Barbón García JJ, Carballo Fernández C, Sampedro López A, Viña Escalar C, Domínguez Moro B, Abelairas Gómez V

Objetivo: Evaluar las características y complicaciones de la facoemulsificación en ojos con cataratas blancas.

Método: Estudio retrospectivo de 30 ojos (28 pacientes) con catarata blanca sometidos a cirugía de facoemulsificación con implante de lente plegable, durante los últimos 2 años. Se recogen el tipo de catarata (madura, intumescente e hipermadura), anestesia tópica versus peribulbar, la agudeza visual postoperatoria, la patología ocular asociada y las complicaciones quirúrgicas y postoperatorias.

Resultados: La edad media de los 28 pacientes (12 hombres y 16 mujeres) fue de 67 años con una subdivisión de cataratas blancas en 22 maduras, 7 intumescentes y 1 hipermadura. En 25 casos se utilizó anestesia tópica y en 5 peribulbar. En 25 cirugías se utilizó ultrasonidos en modo pulsado con un tiempo medio de faco de 1,9 minutos a una potencia del 25%; en las últimas 5, en las que se utilizaron micropulsos, el tiempo medio fue de 50 segundos al 57%. La AV postoperatoria alcanzó con corrección óptica al menos 0,5 en 25 ojos (83,3%); 22 de los cuales (73,3%) también superaban o alcanzaban 0,7.

Hubo 2 desinserciones zonulares completas como complicaciones intraoperatorias serias y en otro paciente apareció un edema macular cistoide y una queratopatía bullosa leve.

Conclusiones: La cirugía de cataratas blancas se puede realizar habitualmente mediante facoemulsificación con anestesia tópica y con un bajo índice de complicaciones. Hay que conocer las especiales características de las cataratas intumescentes, por el aumento de tensión intracristaliniana, y de las hipermaduras, de dureza extrema en las que puede ser muy difícil completar la capsulorrexis.

Palabras clave: Cataratas blancas, cataratas maduras, cataratas intumescentes, facoemulsificación, anestesia tópica.

Purpose: To evaluate characteristics and complications of phacoemulsification in eyes with white cataracts.

Method: Retrospective study comprised 30 eyes (28 patients) with white cataract that underwent phacoemulsification with intraocular foldable lens during the last 2 years. The type of cataract (mature, intumescent and hypermature), topic versus peribulbar anaesthesia, final visual acuity, pathological ocular conditions, intraoperative and postoperative complications were recorded.

Results: Mean age of 28 patients (12 man and 16 woman) was 67 years. White cataracts were 22 mature, 7 intumescent and 1 hypermature. Topical anaesthesia was used in 25 cases and peribulbar in other 5 cases. Mean phacoemulsification time in the group of pulse mode (25 surgeries) was 1.9 minutes and mean power was 25%. Mean effective phaco was 50 seconds to 57% in last 5 cataracts using micropulse technology. Best-corrected acuity at final examination was 0.5 or better in 25 eyes (83.3%) and in 22 eyes (73.3%) improved to 0.7 or better.

Intraoperative difficulties and complications included 3 incompleted capsulorhexis and 2 total zonular desinsertion. One eye developed cystoid macular edema and bullous keratophaty during postoperative period.

Conclusions: Phacoemulsification under topical anaesthesia is safe in eyes with white cataract. We must know special conditions in intumescent cataract because high intralenticular pressure. Greatest difficulties during capsulorhexis and extremely hardness are common in hypermature cataracts.

Key words: White cataracts, mature cataracts, intumescent cataracts, phacoemulsification, topic anaesthesia.

Las cataratas blancas, poco frecuentes en nuestros países desarrollados, no son más que una opacificación avanzada del cristalino y se caracterizan por la ausencia total de fulgor pupilar. Las cataratas blancas tienen unas variables clínicas que el cirujano debe tener en cuenta en la exploración ocular previa para una buena preparación de la cirugía de facoemulsificación, que puede ser realizada habitualmente mediante la técnica de pequeña incisión con lente plegable y anestesia tópica (1).

Las cataratas blancas se dividen de forma clásica en maduras, con el córtex y el núcleo completamente blancos, intumescentes, en las que existe una licuefacción cortical que ensancha el cristalino, e hipermaduras, cuando esta licuefacción provoca una deshidratación el cristalino, que queda muy opaco y con la cápsula arrugada. La catarata morganiana se aplica a aquéllas hipermaduras en las que la total licuefacción del córtex deja al núcleo luxado en la parte inferior del cristalino (1,2).

Estudio retrospectivo de 30 ojos de 28 pacientes intervenidos de forma consecutiva por catarata blanca mediante facoemulsificación, realizadas por 3 cirujanos durante los últimos 2 años en nuestro hospital. La edad media de los pacientes fue de 67 años (12 hombres y 16 mujeres) con un rango de 29 a 86 años. Todas eran cataratas blancas, con ausencia de fulgor pupilar e imposibilidad de exploración de fondo de ojo, y a todos se les realizó una ecografía-B para descartar alteraciones intraoculares graves. La mayoría eran cataratas seniles, a los que se sumaban 1 catarata congénita y 2 traumáticas, una de ellas contusa y la otra por herida córneo-escleral.

La técnica quirúrgica consistió en incisión tunelizada por córnea clara de 2,75 mm, bajo anestesia tópica o peribulbar. Para la capsulorrexis se utilizó tinción de cápsula anterior con azul tripán bajo aire (Vision lue^®, DORC International), normalmente con viscoelástico de densidad media (Viscoat^®, Alcon Labs), o alta (Healon^® 5, Pfizer), hidrodisección y rotación del núcleo, facoemulsificación con tip de Kelman curvo de 30° utilizando las técnicas «divide y vencerás» o «faco-chop» (Legacy 20.000 Advantec/Everest, Alcon^® Surgical), aspiración bimanual de córtex e implante de lente plegable acrílica en saco capsular con inyector (Acrysof SA60 AT, MA30BA o MA60BM, Alcon^® Labs).

En el seguimiento postoperatorio la primera visita fue a las 24-48 horas, la segunda entre el 4.º-7.º día, la tercera al mes y una cuarta entre los 6-12 meses. El tratamiento consistió en corticoides, antibióticos y antiinflamatorios tópicos según las necesidades de cada cirugía. A veces también se asociaba cloruro sódico para el edema corneal.

Los parámetros oculares analizados en la exploración previa fueron la pobre dilatación pupilar (<5 mm), la presencia de sinequias posteriores, de síndrome de pseudoexfoliación y de facodonesis. También se recogió la presencia de enfermedades sistémicas cataratógenas, cirugía ocular previa, antecedentes traumáticos, las complicaciones e incidencias quirúrgicas, las características de la catarata, el tiempo de faco y la ganancia de agudeza visual.

Todos los pacientes presentaban una catarata blanca bao biomicroscopía, por lo que la agudeza visual oscilaba entre la visión de bultos y la percepción luminosa. La anestesia utilizada de forma habitual fue la anestesia tópica (25 casos, un 83,4%). La anestesia peribulbar se reservó para 5 cataratas complicadas: una paciente de 29 años con catarata congénita de tipo polar posterior que se había convertido en blanca, un síndrome de pseudoexfoliación en una mujer de 86 años con mala midriasis, el paciente con antecedente de herida córneo-escleral y cuerpo extraño intracristaliniano con rotura capsular anterior y posterior, y los 2 ojos del paciente con catarata blanca bilateral, uno de ellos con una catarata hipermadura.

En nuestra serie la mayor parte (22 casos) eran cataratas maduras, con 7 cataratas intumescentes y una hipermadura. En 5 ocasiones se acompañaba de un síndrome de pseudoexfoliación capsular, en 3 existía mala midriasis (menor de 5 mm), 2 de ellos con sinequias posteriores. Tres pacientes tenían diabetes mellitus y 6 (20%) tomaban algún tipo de antiagregante o anticoagulante.

La AV postoperatoria alcanzó con corrección óptica al menos 0,5 en 25 ojos (83,3%); 22 de ellos (73,3%) también superaban o alcanzaban 0,7. Los 5 casos con visiones menores de 0,5 se debieron a una catarata congénita con ambliopía profunda, una DMAE exudativa tratada con terapia fotodinámica, una retinopatía traumática y los 2 ojos de un paciente con retinopatía diabética.

Durante la emulsificación nuclear se usó el modo pulsado de ultrasonido en 25 casos y en los últimos 5 micropulsos. Utilizando los ultrasonidos en modo pulsado convencional se obtuvo un tiempo medio de faco de 1,9 minutos a una potencia del 25%, mientras que con micropulsos el tiempo medio fue de 50 segundos al 57%. Sólo 1 caso necesitó sutura y en casi todos (salvo dos) se administró una inyección subconjuntival de betametasona (Celestone^® cronodose, Schering-Ploug).

En cuanto a las incidencias intraoperatorias, no huo ningún caso de rotura de la cápsula posterior, aunque sí 3 capsulorrexis incompletas en 2 cataratas intumescentes, en las que se prosiguió la faco sin complicaciones, y en la catarata hipermadura. Como mayores complicaciones tuvimos 2 desinserciones zonulares totales, sin vitreorragia: en una pseudoexfoliación al finalizar la emulsificación del último fragmento, en que se implantó una lente de cámara anterior, y en una catarata hipermadura durante la rotación del núcleo, en la que se colocó una lente Artisan de afaquia. En el resto de ocasiones se implantó una lente intraocular plegable con inyector en saco capsular. Se encontró fibrosis subcapsular posterior central en 5 ojos (16,7%), que requirieron pulido capsular intraoperatorio. Sólo la paciente de 29 años, con catarata congénita previa, necesitó capsulotomía posterior durante el seguimiento.

Finalmente, un paciente con trabeculectomía previa por glaucoma pseudoexfoliativo, sinequias posteriores y catarata dura, desarrolló primero edema macular cistoide y posteriormente una queratopatía bullosa. El edema macular se resolvió con terapia antiinflamatoria tópica y triamcinolona subtenoniana; la queratopatía bullosa se mantiene controlada (AV de 0,6) con corticoide tópicos y cloruro sódico hipertónico.

No se valoró el grado y duración del edema corneal, aunque la agudeza visual media al día siguiente fue de 0,1 y tampoco se evaluó el porcentaje de quemaduras incisionales, pero no hay registrada ninguna significativa.

Las cataratas blancas pueden dividirse según los hallazgos ecográficos y quirúrgicos en tres tipos (3):

— Tipo I: caracterizadas por la presencia de un córtex licuado. En la exploración clínica aparece de color blanco homogéneo, la cámara anterior puede estar reducida y a veces se pueden ver pequeñas burbujas en el córtex anterior en la exploración magnificada con lámpara de hendidura. En la Eco-A estos cristalinos suelen tener 3 espículas, con una alta reflectividad interna, probablemente por la interfase líquida (fig. 1). El núcleo es de dureza moderada y se corresponde a la clásica catarata intumescente.

Fig. 1. Ecografía A de catarata intumescente.

— Tipo II: Tienen un córtex sólido, la cámara anterior no suele estar reducida y en la Eco-A aparece una baja reflectividad en el interior del cristalino. El núcleo es duro y voluminoso. Sería la catarata madura típica.

— Tipo III: el menos frecuente con mucho, con fibrosis y arrugamiento de la cápsula anterior y un núcleo extremadamente duro, que puede ser brunescente. No suele haber córtex. Se corresponde con la catarata hipermadura (fig. 2).

Fig. 2. Catarata hipermadura con sinequia posterior.

Una buena evaluación preoperatoria resulta clave para planificar la cirugía, sobre todo una buena exploración bajo biomicroscopía para determinar la dureza (4). No siempre las 3 espículas en la Eco-A indicaron una catarata intumescente, y a veces con este hallazgo ecográfico no apareció material lechoso tras la capsulorrexis. La mayor parte eran cataratas maduras, con una frecuencia bastante menor de intumescentes y muy baja de hipermaduras (5).

La presencia de otras alteraciones oculares como síndrome de pseudoexfoliación, mala midriasis, sinequias posteriores, cámara anterior estrecha, facodonesis o glaucoma facolítico debe tenerse en cuenta al afrontar la cirugía ya que pueden relacionarse con un aumento de complicaciones (5,6). El síndrome pseudoexfoliativo presenta una mayor frecuencia de rotura capsular y desinserción zonular, sobre todo en síndromes de larga evolución que se suelen asociar a tensión ocular elevada, catarata madura, mala midriasis, atrofia del esfínter y edad avanzada (7).

La cápsula anterior en las cataratas blancas suele presentar una mayor fragilidad, ya que puede estar adelgazada por un cristalino aumentado de tamaño, y se puede considerar la capsulorrexis como el momento crítico de la cirugía. Para facilitarla se suele utilizar la tinción capsular con azul tripan, aunque existen otro tipo de colorantes como el verde indocianina que incluso se pueden mezclar con un viscoelástico (8). El aumento de tensión intracapsular en las cataratas intumescentes tiende no sólo a llevar el desgarro capsular inicial hasta el ecuador, sino que mantiene esta tendencia durante toda la rexis, lo que puede impedir completarla en bastantes ocasiones (3). En estas cataratas intumescentes se aconseja iniciar la capsulorrexis en el centro del cristalino, limpiar el material lechoso del córtex, utilizar un viscoelástico de alto peso molecular y realizar una rexis pequeña, que se puede ampliar al terminar la intervención (1,3,9,10). También se ha descrito la aspiración del material lechoso con una punción con aguja de 30 G (11). En las cataratas maduras e hipermaduras, con núcleos grandes, es mejor una rexis amplia para aumentar la seguridad durante la cirugía.

En las cataratas hipermaduras la cápsula anterior tiene un arrugamiento típico que impide con frecuencia una rexis circular continua. Además, estas cataratas pueden mostrar también una gran dificultad en la movilización del núcleo, probablemente por placas cálcicas adheridas a la cápsula posterior, y no es infrecuente una reconversión a extracapsular (casi la mitad de los casos en alguna serie) (3). Se trata de una de esas situaciones donde la cirugía extracapsular presenta unas ventajas innegables (12).

En cuanto a la dureza del núcleo, que determina la técnica quirúrgica, existe una gran variedad clínica. Los cristalinos blandos, típicos de personas jóvenes y que van a requerir poco ultrasonido, pueden abordarse mediante «divide y vencerás» o «chip & flip». En las cataratas intumescentes, que suelen tener una dureza moderada pero con mayor movilidad en el saco capsular, y en las cataratas maduras e hipermaduras, donde nos encontramos con los núcleos más duros y voluminosos, se aconsejan técnicas de «faco-chop» (1). La facoemulsificación en modo pulsado puede ser mejorada con los ultrasonidos modificados en forma de micropulsos, que consisten en ciclos mucho más cortos de faco-reposo, se utilizan hasta 100 pulsos por segundo y permiten regular el tiempo on/off en cada pulso. Los micropulsos reducen aún más la energía térmica liberada y aumentan la fijación de los fragmentos nucleares al tip del faco (13).

En las cataratas blancas cualquier problema durante la faco se agrava por la ausencia de epinúcleo que protege y rodea a la cápsula posterior (9). Las complicaciones quirúrgicas importantes como rotura de cápsula posterior y caída del núcleo o fragmentos a vítreo son mucho más frecuentes y se reportan en torno a un 10% de roturas capsulares (3). En nuestra serie hubo 2 desinserciones zonulares completas probablemente por fragilidad zonular, en una pseudoexfoliación y en una catarata hipermadura. En otro paciente con catarata dura y trabeculectomía previa por glaucoma pseudoexfoliativo apareció un edema macular cistoide y una queratopatía bullosa. Es bien conocido que el edema corneal secundario a la pérdida endotelial tiene más incidencia con cirugías intraoculares previa y tiempos altos de ultrasonidos (14).

La existencia de fibrosis intraoperatoria en la cápsula posterior también es frecuente en las cataratas blancas y ha sido reportada de un 12 un 33% (9,15,16).

En las cataratas blancas se pueden realizar estudios electrofisiológicos, combinando ERG y PEV tipo flash, como técnicas objetivas de exploración aunque no permiten establecer diagnósticos específicos. Valores normales de ambas pruebas indican un pronóstico favorable; un ERG alterado indicaría algún proceso con afectación difusa de los fotorreceptores, mientras que unos PEV flash muy alterados con un ERG normal nos harían pensar en una lesión de la vía óptica (17).

Como conclusiones, la cirugía de cataratas blancas tiene unas peculiaridades que hay que tener en cuenta, sobre todo en las intumescentes e hipermaduras. En las cataratas intumescentes, por el aumento de tensión intracristalinianas, se debe realizar una rexis pequeña e iniciarla en el centro del cristalino; en las cataratas hipermaduras a menudo existen grandes dificultades para completar una rexis continua, lo que unido a la gran dureza nuclear puede conducirnos a una reconversión si no se planifica antes como cirugía extracapsular (mejor peribulbar).

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