation between the capsular rim and the iris using a second instrument. In our experience, after the second instrument is removed, LIDRS can roccur again during surgery.

We present a case report in which, in spite of the mechanical separation, a LIDRS reoccurs and how it is relieved using an iris hook retractor.

Key words: Phacoemulsification, iris hook retractor, Lens-iris retropulsion syndrome.

En 1992, Zauberman (1) describió una situación en la que, al principio de la facoemulsificación, se producía un gran hundimiento de la cámara anterior con una midriasis extrema que causa dolor en el paciente. Willbrandt y Willbrandt (2) denominaron a este síndrome «Síndrome de retropulsión del diafragma irido-cristaliniano (LIDRS)». Más tarde, Cionni et al (3) propusieron separar el iris de la cápsula anterior de forma mecánica para manejar el síndrome. Nahra et al (4) sugirieron la introducción de un gancho retractor de iris para realizar esta separación. Presentamos un caso clínico en el que a pesar de separar el iris del borde capsular con un manipulador el LIDRS se produce continuamente a lo largo de toda la cirugía y otro donde colocamos un gancho retractor de iris para evitar su repetición.

Paciente varón de 78 años, que como únicos antecedentes a destacar es miope de –4 dioptrías en ojo derecho (OD) y de –3,50 en ojo izquierdo es intervenido de facoemulsificación estándar del OD. El paciente muestra una buena dilatación durante la cirugía y las maniobras de incisión, capsulorrexis e hidrodisección se realizan sin complicaciones. Al introducir la pieza de mano del facoemulsificador se produce un bloqueo pupilar inverso (cámara anterior «hiperprofunda» y dilatación pupilar) y el paciente se queja de dolor intenso. Para manejar el síndrome realizamos una separación mecánica del iris y la cápsula con un manipulador, pero a los pocos segundos se repitió el LIDRS en dos ocasiones a pesar de utilizar la separación mecánica (fig. 1). Entonces realizamos una nueva incisión en córnea clara en limbo inferior (aproximadamente a 180º de la incisión principal), inyectamos viscoelástico abundante para separar el borde de la capsulorrexis del borde iridiano e introducimos un retractor de iris (Iris Retractor; DORC International, Zuidland, The Netherlands) a través de la nueva incisión. El gancho retractor, una vez colocado, levanta el borde del iris provocando una separación mecánica permanente entre el borde del iris y la cápsula anterior (fig. 2). Esta separación elimina de forma inmediata el bloqueo pupilar y corrige la profundidad de la cámara anterior. Esto alivia el malestar del paciente y nos permite continuar con la facoemulsificación sin que vuelva a ocurrir un nuevo LIDRS en ningún paso de la cirugía.

Fig. 1. Maniobra de separación mecánica entre el iris y el borde capsular utilizando un manipulador. A pesar de ello el LIDRS volvió a ocurrir.

Fig. 2. Al repetirse el LIDRS introducimos el gancho retractor de iris y ya no vuelve a ocurrir durante la cirugía.

La etiología exacta del LIDRS sigue siendo desconocida. Se conocen algunos factores predisponentes como la debilidad de la musculatura ciliar, la elongación de las fibras zonulares, la alta miopía y ojos vitrectomizados. La presión en la cámara anterior es demasiado elevada para esa determinada zónula y esto provoca el hundimiento camerular. Cioni et al. (3) describieron el bloqueo pupilar inverso como un factor adicional para el desarrollo del LIDRS.

Las opciones de manejo incluyen reducir la altura de la botella de infusión y añadir una segunda línea de infusión para disminuir la presión de infusión, o la separación mecánica del iris y la cápsula con la punta de irrigación-aspiración, la de facoemulsificación o cualquier otro segundo instrumento disponible. Sin embargo, todavía no existe una estrategia definitiva para el manejo del síndrome ya que con estas técnicas, algunos otros factores predisponentes como la volatilidad de la cámara anterior persisten. En nuestra experiencia, tal como ilustra este caso clínico, una vez retiramos el segundo instrumento, el LIDRS puede volver a ocurrir durante la cirugía.

La introducción de un gancho retractor de iris para separar mecánicamente el iris del borde capsular, rompe el bloqueo pupilar de forma permanente. En casos de LIDRS de repetición, recomendamos la introducción de un gancho retractor de iris como una técnica efectiva para su manejo.

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