| Número 2 - Junio 2006 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Ramírez Lillo N, Mata Díez E, De Pablo Martín C
La endoftalmitis aguda postoperatoria continúa siendo una complicación muy grave de la cirugía intraocular. La cirugía de la catarata es tan frecuente en nuestro medio que no es una complicación tan rara.
Presentamos un caso clínico de endoftalmitis aguda bilateral, que se produjo en el postoperatorio de cirugía de cataratas con dos años de lapso entre las dos.
A partir de este caso se estudian los factores de riesgo predisponentes asociados y los protocolos de profilaxis perioperatorias. El tratamiento rápido y adecuado influye en la evolución y pronóstico final de dicha complicación.
Despite its low incidence, acute postoperative endophthalmitis continues being a very serious complication of the intraocular surgery. Cataract surgery is so frequent in our days, that is not such an uncommon complication. We present an unusual clinical case of acute bilateral postoperative endophthalmitis in two different surgeries with two years of interval between them. Starting from this case, factors of risk are studied and protocols of preoperative profilaxis. Treatment quick and adequate influences in the evolution of this complication.
INTRODUCCIÓN
La endoftalmitis postoperatoria pese a su baja incidencia, continúa siendo una complicación muy grave de la cirugía intraocular. La incidencia varía dependiendo del procedimiento quirúrgico, siendo en el caso de la cirugía de la catarata 1:1000. La forma aguda se presenta dentro de las 6 semanas postcirugía, pero lo más frecuente es que aparezca entre el 2.º al 5.º día después de la intervención. Los síntomas principales son la disminución brusca de AV asociada generalmente a dolor ocular.
Como signos sospechosos encontraremos una reacción inflamatoria en cámara anterior llegando a presentar hipopión con infiltrados corneales y edema corneal. La vitritis y la ausencia de visualización de fondo de ojo son características de la cavidad vítrea. Puede complicarse con desprendimiento de retina de mal pronóstico.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Presentamos el caso de una mujer de 75 años que es remitida a nuestro Servicio para ser intervenida de catarata OI.
Como AP oftalmológico la paciente refiere que desarrolló una endoftalmitis aguda postquirúrgica precoz tras facoemulsificación en OD dos años antes. El resultado visual es la pérdida total de visión por ese ojo. La paciente no aporta más datos sobre este episodio.
Se realizó el estudio preoperatorio oftalmológico correspondiente incluyendo un exudado conjuntival con resultado negativo.
Siguiendo el protocolo, se realizó la profilaxis preoperatoria con povidona yodada tópica tanto sobre anejos oculares al 10%, como incluyendo los fondos de saco conjuntivales al 5%. También se administraron antibióticos sistémicos peroperatorios. La cirugía (facoemulsificación con implante de IOL) en OI transcurrió sin incidencia alguna.
A las 24 horas la paciente refiere molestias oculares, objetivándose a la exploración una moderada hiperemia conjuntival, con córnea y cámara anterior limpias y un discreto aumento de la presión intraocular por lo que se pauta tratamiento tópico habitual asociando hipotensor ocular y antibioterapia oral dados los antecedentes de la paciente. A las 48 horas evoluciona desfavorablemente, apareciendo hiperemia conjuntival intensa, hipopión y reacción fibrinoide en cámara anterior compatibles con una endoftalmitis, por lo que se realiza tratamiento con inyección intravítrea de vancomicina y ceftazidima y se mantiene antibioterapia sistémica y se añaden colirios fortificados y corticoides.
La evolución a pesar del tratamiento repetido con intravítreos a las 72 horas empeoró, con la imposibilidad de visualización del fondo de ojo y AV de percepción de luz por dicho ojo con indicación de vitrectomía.
Ésta fue imposible realizarla dada la existencia de un magma muy organizado en cámara anterior que impedía la visualización.
RESULTADOS
La paciente a pesar del tratamiento repetido de inyecciones intravítreas de vancomicina 0,1 ml (1 mg/10 mg) y ceftazidima 0,1 ml (2 mg/10 ml) no mostró mejoría alguna.
Tampoco la asociación de tratamiento antibiótico tópico reforzado (vancomicina 50 mg/ml y ceftazidima 50 mg/ml) y corticoide obtuvo ningún beneficio.
Ante la evolución visual del ojo a percibe luz se intentó realizar una vitrectomía pero técnicamente fue imposible.
Actualmente la AV de la paciente del OI es de percibe luz con inactividad inflamatoria.
DISCUSIÓN
La endoftalmitis postquirúrgica aguda asociada a cirugía de catarata es una complicación muy importante debido a sus devastadoras consecuencias.
Su incidencia varía 0,10% a 0,18% según diversos autores (1,2) aumentando hasta 0,3% en implantes intraoculares secundarios.
Entre los factores de riesgo predisponentes, la flora bacteriana presente en la superficie ocular y sus anejos contribuyen a la contaminación del humor acuoso durante la cirugía de cataratas (3,4). Por ello es importante el control y tratamiento antibiótico adecuado de los cuadros infecciosos como blefaritis, dacriocistitis, conjuntivitis previamente a la intervención quirúrgica. En nuestro caso se tomó muestra de exudado conjuntival para cultivo dado el antecedente oftalmológico del OD. Aunque su resultado fue negativo, no significa que no exista agentes patógenos potencialmente contaminantes. Incluso existe una línea de investigación actual que plantea la presencia de HLA-DQ5 positivo en relación con susceptibilidad a infecciones como el caso que nos ocupa de endoftalmitis bilateral no simultánea (5).
Durante la cirugía se ha demostrado que el método más eficaz para la reducción de la flora bacteriana es el lavado de párpados y pestañas con povidona yodada al 10% asociada a la instilación de la misma sustancia al 5% sobre la superficie ocular incluyendo los fórnices (6,7). Esta medida se ha adoptado dentro del protocolo de profilaxis en la mayoría de los ambientes hospitalarios.
La utilización de antibióticos en la solución de irrigación se ha relacionado con la menor contaminación de humor acuoso, aunque no se ha demostrado que descienda el riesgo directo de sufrir una endoftalmitis (8,9).
También se ha observado que la rotura de la cápsula posterior y manipulación de vítreo se asocia a un mayor riesgo de desarrollar endoftalmitis postquirúrgicas (8,10).
Los primeros signos y síntomas suelen aparecer entre el 2.º y 7.º día postcirugía. El principal síntoma en la disminución brusca de AV acompañada habitualmente de dolor ocular.
A veces también se puede manifestar como miodisopsias por la vitritis existente. Los signos clínicos más frecuentes son la reacción inflamatoria tanto en cámara anterior con la aparición de hipopión en gran número de casos como en vítreo.
El Endophthalmitis Vitrectomy Study trató de relacionar el patrón de presentación clínica con el espectro microbiológico (11). Los infiltrados corneales, pérdida de reflejo de fondo, defecto pupilar aferentes, visión de percibe luz y aparición dentro de las primeras 48 horas se correlacionaron con los cultivos positivos para gram negativos y gram positivos coagulasa positivos. El dolor ocular asociado a este cuadro fue común para todo el espectro, no discriminatorio de la etiología.
Según este mismo estudio la etiología más frecuente de endoftalmitis son los microorganismos gram positivos en un 94%, dentro de los cuales los coagulasa negativo son los mayoritarios.
Los gram negativos son responsables del 6% de la endoftalmitis postoperatorias. La toma de muestras de vítreo es más rentable que el humor acuoso pero se debe iniciar el tratamiento antibiótico sin esperar al resultado del cultivo (12).
La combinación más utilizada es la vancomicina que es efectiva frente a microorganismos gram-positivos, junto a una cefalosporina de 3.ª generación como la ceftazidima que cubre frente a gérmenes gram-negativos. Se evitan los aminoglicósidos por su probable toxicidad retiniana (13). La administración del antibiótico por vía intravítrea ha sido la que ha obtenido mayor concentración terapéutica de los principios activos por encima de la vía sistémica u oral. No se ha hallado diferencias significativas en la AV final de los pacientes con endoftalmitis si se administró antibioterapia sistémica o no (14).
La administración de corticoides y la vía más adecuada sigue siendo un tema en discusión. La mayoría de oftalmólogos lo aplican por vía tópica siempre y por vía oral dependiendo de la gravedad.
En cuanto a la indicación de vitrectomía según el EVS los pacientes con una AV de movimiento de manos no mejorarían con la realización de vitrectomía precoz. Sin embargo, los que presenten visión de percepción de luz sí que se beneficiarían de una vitrectomía precoz (14).
CONCLUSIONES
Este desafortunado caso hace reflexionar sobre la falta de consenso en la profilaxis sobre las endoftalmitis. Aunque el Estudio sobre Endoftalmitis y Vitrectomía (EVS) nos ha sido de gran ayuda en el manejo de esta complicación durante estos años, existe la necesidad de un protocolo unificado a seguir en los casos con antecedentes de endoftalmitis en el ojo adelfo, dado que aunque la incidencia de estos casos sea rara, la gravedad del resultado funcional hace imprescindible tratar de garantizar que no se va a producir esta complicación.
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