Bidaguren Urbieta A, Mendicute del Barrio J, Aramberri Agesta J, Illarramendi Mendicute I

Objetivo: Evaluar la agudeza visual (AV) (visión próxima y lejana, con y sin corrección) y los resultados refractivos en pacientes intervenidos de cirugía de cristalino (facoemulsificación) con implantación de lente intraocular (LIO) multifocal Acrysof^® Restor^®.

Método: Estudio retrospectivo observacional de una serie de 54 ojos correspondientes a 27 pacientes (22 mujeres y 5 hombres). En todos ellos, tras la facoemulsificación de cristalino se implantó una LIO multifocal Acrysof^® Restor^®. Se analiza la AV pre y postoperatoria en visión próxima y lejana, la refracción final y la necesidad de procedimientos refractivos adicionales.

Resultados: La media de la agudeza visual postquirúrgica sin corrección (UCVA) fue de 0,79 (0,1 en logMAR) (rango 0,4-1,0) y la media de la mejor agudeza visual posquirúrgica con corrección (BSCVA) fue de 0,95 (0,02 logMAR) (rango 0,7-1,0). Los índices de seguridad y estabilidad fueron de 1,15 y 3,93 respectivamente. El 93% de los ojos intervenidos alcanzó una agudeza visual sin corrección en visión cercana de J1 y el 100% de los pacientes alcanzó una visión de J3. La necesidad de gafas tras la cirugía se limitó a una paciente (2 ojos) y 3 ojos fueron intervenidos con técnica LASIK en un segundo tiempo, para la corrección de astigmatismos residuales.

Conclusiones: La lente multifocal Acrysof^® Restor^® implantada tras la cirugía de cristalino por facoemulsificación permite alcanzar unos buenos resultados refractivos, tanto de lejos como de cerca, con una alta predictibilidad. De este modo, la mayor parte de los pacientes intervenidos pueden prescindir del uso de gafas.

Palabras clave: Lente multifocal, Acrysof Restor, cristalino transparente, facoemulsificación, lente monofocal.

Purpose: To evaluate visual acuity (distance and near, corrected and uncorrected) and refractive outcomes of patients who have undergone clear lens extraction (phacoemulsification) and multifocal Acrysof^® Restor^® intraocular lens implantation.

Methods: Retrospective chart review of 54 eyes of 27 patients (22 women and 5 men) who underwent phacoemulsification and multifocal Acrysof^® Restor^® intraocular lens implantation. This study analyses distance and near, pre and postoperative visual acuity, final refraction and the need of extra procedures for the correction of the remaining refractive erros.

Results: The mean postoperative uncorrected visual acuity was 0.79 (0.1 logMAR) (range 0.4-1.0) whereas the mean postoperative spectable corrected visual acuity was 0.95 (0.02 logMAR) (range 0.7-1.0). Security and stability indexes were 1.15 and 3.93 respectively. 93% of the patients achieved a near uncorrected visual acuity of J1, and all of them (100%) achieved J3 or better. Only one patient needed glasses postoperatively and 3 eyes required laser procedures (LASIK) for the correction of postoperative astigmatisms.

Conclusions: The Acrysof^® Restor^® intraocular lens implantation provided good near and distance visual outcomes. Therefore, most of our patients could avoid the use of glasses.

Key words: Multifocal lens, Acrysof Restor, clear lens, phacoemulsification, monofocal lens.

La función visual de los pacientes intervenidos de cristalino depende del tipo de lente intraocular (LIO) implantada. Las LIOs convencionales tienen una distancia focal única predeterminada, son monofocales, y no permiten una buena agudeza visual próxima y lejana sin corrección. De este modo, si se implantara en estos casos una LIO monofocal con potencia determinada para la visión lejana, el paciente precisará de poder refractivo adicional, generalmente en forma de gafas para la visión próxima. El mencionado hecho, necesidad de gafas para cerca, ha limitado, entre otros factores, la extensión de la cirugía de cristalino transparente a la corrección de defectos refractivos.

La implantación de LIOs con más de un punto focal (multifocales), proporcionan el beneficio de una mejor agudeza visual no corregida en visión próxima y menor dependencia de gafas para cerca en comparación con los pacientes a los que se les implantó una LIO monofocal (1,2).

Este estudio pretende evaluar los resultados refractivos y las agudezas visuales tanto en visión próxima como lejana de una serie de pacientes intervenidos de cristalino con finalidad refractiva y a los que se les implantó una LIO multifocal Acrysof^® Restor^®.

Se realiza un estudio observacional retrospectivo sobre un total de 54 ojos correspondientes a 27 pacientes intervenidos de cristalino (facoemulsificación con implantación de lente intraocular) con finalidad refractiva y a los que se implantó una lente intraocular (LIO) multifocal Acrysof^® Restor^® SA60 D3. La distribución por sexos de los pacientes fue la siguiente: 22 mujeres y 5 hombres, con una edad media de 60,5 años (rango 43-79). El estudio incluye a todos los pacientes consecutivamente intervenidos, y a los que se les implantó una LIO multifocal Acrysof^® Restor^® durante el período comprendido entre abril de 2004 y diciembre de 2004. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que a fecha de 30 de diciembre de 2004 habían sido intervenidos de un solo ojo y que estaban pendientes de intervención del adelfo.

Las cirugías fueron realizadas por dos cirujanos diferentes. La técnica quirúrgica empleada por ambos consistió en facoemulsificación ultrasónica e implantación de LIO en saco capsular bajo anestesia tópica. Se evalúa también la necesidad de algún otro procedimiento intra o postoperatorio para la corrección del astigmatismo o de algún otro defecto refractivo residual.

La LIO implantada en todos los casos fue una LIO multifocal Acrysof^® SA60 D3 monobloque. La lente tiene un diámetro total de 13 mm y una óptica con diámetro de 6 mm con diseño multifocal y adición de +4,00 para visión cercana. La potencia de las LIOs implantadas osciló entre +16,0 y +25 dioptrías, único rango disponible en 2004.

El estudio preoperatorio realizado a todos los pacientes incluyó la toma de agudeza visual para visión próxima y lejana, a 40 cm y 6 m respectivamente, midiendo la agudeza visual sin corrección (UCVA) y la mejor agudeza visual corregida (BSCVA) mediante escala decimal y posterior conversión a escala geométrica LogMAR. La corrección para la visión lejana se realizó mediante la toma subjetiva de la AV con optotipos de Snellen. El estudio preoperatorio también incluyó el cálculo del equivalente esférico preoperatorio así como un examen biomicroscópico del polo anterior y biometría óptica realizada con el IOL Master^®. Otras medidas adicionales fueron: queratometría, medición de la longitud axial, profundidad de cámara anterior y la distancia blanco-blanco (WW). La fórmula empleada para el cálculo de la potencia de la LIO a implantar, para una constante de 118,2 fue la Holladay 2 para los ojos de menos de 22,5 mm y la SRKT para los demás. También se estudió el equivalente esférico calculado tanto para la potencia obtenida como para la LIO que posteriormente se implantó.

Postoperatoriamente se evaluó la AV para la visión próxima así como la UCVA y BSCVA para la visión lejana mediante los mismos procedimientos empleados preoperatoriamente. El seguimiento postoperatorio osciló entre 1 mes y 20 días y 10 meses con un seguimiento medio de 3 meses y 23 días.

La longitud axial media de los ojos intervenidos fue de 23 mm (rango: 21,26 mm-24,85 mm) y la queratometría media fue de 43,9 dioptrías 9rango: 40,8-46,95). La media de las potencias de LIO calculada fue de 21,6 (equivalente esférico medio de –0,02) y la media de las potencias de la LIO implantada fue de 22,1 (equivalente esférico medio de –0,40).

La media y la desviación estándar de la mejor agudeza visual con corrección (BSCVA) postquirúrgica fue de 0,95 (DE: 0,07) en escala decimal y de 0,02 (E 0,03) en escala logMAR. El número de ojos que presentó una pérdida de BSCVA de dos o más líneas tras la cirugía fue de tan solo 1 ojo (2%). El Índice de Seguridad, medido como la razón entre la BSCVA media postoperatoria y la BSCVA media preoperatoria, calculado mediante la conversión a valores decimales de los valores geométricos de las BSCVA medias, fue de 1,15.

La media y desviación estándar de la agudeza visual no corregida postoperatoria (UCVA) medida en escala decimal fue de 0,79 (DE 0,2) y de 0,1 (DE 0,15) en escala logMAR, siendo 18 (33%) los ojos que alcanzaron una UCVA superior o igual a 20/20, y 49 (91%) los ojos cuya UCVA final fue superior o igual a 20/40. El Índice de Eficacia, entendido como la razón entre la UCVA media postoperatoria y la UCVA media preoperatoria y calculado mediante la conversión a valores decimales de los valores geométricos de las UCVAs medias pre y posquirúrgicas, fue de 3,93.

El equivalente esférico (EE) medio preoperatorio fue de 1,13 dioptrías (DE: 2,0) (rango: +3,75 a –5,00), divididos en las siguientes categorías: 44 ojos en el rano de 0 a +4 dioptrías, 6 ojos en el rango de 0 a –3 dioptrías y 4 ojos en el rango de –3 a –6 dioptrías.

El equivalente esférico postoperatorio presentó una media de –0,01 dioptrías (DE: 0,4) (rango: +1,38 a –0,75). El número de ojos cuyo EE postoperatorio se encontró en un rango de ±1,0 dioptrías fue de 53 (98% del total) y un total de 47 ojos (87%) se encontraron con una refracción final entre +0,5 y –0,5 dioptrías. El astigmatismo posquirúrgico medio, medido por refracción subjetiva, fue de –0,39 dioptrías (DE 0,49).

En cuanto a visión de cerca, 50 de los 54 ojos intervenidos (93%) alcanzaron una agudeza visual sin corrección de J1 en el sistema Jaeger. El 100% de los ojos alcanzó una agudeza visual mayor o igual a J3. Sólo 1 paciente (2 ojos) precisó de gafas con –1,0 dioptrías para poder acercar el punto focal y encontrarse así subjetivamente más cómodo.

Respecto de la necesidad de procedimientos adicionales, cabe destacar que todas las cirugías se practicaron con incisiones en el eje más curvo, 47 ojos en el meridiano horizontal y 7 ojos en el vertical. Dos ojos precisaron de incisiones corneales enfrentadas y un tercero de queratotomías arcuatas para la corrección quirúrgica del astigmatismo. Tres ojos requirieron una segunda intervención mediante LAIK y un cuarto ojo precisó de capsulotomía con láser neodimiun YAG por presentar una opacidad de cápsula posterior. No hubo ningún caso de descentramiento de la LIO.

La necesidad de corrección con gafas para la visión lejana postquirúrgica, y a la espera de practicar un recambio de LIO en un ojo con equivalente esférico de +1,38 y LASIK para corregir un astigmatismo residual en el ojo contralateral, se limitó a un paciente (2 ojos). Ningún paciente requirió gafas con adición cercana.

Respecto de las complicaciones intraoperatorias, éstas no se presentaron en ningún caso; respecto a las postoperatorias, sólo destacamos un caso de opacidad capsular posterior precoz que se resolvió favorablemente mediante capsulotomía con láser Nd-Yag.

El objetivo principal de la implantación de LIOs en la cirugía de catarata, ha sido eliminar los inconvenientes del uso de gafas o lentes correctoras en los pacientes afáquicos. Dados los buenos resultados obtenidos con los materiales y diseños actuales, dicha práctica es aceptada universalmente. Y también en base a tales resultados se postula la posibilidad de implantar lentes tras extracción de cristalino en ausencia de catarata y persiguiendo una pura finalidad refractiva. A pesar de ello, hasta hace pocos años, para dicha práctica sólo existía la posibilidad de implantar LIOs monofocales, con una distancia focal única predeterminada, que no permiten una adecuada visión cercana y lejana sin corrección y simultánea.

Para solventar las limitaciones propias de las lentes monofocales, se han intentado diferentes estrategias en el pasado en un intento de lograr reestablecer algún grado de pseudoacomodación tras cirugía de cristalino; entre ellas, comentar: 1) intentar dejar un astigmatismo miópico residual en uno de los ojos (3); 2) miopizar un ojo, en general el no dominante, y conseguir visión de lejos y de cerca sin gafas, pero en monovisión (4); y 3) las LIOs multifocales (5).

Recientemente se han desarrollado LIOs multifocales que ofrecen al paciente pseudofáquico la posibilidad de alcanzar agudezas visuales satisfactorias tanto en visión próxima como lejana sin necesidad del uso de gafas (6). Varios estudios demuestran que las LIOs multifocales son más efectivas en el intento de alcanzar una mejor agudeza visual cercana sin corrección y que presentan una menor dependencia de gafas para cerca en comparación con aquellos pacientes a los que se les implantó una LIO monofocal. Debido a la heterogeneidad en el método utilizado para presentar los resultados de las agudezas visuales cercanas, la mayoría de las comparaciones se realizan en función del porcentaje de pacientes que alcanzan agudezas visuales J3 o mayores en escala de Jaeger. Esta heterogeneidad en las agudezas visuales cercanas es especialmente evidente en los diferentes grupos de pacientes con LIOs monofocales que alcanzan agudezas visuales de J3 o mayores, en proporciones que oscilan desde un 9% (7) a un 71% (8) a pesar de equivalentes esféricos positivos. Otros estudios planean alcanzar equivalentes esféricos negativos posquirúrgicos, lo que explicaría los aceptables resultados en agudezas visuales cercanas obtenidos sin corrección (9). La agudeza visual cercana sin corrección es fundamental para la valoración de las LIOs multifocales, pero la heterogeneidad de las formas de medición y de los resultados dificultan la comparación entre los diferentes estudios. A pesar de esto parece que la agudeza visual cercana sin corrección mejora con las LIOs multifocales (1). Sin embargo, con ópticas refractivas, los resultados visuales en visión próxima han demostrado tener una elevada pupilo-dependencia.

Con relación a la agudeza visual no corregida para visión lejana, no parece diferir entre pacientes con LIOs monofocales y pacientes con LIOs multifocales, si se excluyen aquellos casos en los que en el grupo con LIOs monofocales se planteó un astigmatismo miópico preoperatorio (9). Tampoco parece haber diferencias en la mejor agudeza visual alcanzada con corrección entre ambos grupos. Sin embargo, la posibilidad de alcanzar agudezas visuales excelentes con corrección parece menor en los pacientes a los que se les implantó LIOs multifocales difractivas (10). A pesar de que con LIOs multifocales presentaron una reducción en la dependencia de gafas de hasta un 57% (12) o un 80% (10), la mayoría de los estudios muestran necesidades variables de gafas para visión próxima en pacientes intervenidos de cristalino con LIOs multifocales (6,11).

Las medidas subjetivas de satisfacción visual son necesarias en la valoración de las LIOs multifocales, pero del mismo modo que ocurre con la agudeza visual cercana no corregida, las medidas realizadas en diferentes estudios no son comparables. Los estudios más extensos que usaron medidas validadas, encontraron un pequeño incremento en la satisfacción global de los pacientes con LIOs multifocales, y un efecto mayor en relación a la visión cercana (6). Otros estudios no muestran diferencias en relación a la satisfacción obtenida entre diferentes grupos (13).

En nuestra serie de casos, tanto la agudeza visual corregida con o sin corrección, si los comparamos con los valores preoperatorios, fueron mejores post implantación de una LIO multifocal Acrysof^® Restor^® monobloque, con unos índices de seguridad y de eficacia de 1,15 y 3,93 respectivamente. Respecto a la agudeza visual cercana sin corrección obtenida posquirúrgicamente, el 100% de los pacientes alcanzaron visiones iguales o mejores a J3 y ninguno precisó de corrección adicional para la visión cercana.

Con estos resultados y conociendo las limitaciones que supone un estudio retrospectivo observacional sin grupo control, y a la espera de obtener los resultados de una encuesta de satisfacción remitida a los pacientes intervenidos, podemos concluir que las LIOs multifocales Acrysof^® Restor^® proporcionan una buena agudeza visual no corregida, tanto en visión próxima como lejana, y un bajo porcentaje de necesidad de gafas tras la cirugía.

Si la mejoría de la agudeza visual próxima sin corrección y la menor necesidad del uso de gafas o no lo suficientemente importantes como para contrarrestar la reducción de la sensibilidad al contraste y la posible presencia de fenómenos ópticos indeseables tipo glare o halos, es una cuestión que debe ser tomada individualmente en función de la motivación del paciente.

Índice general / Índice de revistas / Sumario n.º 2/2006