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Número 2 - Junio 2006 ARTÍCULO ORIGINAL

EFICACIA Y SEGURIDAD DEL HIALURONATO SÓDICO CON CONDROITÍN SULFATO EN FACOEMULSIFICACIÓN CON ALTO RIESGO DE DESCOMPENSACIÓN ENDOTELIAL

Barrio M, Iglesias I, Vico-Ruiz E, Iradier MT

  

Objetivo: El objetivo de este estudio es evaluar el porcentaje de pérdida de células endoteliales en ojos con alto riesgo de descompensación endotelial, que fueron intervenidos de cataratas y donde se empleó como material viscoelástico el hialuronato sódico con condroitín sulfato.

Material y métodos: Se han seleccionado 23 ojos con diversas patologías corneales endoteliales que fueron intervenidos de cataratas mediante facoemulsificación con implante de lente intraocular (LIO). Se emplearon durante la cirugía dos materiales viscoelásticos, Viscoat® y Healon®. Los parámetros evaluados fueron la agudeza visual, grado de edema corneal en la biomicroscopía, presion intraocular (PIO) y recuento endotelial con biomicroscopía especular de no contacto preoperatorio, a las 48 horas y al mes de la intervención.

Resultados: Biomicroscópicamente ninguno de nuestros pacientes desarrolló un edema corneal crónico postquirúrgico. Los recuentos endoteliales realizados 1 mes después de la intervención demostraron que la pérdida de células endoteliales fue poco significativa.

Conclusiones: La utilización de Viscoat® como viscoelástico durante la cirugía de cataratas en pacientes con patologías endoteliales resulta de gran utilidad dada su capacidad protectora ayudando a prevenir la aparición de descompensaciones corneales postquirúrgicas.

Palabras clave: Viscoelástico, biomicroscopía especular, hialuronato sódico con condroitín sulfato, cornea guttata, Viscoat.

  

EFFICACY AND SAFETY OF CHONDROITIN SULFATE-SODIUM HYALURONATE DURING PHACOEMULSIFICATION IN PATIENTS WITH ENDOTHELIAL COMPROMISE

Purpose: To evaluate the postoperative mean endothelial cell loss, in eyes with endothelial compromise, after cataract surgery with chondroitin sulfate-sodium hyaluronate.

Methods: The study includes 23 eyes with endothelial compromise undergoing cataract surgery, by phacoemulsification and IOL implantation. All patients were operated using the same viscoelastics, Viscoat® and Healon®. Visual acuity, corneal oedema, IOP, and noncontact specular microscopic study, were carried out in all patients before surgery, 48 hours and 1 month after surgery.

Results: There was no chronic corneal oedema developed in any of the patients operated. There was no statistically significant endothelial cell loss in the noncontact corneal specular microscopy performed 1 month after surgery.

Conclusion: Viscoat® offers a clear endothelial cell protection during phacoemulsification in patients with endothelial compromise. In this way, it is very useful to prevent chronic corneal oedema after surgery.

Key words: Viscoelastic, specular microscopy, chondroitin sulfate -sodium hyaluronate, cornea guttata, Viscoat.


INTRODUCCIÓN

El mantenimiento de la integridad del endotelio corneal durante la práctica de cirugía intraocular tiene una gran importancia debido a su escasa o nula capacidad de regeneración (1). Durante la facoemulsificación, el aumento de la temperatura en la cámara anterior y la liberación de radicales libres de oxígeno (secundarios a la acción de los ultrasonidos), así como el efecto mecánico de las turbulencias de las soluciones de irrigación y los fragmentos de cristalino, inducen una pérdida de células endoteliales (2,3). Este efecto nocivo sobre el endotelio es mayor en el caso de cataratas hipermaduras, por la necesidad de utilizar mayor energía de ultrasonidos.

La aparición en los años 70 del hialuronato sódico supuso un gran paso en la disminución de los efectos nocivos de los ultrasonidos sobre el endotelio corneal durante la cirugía de catarata. En la actualidad existen dos tipos de materiales viscoelásticos según la clasificación de Arshinoff (4). Los cohesivos de alta viscosidad, con cadenas largas y enlaces fuertes, capaces de mantener buenos espacios y que son fáciles de retirar. Los dispersivos tienen menor viscosidad y son de peso molecular menor, con cadenas cortas que presentan mayor adherencia y capacidad de protección del endotelio (5,6) resultando más difíciles de eliminar. Entre estos últimos se encuentra el hialuronato sódico más condroitín sulfato, que por sus cargas negativas se adhiere fuertemente al endotelio (cargado positivamente) actuando como una barrera de protección durante la acción de los ultrasonidos (2). Es capaz de proteger al endotelio corneal durante el tiempo de aplicación de ultrasonidos, mantener y crear espacios intraoculares durante la cirugía, así como proteger el endotelio en el momento de la introducción de la LIO.

En muchas ocasiones, los pacientes que presentan cataratas hipermaduras asocian también una menor densidad de células endoteliales, ya sea por presentar patología endotelial (cornea guttata o distrofia de Fuchs) o por cirugías intraoculares previas (glaucoma, vitrectomía, lentes fáquicas, etc.). En estos casos el riesgo de descompensación endotelial después de facoemulsificación es alto, lo que en algunas ocasiones puede llevar al cirujano a realizar una cirugía extracapsular (EECC) para intentar disminuir el daño endotelial. La realización de EECC está relacionada con una serie de problemas como la inducción de astigmatismo corneal y un mayor riesgo de hemorragia expulsiva que han restringido su uso al máximo en la actualidad.

El viscoelástico de hialuronato sódico con condroitín sulfato ha sido utilizado con buenos resultados para proteger el endotelio durante la facoemulsificación en pacientes sin patología endotelial (7,8) pero no así en casos de endotelios patológicos. En los casos con densidades celulares endoteliales muy bajas y cataratas hipermaduras, la utilización de Viscoat® podría evitar la descompensación endotelial.

El objetivo de este trabajo es estudiar la utilidad y efecto protector del Viscoat® durante la cirugía de cataratas en pacientes con patologías endoteliales que predisponen a descompensaciones corneales postoperatorias.

  

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado un estudio prospectivo con 23 ojos de 12 pacientes. El grupo estudiado pertenecía a los casos que iban a ser operados de catarata mediante facoemulsificación en el servicio de Oftalmología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid desde septiembre de 2004 a mayo de 2005.

Se incluyeron pacientes con patologías corneales endoteliales como distrofia endotelial de Fuchs, córneas guttatas, etc. siendo el criterio de inclusión presentar una densidad celular preoperatoria inferior a 1.000 células endoteliales/mm2.

Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado aprobado por el comité de ética de nuestro Hospital.

Se realizó un estudio preoperatorio en el que se evaluó la agudeza visual (AV) (escala de Snellen), la biomicroscopía (BMC), el examen retiniano, la presión intraocular (PIO) (tonómetro de Perkins), así como la queratometría (auto ref/keratometer ARK-700 Nidek Indo), la biometría (quantel medical Axis-II) y el estudio endotelial. Este último, se realizó mediante biomicroscopía especular con microscopio especular SP-2000 (Topcon, Tokio, Japón), obteniendo fotografías de los pacientes antes de la cirugía y al mes de la intervención. Las fotos fueron transferidas mediante una capturadora de imágenes a un ordenador con un sistema de análisis de imagen (Imagenet v 1.52 para Windows 95) y se calculó la densidad celular, el coeficiente de variación y la hexagonalidad.

El grado de dureza de la catarata se clasificó mediante el Lens Opacities Classification System III 9 en grado 1, 2, 3 y >- 4.

Todas las cirugía se llevaron a cabo por el mismo cirujano (MT I).Se dilató la pupila 1 hora antes de la cirugía mediante instilación de Colircusi Tropicamida® (Alcon Cusi, España) y Colircusi Fenilefrina® (Alcon Cusi, España). La anestesia tópica corneal se realizó por instilación de Colircusi Anestésico doble® (Alcon Cusi, España). Se practicó una incisión corneal superior de 2,8 mm sin sutura, en todos los casos. El sistema de facoemulsificación utilizado fue de bomba peristáltica, Legacy TM (Alcon Cusi, España). Se empleó la técnica de «stop and chop» en todos los pacientes.


Fig. 1. Biomicroscopia especular preoperatoria, de una paciente intervenida de cataratas con córnea guttata grado 4.

Como protector del endotelio corneal durante la facoemulsificación se utilizó Viscoat® (Alcon Cusi, España) y para llenar el saco capsular en el momento del implante de la lente intraocular se empleó Healon® (Pharmacia, Suiza). Se implantó a todos los pacientes una LIO acrílica monobloque hidrofílica.


Fig. 2. Biomicroscopia especular de la misma paciente a los 3 meses de la cirugía de cataratas.

El tratamiento postoperatorio se hizo con la pauta habitual de tobramicina con dexametasona (Tobradex®, Alcon Cusi, España) en pauta descendente y pomada con dexametasona (Oftalmolosa Cusi Dexametasona®, Alcon Cusi, España) por la noche durante la primera semana.


Fig. 3. Tipos de materiales viscoelásticos; obsérvese cómo los viscoelásticos de tipo cohesivos tienen mayor viscosidad y menor adherencia a los tejidos, mientras que los dispersivos tienen una viscosidad menor, y por lo tanto mayor adherencia a las estructuras oculares.

Los controles postoperatorios se llevaron a cabo a las 48 horas, a la semana y al mes de la cirugía. En la revisión de las 48 horas y de la semana se evaluó la AV, PIO, BMC, y refracción. En la revisión del mes se realizó también un examen retiniano y un estudio endotelial completo. Se evaluó el grado de edema corneal clasificandolo en 4 grados, ausente (0), leve (1), moderado (2), grave (3).

Las variables cuantitativas (estudio endotelial: densidad celular, coeficiente de variación, y hexagonalidad, grado de dureza de la catarata, energía de facoemulsificación, y edema corneal) se expresaron en medias y desviación estandar (media ± SD). En la comparación de las medias de los resultados pre y postoperatorios se utilizó el test t de Student. En todos los contrastes de hipótesis se rechazó la hipótesis nula con un error de tipo I o error a menor a 0,05.

El paquete estadístico utilizado para el análisis fue SPSS para Windows versión 8.0.

  

RESULTADOS

Hemos realizado un estudio prospectivo no comparativo, en el que se han seleccionado un total de 23 casos en 12 pacientes. 19 de ellos presentaban cataratas bilaterales de dureza entre 3-4, y 4 casos presentaban catarata monocular de grado 2. El grado de dureza media fue de 3±1. La edad media de los pacientes fue de 61 ± 5 años, donde el 10% eran varones y el 90% mujeres. El tiempo de ultrasonido medio fue de 0,52 ± 0,36 segundos y la energía de facoemulsificación media fue de 21%± 8 Julios. No hubo complicaciones intraoperatorias en ninguno de los casos intervenidos.

La AV espontánea media a las 48 horas de la cirugía fue de 0,6 ± 0,2 y al mes de seguimiento fue de 0,5 ± 0,2. La AV con corrección al final del seguimiento fue de 0,7 ± 0,2.

En 3 de los 23 casos se presentó un leve edema corneal (grado 2) a las 48 horas de la intervención, que se resolvió completamente y de forma espontánea a la semana, con tratamiento tópico de colirio de cloruro sódico (colircusí antiedema®, Alcon Cusí, España). En 1 solo caso de esos 3, el edema corneal persistió un mes tras la intervención, a pesar del tratamiento con colirio de cloruro sódico, pero se resolvió entre la 5.ª y 6.ª semana después de la cirugía. Todos los casos en los que se presentó este edema de grado 2 fueron pacientes con cornea gutttata grado 4-5, sin estructuras celulares visibles en el estudio endotelial y con cataratas hipermaduras de grado 4. En ningún caso hubo descompensación endotelial.

Durante el seguimiento los pacientes no presentaron complicaciones y ningún caso tuvo que dejar el estudio.

La visualización de las estructuras intraoculares utilizando Viscoat® era algo menor que cuando utilizábamos el Healon®.En el momento de la irrigación- aspiración del Viscoat® se observó que estaba firmemente adherido al endotelio, de manera que al aspirar se veía una fina capa transparente que se despegaba del endotelio. La aspiración se realizaba con facilidad ya que se visualizaba perfectamente el material viscoelástico durante esta maniobra, siendo el tiempo de eliminación algo mayor que con el viscoelástico cohesivo.

No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los valores de densidad celular, hexagonalidad, y coeficiente de variación en el pre y postoperatorio en ninguno de los casos. La media de densidad celular en el preoperatorio de los ojos con estructuras celulares visibles fue de 525 ± 189 cél/mm2 y en el postoperatorio de 480± 95 cél/mm2. La media del coeficiente de variación en el preoperatorio de los casos con estructuras celulares visibles fue de 52 ± 17 y el postoperatorio de 59 ± 19. La media de hexagonalidad (%) en el preoperatorio de los casos con estructuras celulares visibles fue de 18 ± 7 y el postoperatorio de 17 ± 9 (tabla 2).

  

DISCUSIÓN

El endotelio corneal es una monocapa de células que tiene una nula o escasa capacidad de regeneración. La pérdida de células endoteliales a lo largo de la vida oscila entre un 0,5% y un 1% anual (10). El mantenimiento de la transparencia corneal depende, en una gran parte, de la integridad de esta capa de células que gracias a su función de barrera y de bombeo evita la edematización del estroma corneal (3). Dada la importancia de esta estructura corneal, tanto la evaluación previa a la cirugía de cataratas, mediante un estudio endotelial, como su preservación durante la facoemulsificación son de vital importancia.

La introducción de los materiales viscoelástico supuso un gran avance en la cirugía de la catarata. Según su composición química podemos diferenciar 3 grandes grupos:

El Viscoat® es un material viscoelástico dispersivo, compuesto por hialuranato sódico al 3% más condroitín sulfato al 4%, que presenta una osmolaridad alta, 340 mOsm/Kg, y un pH de 7.0-7.5. El Hialuronato sódico es un polímero formado por ácido hialurónico y N- acetilglucosamina. El condroitín sulfato está compuesto por ácido glucurónico y N- acetilgalactosamina, que es la parte molecular que proporciona a éste viscoelástico su carga negativa. De esta manera, se adhiere firmemente al endotelio corneal que está cargado positivamente y así proporciona una mejor protección corneal. La visualización a través del Viscoat® es más dificultosa que a través de otros viscoelásticos y su eliminación completa del ojo requiere una mayor manipulación (11,12), lo cual se ha asociado a un mayor trauma quirúrgico y por consiguiente mayor daño endotelial.

Existen publicados varios estudios comparativos entre distintos materiales viscoelásticos y muchos de ellos incluyen el Viscoat®, pero ninguno de los estudios publicados fueron llevados a cabo sobre pacientes con grave daño endotelial (3,5).

En nuestro estudio el endotelio corneal se evalúa por biomicroscopía especular, antes y después de la cirugía; pero otros estudios emplean la paquimetría, la interferometría, etc. como método de medida. Numerosos autores no encuentran una buena correlación entre el daño endotelial y los resultados paquimétricos en tiempos precoces después de la cirugía (4).

En un trabajo publicado por Noemí Maár y cols. (5) se compara la protección del Healon® y Viscoat® sobre el endotelio corneal, midiendo morfología de las células endoteliales y metabolismo corneal en corneas sanas y se concluyó, que no existían diferencia significativa entre ambos.

Kiss B. y cols. (2) compararon los resultados de diferentes protectores endoteliales en pacientes intervenidos de cataratas; en unos ojos se utilizó durante la facoemulsificación Viscoat® y una solución salina balanceada, enriquecida de glucosa, glutation y bicarbonato (BSS plus®), y en otros Ocucoat® y solución Ringer lactato. No se encontraron diferencias en cuanto al edema corneal agudo del postoperatorio, la pérdida endotelial, ni la morfología del endotelio corneal, después de tres meses de la cirugía. Cuando se empleaba la combinación de Viscoat® y BSS plus, los ojos recuperaban más rápido la transparencia corneal frente a la otra combinación a los tres meses de la cirugía.

Behndig A. y cols. (13) comparó el Viscoat® con otros viscoelásticos en individuos con córneas sanas, tras clasificarlos en 3 grupos de pacientes: en el primer grupo se utilizó Healon GV®, en el segundo Viscoat® y en el tercero, Viscoat® como protector corneal con Provisc® para ampliar el saco capsular al introducir la LIO. Todos fueron operados mediante facoemulsificación utilizando los mismos criterios, midiéndose el grosor corneal central mediante paquimetría ultrasónica, antes de la cirugía y a las 5 h, 24 h, a la semana y al mes del postoperatorio. Observaron un edema significativamente mayor en el grupo 1 frente a los otros 2 grupos, en las mediciones de las 5 horas, 24 horas y la de la primera semana.

Holzer y cols. (14) compararon cinco tipos de viscoelásticos (Viscoat®, Ocucoat®, Celoftal®, Healon GV® y Healon 5®), en cuanto al porcentaje de pérdida endotelial y al aumento de la presión intraocular tras la facoemulsificación. En ese estudio randomizado y prospectivo, encontraron diferencias estadísticamente significativas a favor del grupo del Healon 5, con una menor pérdida de células endoteliales respecto a los otros grupos a los tres meses de la cirugía.

Otros estudios, hacen referencia al Viscoat® como viscoelástico, en su utilización para la técnica del «colchón» (soft-shell technique). Así Miyata y cols. (7) en un estudio lo emplearon como viscoelástico dispersivo y el Healon GV® como cohesivo concluyendo que esta técnica es muy segura para la protección de las células endoteliales corneales durante la cirugía de cataratas. Hyojin Kim y cols. (15) publicaron en 2004 un estudio similar al anterior pero utilizando Viscoat® con Hyal-2000® demostrando que esta combinación resultaba beneficiosa en las cataratas de mayor dureza nuclear no existiendo diferencias entre la utilización de un solo material viscoelástico frente a la combinación de ambos en las cataratas de dureza nuclear 3 o inferior.

Davis y cols. (3) estudiaron la capacidad de protección endotelial de diferentes materiales viscoelásticos (Amvisc Plus®, OcuCoat® y Viscoat®) sobre córneas no patológicas, y no encontraron diferencias en la agudeza visual ni en el espesor corneal central medido por paquimetría, a las 24 horas de realizarse la intervención. Tampoco se encontraron diferencias entre los tres viscoelásticos, en cuanto al porcentaje de pérdida de células endoteliales tras la facoemulsificación en córneas sanas (16,17).

La mayor parte de los estudios excluyen aquellos pacientes con patologías endoteliales corneales previas a la cirugía (2,3,14), de manera que con este trabajo, además de corroborar la gran protección corneal que proporciona el Viscoat, ponemos de manifiesto su utilidad como protector endotelial en pacientes con una patología endotelial previa.

El Viscoat® puede ser una buena opción a elegir como viscoelástico en pacientes que precisen de una protección endotelial extrema. Se adhesiona firmemente a la monocapa de células endoteliales y evita así que éstas se dañen o destruyan durante la cirugía intraocular.

No disponemos en el mercado, del material viscoelástico ideal, ya que cada material tiene sus ventajas y sus inconvenientes; pero conociendo el comportamiento de cada uno de ellos, los podremos incluso combinar, en aquellas cirugías que requieran una protección endotelial máxima y obtener así, unos excelentes resultados visuales.

  

BIBLIOGRAFÍA

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